張義林，司馬，舒鵬欽，郭棟梁，匡金雄，陳金煥，王寧夫

·診治分析·

阿托伐他汀對(duì)急性冠脈綜合征合并慢性腎功能不全患者的影響

張義林1，司馬1，舒鵬欽2，郭棟梁1，匡金雄1，陳金煥1，王寧夫2

目的探究標(biāo)準(zhǔn)劑量阿托伐他汀在急性冠脈綜合征(ACS)合并慢性腎功能不全患者治療中對(duì)腎功能的影響。方法本院就診的ACS合并腎功能不全(CKD Ⅱ～Ⅳ期)的患者共200例，按單雙號(hào)隨機(jī)入組法分為阿托伐他汀組100例(觀察組)與其他他汀組100例(對(duì)照組)。觀察組給予阿托伐他汀20mg/晚，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀(辛伐他汀40mg或瑞舒伐他汀10mg)。于入院及出院后1個(gè)月檢測(cè)兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)并進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組與對(duì)照組在治療1個(gè)月后，其總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL_C)等均較前顯著下降(P<0.01或P<0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組患者腎小球?yàn)V過(guò)率有所上升(P<0.05)，對(duì)照組患者腎小球?yàn)V過(guò)率變化不明顯(P>0.05)。結(jié)論針對(duì)ACS合并慢性腎功能不全的患者，短期標(biāo)準(zhǔn)劑量阿托伐他汀對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)劑量其他他汀類藥物，對(duì)腎臟保護(hù)功能更大。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；降血脂藥；腎小球?yàn)V過(guò)率

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，而慢性腎功能不全易加重心血管疾病，因此腎功能不全合并ACS的老年患者也應(yīng)該高度重視[1]。最近研究表明，他汀類藥物對(duì)腎功能具有保護(hù)作用[2,3]。然而，他汀類藥物是否對(duì)慢性腎臟病(CKD)合并ACS的患者腎功能有保護(hù)目前尚不清楚，本研究選擇ACS合并CKD的患者，觀察短期治療前后低密度脂蛋白(LDL_C)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、肝腎功能等的變化，探索他汀類藥物對(duì)腎功能的影響并分析其可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年7月至2016年9月在我院接受診療的ACS合并CKD的患者，共200例，隨機(jī)分為阿托伐他汀組(觀察組)和其他他汀組(包含瑞舒伐他汀10mg或辛伐他汀40mg)(對(duì)照組)，各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡18～75歲；②查eGFR在30～89ml/(min·1.73m2)；③通過(guò)冠脈造影或冠脈CT明確診斷冠心??；④無(wú)相關(guān)藥物的禁忌證；⑤無(wú)嚴(yán)重肝臟基礎(chǔ)疾病，近3個(gè)月內(nèi)未服用可導(dǎo)致肝、腎功能損害的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神、軀體疾病患者；②妊娠或哺乳期患者；③不能配合完成相關(guān)檢測(cè)；④已知對(duì)降脂藥物過(guò)敏或曾經(jīng)有過(guò)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。

1.2 分組方法：將患者按單雙號(hào)隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組。觀察組予以阿托伐他汀(立普妥，輝瑞公司)20mg每晚口服，對(duì)照組予以其他他汀(瑞舒伐他汀，阿斯利康公司；辛伐他汀，默沙東公司)，分別予以10mg和40mg每晚口服，根據(jù)病情接受冠心病規(guī)范化藥物治療以及相應(yīng)疾病的對(duì)癥治療。兩組患者分別于入院時(shí)及1月后進(jìn)行生化檢查，記錄結(jié)果。eGFR通過(guò)MDRD公式計(jì)算在30～89ml/(min·1.73m2)之間，MDRD公式[4]為eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×1.233(女性=男性公式×0.742)。

1.3 觀察項(xiàng)目：基線資料包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等。檢測(cè)指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血肌酐(Cr)、eGFR、尿微量白蛋白、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL_C)、LDL_C。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)情況：觀察組與對(duì)照組各基礎(chǔ)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線比較

2.2 兩組患者治療前后血清水平比較：治療前兩組TC、TG、LDL_C、HDL_C水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組患者TC、TG、LDL_C水平顯著下降(P<0.01或P<0.05)，HDL_C水平均有所上升(P<0.01)；治療后兩組間TC、TG、LDL_C、HDL_C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血脂水平指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較*P<0.05，**P<0.01

2.3 兩組患者治療前后肝腎功能比較：治療前兩組ALT、AST、Cr、eGFR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組患者ALT、AST水平顯著上升(P<0.01或P<0.05)，觀察組Cr水平明顯降低，eGFR水平明顯升高(P<0.01或P<0.05)；對(duì)照組Cr、eGFR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組間ALT、AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療后觀察組Cr水平低于對(duì)照組(P<0.01)，治療后觀察組eGFR水平高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組肝腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：與同組治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與觀察組治療后比較#P<0.05，##P<0.01

3 討論

近年來(lái)，CKD在冠心病中的發(fā)生、發(fā)展備受關(guān)注，腎功能不全是充血性心力衰竭的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，是老年冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。心腎保護(hù)研究(SHARP研究)表明，對(duì)于慢性腎病患者，聯(lián)合應(yīng)用辛伐他汀與依折麥布可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生率[6]。2006年中國(guó)衛(wèi)生部心血管疾病防治研究中心提出：CKD是心血管疾病的高危因素，而心血管疾病是CKD預(yù)后的重要因素和主要死因[7]。因此對(duì)冠心病患者腎功能的早期評(píng)估和治療，對(duì)于降低冠心病的死亡率和病死率具有重要的臨床意義。eGFR水平是臨床上評(píng)價(jià)冠心病患者腎損害進(jìn)展的簡(jiǎn)單而可靠的指標(biāo)。有報(bào)道阿托伐他汀調(diào)脂治療可以改善冠心病患者腎功能，增加腎小球?yàn)V過(guò)率[8]。在糖尿病腎病的動(dòng)物模型上，他汀類藥物可減輕高腎小球?yàn)V過(guò)導(dǎo)致的腎臟纖維化、系膜細(xì)胞擴(kuò)張和系膜外基質(zhì)積聚[9]。最新研究表明他汀類藥物還可以顯著降低蛋白尿和尿蛋白排泄率[10]。

在冠心病合并腎功能不全的2～3期患者中，阿托伐他汀與其他他汀藥物均能顯著降低患者血脂水平并控制其在目標(biāo)水平值，而且還對(duì)心血管具有保護(hù)作用。但兩組藥物對(duì)慢性腎臟疾病患者腎功能的影響存在差異。阿托伐他汀主要為肝腎雙途徑代謝，且肝臟為主要的代謝途徑[11]。而瑞舒伐他汀比阿托伐他汀多一個(gè)2位的甲磺?；鶊F(tuán)，藥物排泄時(shí)的含氮堿基量增加，使得氮排泄增加，從而影響腎功能，尤其是存在中度慢性腎功能不全的患者，兩組藥物對(duì)腎功能影響表現(xiàn)明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，短期標(biāo)準(zhǔn)劑量阿托伐他汀對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)劑量其他他汀，對(duì)腎臟保護(hù)功能更大，獲益更加明顯。Wieczorek_Surdacka等[12]通過(guò)阿托伐他汀聯(lián)合ACEI藥物治療冠狀動(dòng)脈疾病的男性患者后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ACEI藥物似乎可能提高阿托伐他汀劑量從而較好地調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)率。該研究提示，在使用阿托伐他汀時(shí)聯(lián)用ACEI藥物可能更好地治療冠心病合并腎功能不全患者。

總之，他汀類藥物可通過(guò)調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂及其不依賴降脂作用的多種機(jī)制，緩解腎臟病變進(jìn)程，保護(hù)患者腎功能，降低患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。但他汀類藥物對(duì)CKD患者腎保護(hù)作用目前尚不清楚，需要更多的臨床研究來(lái)明確他汀類藥物的腎保護(hù)作用機(jī)制。對(duì)于冠心病合并慢性腎功能不全的患者，接受阿托伐他汀治療較其他他汀對(duì)腎臟的保護(hù)作用更好，是冠心病合并腎功能不全的患者更好的選擇。

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杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014B24)

1.311225 浙江杭州市蕭山區(qū)第四人民醫(yī)院；2.310006 浙江杭州市第一人民醫(yī)院

張義林(1971_)，主任醫(yī)師

王寧夫，教授，主任醫(yī)師，E_mail:wangningfu@hotmail.com

R541.4

B

1009_816X(2017)04_0315_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.24

2017_4_19)