劉青山，鐘偉州，高撫剛，鐘志標

·診治分析·

烏拉地爾和硝酸甘油治療老年心力衰竭的臨床觀察

劉青山，鐘偉州，高撫剛，鐘志標

目的評價烏拉地爾和硝酸甘油對老年多病因心力衰竭(MHF)的治療作用。方法選擇老年MHF患者54例，隨機分為烏拉地爾組28例和硝酸甘油組26例，療程48～140h，評價治療前、治療后24h、48h、72h和第7天收縮壓、舒張壓、心率(HR)、N末端B型腦鈉肽原(NT_proBNP)的水平，檢查治療前和治療第7d紅細胞分布寬度(RDW)、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室心搏量(CI)、左室舒張末期容積(EVD)，隨訪半年后臨床結果。結果兩組均順利完成治療，住院時間分別為10d(8～14)和11d(8～13)，不良反應發(fā)生率分別為17.86%和11.54%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同時點收縮壓、舒張壓、HR和NT_proBNP差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同組間收縮壓、舒張壓和NT_proBNP差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，HR組間無明顯差異(P>0.05)；收縮壓、舒張壓和NT_proBNP分組與測量時點交互效應分析差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后烏拉地爾組LVEF、CI和EVD均高于硝酸甘油組(P<0.05)，而RDW、ALT、AST、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組半年內(nèi)不良預后發(fā)生率分別為22.22%和57.69%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論烏拉地爾能快速、平穩(wěn)的降壓，改善MHF臨床預后，治療效果優(yōu)于硝酸甘油。

多病因心力衰竭；烏拉地爾、硝酸甘油

老年多病因心力衰竭(multifactor heart failure,MHF)是指老年人并發(fā)兩種或兩種以上疾病引起心臟功能損傷而致慢性心力衰竭，其中2型糖尿病(DM)和高血壓是最常見的伴隨疾病。血管擴張劑是治療心力衰竭的一線藥物，能夠明顯改善HF患者的血流動力學紊亂，其中硝酸甘油是應用最廣泛的藥物，既往研究認為其可以減少心臟前負荷而改善心臟指數(shù)。但硝酸甘油不能降低心臟后負荷和外周小動脈阻力，同時大劑量的硝酸甘油可能引起體位性低血壓和反射性心動過速，進一步加劇心肌功能損傷；另一方面，長時間使用硝酸甘油會出現(xiàn)藥物耐受，其治療HF的合理性越來越受到質(zhì)疑[1]。烏拉地爾是一種交感神經(jīng)阻滯型抗高血壓藥物，通過拮抗α1_腎上腺素能受體和激動5_HT1A受體而發(fā)揮降壓作用，可以快速產(chǎn)生中樞和外周擴血管作用，同時不會引起心動過速和體位性低血壓，相關研究表明其能有效降低HF患者心率和改善心功能[2]，但對老年MHF的治療效果目前尚不明確，本文比較烏拉地爾和硝酸甘油對老年MHF的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2016年9月在我院就診的老年MHF患者54例，入選標準：(1)年齡≥60歲，性別不限；(2)臨床癥狀體征、實驗室和影像學檢查確診慢性心力衰竭[3]，NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；(3)合并原發(fā)性高血壓和2型糖尿病；(4)了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)收縮壓<100mmHg和/或舒張壓<60mmHg；(2)伴隨心源性休克或心律失常等不能使用血管擴張劑的疾病；(3)肥厚性心肌病、擴張型心肌病或縮窄性心包炎導致的HF；(4)對硝酸甘油或烏拉地爾過敏者；(5)合并呼吸、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)進展性疾病或肝腎功能異常者。按隨機數(shù)字表法分為烏拉地爾組28例和硝酸甘油組26例，兩組年齡、性別、病史、病情等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組人口學及基線資料比較

1.2 給藥方法：兩組給藥劑量參考同類研究和指南[3，4]，烏拉地爾組給予注射用鹽酸烏拉地爾100mg(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20051889，25mg/支)，硝酸甘油組給予硝酸甘油注射液10mg(山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H20058649，1ml：5mg)，以50ml生理鹽水溶解，靜脈注射，給藥期間根據(jù)血壓調(diào)整藥物輸注速度和時間，療程48～140h。烏拉地爾以50～100μg/min輸注6h，之后以300μg/min的速度至結束；硝酸甘油以10μg/min輸注6h，后續(xù)以20μg/min至藥物輸注完畢。

監(jiān)測并記錄治療前、治療后24h、48h、72h和第7天收縮壓、舒張壓、心率(HR)，測量N末端B型腦鈉肽原(NT_proBNP)水平。檢查治療前和治療第7d紅細胞分布寬度、血脂(包括甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白)、肝腎功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖；由兩名高年資影像科醫(yī)師在盲態(tài)下進行超聲心電圖檢查，測量治療前和治療后第7d左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室心搏量(CI)、左心室舒張末期容積(EVD)。患者出院后繼續(xù)隨訪半年，評價MHF臨床結果。

2 結果

2.1 一般情況：兩組均順利完成治療，用藥期間未見心力衰竭急性發(fā)作、心源性休克、過敏或死亡病例，住院時間分別為10d(8～14)和11d(8～13)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組各有部分患者出現(xiàn)不良反應，其中烏拉地爾組2例出現(xiàn)頭暈，3例惡心、嘔吐；硝酸甘油組3例出現(xiàn)心悸、頭痛，不良反應發(fā)生率分別為17.86%(5/28)和11.54%(3/26)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后血壓、心率及NT_proBNP水平比較：收縮壓、舒張壓、HR和NT_proBNP組間比較采用重復測量方差分析，不同時點收縮壓、舒張壓、HR和NT_proBNP差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同組間收縮壓、舒張壓和NT_proBNP差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，HR組間無明顯差異(P>0.05)；收縮壓、舒張壓和NT_proBNP分組與測量時點交互效應分析結果(P<0.05)，HR結果(P>0.05)，表明兩組的心功能指標隨時間變化趨勢不相同，烏拉地爾組收縮壓、舒張壓、NT_proBNP低于硝酸甘油組，而HR組間無明顯差異，見表2。

表2 兩組治療前后血壓、心率、NT_proBNP水平比較

以治療前為協(xié)變量，治療后烏拉地爾組LVEF、CI和ECD均高于硝酸甘油組(P<0.05)，而RDW、ALT、AST、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2h血糖、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后實驗室和超聲心動圖測值比較

注：與硝酸甘油組比較*P<0.05

2.3 不良事件隨訪：出院后繼續(xù)隨訪半年，烏拉地爾組有1例患者拒絕隨訪，兩組分別有27例和26例患者完成；半年內(nèi)兩組均有患者因HF再住院、心血管事件死亡、非致死性心肌梗死、嚴重心律失常和心源性休克，發(fā)生率分別為22.22%和57.69%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪期間不良事件發(fā)生率

注：與硝酸甘油組比較*P<0.05

3 討論

隨著臨床診斷和治療手段的推廣，MHF成為老年人群急診住院的重要原因之一，因此臨床急需明確理想的MHF治療方案。胰島素抵抗是高血壓的危險因素，而DM和高血壓相互協(xié)同導致心室肥大和收縮功能下降，加重心臟功能損害[5]，伴發(fā)的疾病使心力衰竭的病理因素變得非常復雜[6]。另一方面，MHF的治療方面存在諸多矛盾：如降壓藥物對各種衰退的器官的作用與影響，對老年機體的血流動力學及各種物質(zhì)代謝的干擾，各種合并用藥導致藥物的反應及藥動學參數(shù)改變，理想的血管擴張藥物的選擇受到諸多限制[7]。

烏拉地爾同步拮抗α1_腎上腺素能受體和激活中樞5_HT1A受體，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)胺的釋放，降低血管阻力的同時不會出現(xiàn)一般α受體激動劑常見的反射性心動過速，相反，烏拉地爾可使心率和血壓均有一定程度下降，通過降低心肌耗氧量而改善心肌缺血癥狀[8]。本研究采用隨機、平行對照臨床設計評價烏拉地爾和硝酸甘油對合并高血壓、糖尿病的MHF老年患者治療效果，結果表明兩種藥物均能有效降低收縮壓、舒張壓和NT_proBNP，而烏拉地爾降低舒張壓的效果優(yōu)于硝酸甘油，兩組心功能指標均有改善，而超聲心電圖結果顯示烏拉地爾組LVEF和CI大于硝酸甘油組。Yang[9]發(fā)現(xiàn)烏拉地爾可以降低高血壓急診頻率，老年患者服用烏拉地爾降血壓安全性優(yōu)于傳統(tǒng)降壓藥，結果與本研究基本一致。

雖然兩組服藥后心率均有下降，但組間比較無統(tǒng)計學意義，可能由于烏拉地爾通過抑制血管內(nèi)皮細胞中內(nèi)皮素_1的生成而促進一氧化氮分泌，最終改善冠脈血供和心功能[10]。動物實驗結果表明，烏拉地爾能降低鏈脲霉素誘導糖尿病模型動物的血糖和肥胖，可能與烏拉地爾改善胰島α細胞功能有關，同時烏拉地爾能增加肌肉血供和葡萄糖消耗，降低糖尿病患者胰島素抵抗[11]；Yu[12]的研究還發(fā)現(xiàn)，烏拉地爾能降低總膽固醇和甘油三酯，同時提高高密度脂蛋白的水平，本研究中烏拉地爾組血糖、膽固醇和甘油三酯均有一定程度下降，但未能達到滿意控制，而且組間比較也無明顯差異，可能與較短的治療周期有關，烏拉地爾在人體的降血糖和血脂效果有待進一步研究。烏拉地爾在老年MHF患者的耐受性良好，部分病例出現(xiàn)α受體阻滯引起血壓下降而導致的頭暈、惡心、嘔吐等不良反應，但由于本研究未發(fā)現(xiàn)5_HT受體拮抗作用相關的癥狀，因此總體程度均較輕。

本研究結果表明烏拉地爾治療MHF效果優(yōu)于硝酸甘油，是更理想的選擇，但存在一定的不足之處：(1)觀察時間較短，無法評價長期服藥的治療效果；(2)由于技術因素所限，無法做到雙盲給藥，患者主觀因素對結果的影響難以估計；(3)雖然未納入冠心病患者，但無可否認部分患者存在冠脈供血不足，而硝酸甘油有較強的擴張冠狀動脈作用，對該類患者擴血管藥物對冠狀動脈的影響可能大于血壓下降。

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518102 廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

劉青山(1979_)，碩士，主治醫(yī)師

R541.6；R972

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1009_816X(2017)04_0311_04

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.21

2017_5_7)