彭信賢，錢佳棟，倪愛華

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兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對(duì)高血壓腦出血術(shù)后重癥患者的康復(fù)療效比較

彭信賢，錢佳棟，倪愛華

目的比較鼻空腸管與鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)高血壓腦出血術(shù)后重癥患者的康復(fù)療效。方法將高血壓腦出血術(shù)后重癥患者142例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各71例。觀察組采用鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)照組采用鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，比較兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對(duì)兩組患者的康復(fù)療效。結(jié)果治療后觀察組的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組胃潴留、反流誤吸、惡心嘔吐、吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組的GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)比鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)更有效地改善高血壓腦出血術(shù)后重癥患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，有利于促進(jìn)康復(fù)和改善預(yù)后。

鼻空腸管；鼻胃管；腸內(nèi)營養(yǎng)；高血壓腦出血

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的嚴(yán)重疾病，其致死率和致殘率非常高，重癥患者大多需要手術(shù)治療，患者術(shù)后往往處于高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，且伴有意識(shí)障礙，易伴發(fā)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致各類并發(fā)癥，是腦卒中后不良結(jié)局的重要原因。目前臨床上對(duì)此類患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)已成共識(shí)，但選擇何種鼻飼營養(yǎng)方式，目前仍存在一定的爭議[1]。本文對(duì)142例高血壓腦出血術(shù)后重癥患者分別采取了經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，比較其療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2016年12月間在我院神經(jīng)外科及ICU連續(xù)住院且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血術(shù)后重癥患者142例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年第四次全國腦血管病會(huì)議修定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT確診為腦出血。(2)所有患者均在入院24小時(shí)內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，排除胃腸手術(shù)史患者，研究期間因家屬放棄治療或死亡則退出研究。(3)所有患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分均≤8分。對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各71例，其中觀察組男40例，女31例，年齡43～84歲，平均(64.21±7.65)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分(6.15±1.63)分。對(duì)照組男42例，女29例；年齡41～81歲，平均(63.83±7.32)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分(6.33±1.72)分。兩組性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法：采用前瞻性研究方法，所有患者入院后均采取禁食加一般外周靜脈補(bǔ)液支持，在術(shù)后48h內(nèi)按分組采取不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式，觀察組采用鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)照組采用鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)。均使用相同的營養(yǎng)液，第1d為20～30ml/h，用量為500ml/d，若患者無明顯的惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應(yīng)，連續(xù)使用2d。第3d給藥速度逐漸增加至50～70ml/h，用量逐漸增加至為1000～1500ml/d。鼻飼營養(yǎng)采用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入的方式進(jìn)行。前期能量不足以靜脈營養(yǎng)方式補(bǔ)足。術(shù)后均使用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性消化道出血及霧化吸入行氣道管理。術(shù)后21d兩組患者的病情趨于穩(wěn)定，對(duì)兩組患者的營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥及意識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估。

觀察指標(biāo)：檢測(cè)術(shù)后1d和術(shù)后21d的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。觀察治療過程中有無出現(xiàn)胃潴留、反流誤吸、惡心嘔吐、吸入性肺炎等并發(fā)癥。評(píng)估兩組患者術(shù)后21d的GCS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較：營養(yǎng)支持前兩組白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；營養(yǎng)支持后觀察組的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

注：與對(duì)照組術(shù)后21d比較*P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥比較：觀察組患者出現(xiàn)胃潴留、反流誤吸、惡心嘔吐、吸入性肺炎等并發(fā)癥的例數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥例數(shù)的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 兩組GCS評(píng)分的比較：入院時(shí)觀察組的GCS評(píng)分為(6.15±1.63)分，對(duì)照組的GCS評(píng)分為(6.33±1.72)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后21d觀察組的GCS評(píng)分為(10.21±3.08)分，對(duì)照組的GCS評(píng)分為(9.15±2.69)分，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血術(shù)后重癥患者由于昏迷、吞咽障礙、飲水嗆咳而不能經(jīng)口進(jìn)食。另一方面，由于手術(shù)失血，術(shù)后分解代謝加速、禁食、老年患者居多等原因易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，故此類患者術(shù)后應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持。而腸內(nèi)營養(yǎng)具有經(jīng)腸直接吸收利用營養(yǎng)素、維護(hù)腸道粘膜屏障、減少腸源性感染發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，成為目前有腸道功能的重癥患者臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[3]。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻胃管輸入營養(yǎng)液后易發(fā)生胃潴留、反流誤吸進(jìn)而導(dǎo)致吸入性肺炎等情況較普遍。而鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)是將營養(yǎng)管直接放置到小腸，既避免胃潴留又可使?fàn)I養(yǎng)液進(jìn)入小腸，更有利于營養(yǎng)液的吸收和利用，這對(duì)促進(jìn)營養(yǎng)吸收，減少吸入性肺炎等并發(fā)癥和改善預(yù)后都具有重要的意義[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持后觀察組的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組，觀察組出現(xiàn)胃潴留、反流誤吸、惡心嘔吐、吸入性肺炎等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，而意識(shí)狀態(tài)評(píng)分明顯高于對(duì)照組。分析原因如下：高血壓腦出血術(shù)后重癥患者由于胃腸道蠕動(dòng)減慢導(dǎo)致胃腸動(dòng)力不足，幽門張力高，經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)時(shí)營養(yǎng)液難以通過幽門進(jìn)入小腸導(dǎo)致胃潴留，降低了腸內(nèi)營養(yǎng)利用率，增加了嘔吐、反流、誤吸及吸入性肺炎的概率。此外，胃腸道粘膜得不到有效營養(yǎng)補(bǔ)充，使得胃腸屏障功能障礙，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌或內(nèi)毒素易位，成為醫(yī)院獲得性肺部感染的主要原因[5]。通過鼻空腸管營養(yǎng)方式，可將營養(yǎng)液直接輸入到有吸收功能的小腸內(nèi)，既可實(shí)施正常的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，又避免胃潴留，因此反流誤吸、惡心嘔吐及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生也相應(yīng)減少。有國外指南推薦危重患者應(yīng)留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)[6]。而營養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)可以提高患者術(shù)后的免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[7]。經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)更明顯，如廖圣芳等[8]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)的重癥高血壓腦出血并胃癱患者的總體預(yù)后要好于經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)組。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)采用鼻空腸管比鼻胃管更有效地改善高血壓腦出血術(shù)后重癥患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，有利于促進(jìn)康復(fù)和改善預(yù)后。

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314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院

彭信賢(1978_)，主管護(hù)師

R544.1；R743.3

B

1009_816X(2017)04_0326_02

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.28

2017_3_1)