李忠軍

（吉林省大安市舍力中心衛(wèi)生院內(nèi)科，吉林 大安 131304）

急性心肌梗死是心肌急性缺血和壞死，在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血，是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一[1]。臨床病死率達(dá)12%以上，是冠心病中的嚴(yán)重類型。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變[2]。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高，發(fā)現(xiàn)急性右室梗死并非少見。因為急性右室梗死無特異的臨床表現(xiàn)，臨床極易誤診、漏診、治療原則也與急性左室梗死迥然相異。又因急性右室梗死的并發(fā)癥較多，病死率高[3]。為此，本文僅就急性右室梗死的早期診斷略談幾點體會，供同道們商榷。

1 臨床表現(xiàn)監(jiān)測的早期診斷

右室梗死大多與左室梗死合并發(fā)生，而單純右室梗死少見。至于這一發(fā)病特點，對急性右室梗死尤其是下、后壁梗死患者均應(yīng)密切觀察和注意監(jiān)測，如有下列表現(xiàn)之一者，應(yīng)提示有急性右室梗死。

1.1 右心功能不全

其特點是頸靜脈充盈和或進(jìn)行性肝脾腫大，而平臥時無呼吸困難，聽診肺部無羅音，X線無明顯肺淤血征象。說明此種右心功能不全系原發(fā)于因梗死受累的右心室，而非繼發(fā)于左心功能不全。這是臨床提示有急性右室梗死的重要依據(jù)。即使心電圖未發(fā)現(xiàn)急性右室梗死表現(xiàn)，也可做出初步診斷。

1.2 低血壓或休克

心肌梗死患者突然出現(xiàn)低血壓或休克，無肺淤血或肺水腫的征象，無血容量不足及嚴(yán)重的心律失常，這也是診斷急性右室梗死的又一重要依據(jù)。此種表現(xiàn)是急性右室梗死特有的血液動力學(xué)改變所致。

1.3 心律失常

急性右室梗死患者最易出現(xiàn)緩慢性心律失常或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。臨床上連續(xù)發(fā)生不明原因的室速者應(yīng)考慮到急性右室梗死的可能。

1.4 異常心音及雜音

下、后壁梗死患者，心臟聽診如發(fā)現(xiàn)右室S3或S4，吸氣時增強，應(yīng)擬診為右室梗死。這是右室梗死后室壁順應(yīng)性下降所致。如在心前區(qū)聞及三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音，即使是暫時的，也應(yīng)考慮右室梗死的可能。

2 無創(chuàng)檢查監(jiān)測的早期診斷

對急性右室梗死早期診斷最有價值的無創(chuàng)檢查包括心電圖（EGG）、超聲心動圖（UCG）和放射新核素心肌閃爍掃描等。

2.1 ECG

在觀察確定急性右室梗死的多種侵入與非侵入性診斷技術(shù)中，ECG是最簡單而適用的檢測方法。目前，右胸異聯(lián)V3R-V6R已被倡導(dǎo)為檢測急性右室梗死的常規(guī)部位。有的專家認(rèn)為，ST段V4R-V6R只要有一個導(dǎo)聯(lián)抬高≥1mm，對識別急性右室梗死的敏感性和特異性分別高達(dá)90%和91%。但需要強調(diào)指出，記錄右胸導(dǎo)聯(lián)ECG應(yīng)在梗死早期，因為ST段一般在發(fā)病后24～72h內(nèi)恢復(fù)正常。因此對下、后壁梗死的患者，不可忽視右胸導(dǎo)聯(lián)的檢查，以免失去早期診斷機會。

2.2 UCG

此檢查對早期識別急性右室梗死有著相當(dāng)重要的價值。右室梗死時UCG的特征為：右室擴大。即右室舒張末期內(nèi)徑＞23mm，右室與左室舒張末期內(nèi)徑比值＞0.5；右室壁節(jié)段性運動異常；右室功能降低和三尖瓣返流等。判定上述改變應(yīng)在梗死后2h至4d內(nèi)進(jìn)行。

2.3 內(nèi)爍掃描

急性右室梗死時放射性核素心血池掃描可見右室區(qū)域與左室區(qū)域比值增大。有學(xué)者強調(diào)，99mmTc焦磷酸鹽閃爍掃描對識別右室梗死有高度敏感性。

3 生化與血液動力學(xué)監(jiān)測的早期診斷

3.1 血清酶學(xué)檢查

是診斷急性心肌梗死的重要檢測項目。下壁心肌梗死患者如血清酶值增高，而左室受損較輕，應(yīng)疑有右室梗死。CPK-MB測定值與心肌損害范圍相一致，如下壁梗死測定的梗死面積大，而右室運動障礙區(qū)域小，二者不符，高度提示右室梗死。

3.2 血液動力學(xué)檢測

對急性右室梗室的早期診斷意義極大，急性右室梗死時，由于右室心肌受損，心肌收縮力減弱，致使右心排出量下降，引起左室灌注不足，形成右室梗死特有的血液動力學(xué)特征。其改變主要包括；①右房壓（RAP）升高，而肺楔壓（PWP）正?；蜉p度升高，二者增高不成比例。若RAP/PQP＞0.65，可作為診斷右室梗室的可靠指標(biāo)；②右室舒張期壓力曲線呈“平方根”樣，意味著右室順應(yīng)性嚴(yán)重受損，提示右室梗死；③左心排血量下降，周圍動脈壓降低，也應(yīng)考慮右室梗死可能性。

4 結(jié) 語

綜上所述，急性右室梗死早期診斷的依據(jù)是：①急性下、后壁梗死患者臨床表現(xiàn)有頸靜脈充盈或Kussmaul氏征陽性，右室S3或S4及低血壓休克而無肺淤血征象。②ECG右胸導(dǎo)聯(lián)V4R-V6R中至少一個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm；V2 ST段下移與aVF ST段抬高比值≤50%。③UCG示右室擴大，室壁節(jié)段性運動障礙。④血流動力學(xué)檢查示RVP/PWP＞0.65，RAP≥1.3kPa。⑤99mmTc焦磷酸鹽閃爍掃描證實右室壁局限性異常積聚。臨床上根據(jù)以上①②③項即可做出早期診斷[4]。以上是筆者對急性右室梗死早期診斷的一點體會，望同道們在今后的臨床工作中進(jìn)一步充實和完善。

[1]艾莉莉.急性心肌梗死階段性健康教育的效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(3)：367.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：283-297.

[3]聶振明,孟昭全.實用危重病監(jiān)護與急救[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2005：233-234.

[4]毛煥元,曹林生.心臟病學(xué)[M].2版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：1092-1375.