鄭麗嫣+黃瑞玲+楊曉燕

摘要：目的探討自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷刷洗口腔對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。方法將95例經(jīng)鼻氣管插管患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組31例和觀察A組32例，觀察B組32例。對(duì)照組采用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理；觀察A組使用復(fù)方氯己定含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理；觀察B組使用自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理。結(jié)果VAP發(fā)生率、改良OGA評(píng)分、口咽部微生物菌落數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間：觀察A組及觀察B組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；觀察A組與觀察B組比較無(wú)明顯差異，P>0.05；口腔潰瘍發(fā)生率：觀察A組低于觀察B組，觀察B組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷刷洗口腔能改善口腔環(huán)境，減少細(xì)菌定植，保護(hù)口腔黏膜，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，縮短機(jī)械通氣及ICU治療時(shí)間。

關(guān)鍵詞：口腔護(hù)理；抽吸式牙刷；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

中圖分類(lèi)號(hào)：R563文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）11-0060-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后及拔除氣管插管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類(lèi)型，也是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前，我國(guó)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高達(dá)4.7%-45.6%[1]。VAP的發(fā)生明顯延長(zhǎng)機(jī)械通氣、ICU治療時(shí)間，顯著增加死亡率及醫(yī)療費(fèi)用。然而，口咽部細(xì)菌定植及誤吸是VAP發(fā)生的主要原因[2]。因此，有效的口腔護(hù)理是減少VAP的主要手段之一。本科2015年1月以來(lái)，使用自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷刷洗口腔，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：①18歲<年齡<65歲；②經(jīng)鼻氣管插管；③預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48h的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①建立人工氣道前已有肺部感染；②重復(fù)氣管插管；③缺牙齒達(dá)1/3或有口腔基礎(chǔ)疾病；④孕婦、腫瘤、免疫抑制患者。

1.2一般資料收集廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院ICU 2015年1月至2017年1月經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸患者95例為研究對(duì)象，按住院號(hào)根據(jù)數(shù)字表法分為對(duì)照組31例，觀察A組32例，觀察B組32例。其中對(duì)照組：男19例，女12例；平均年齡（45.44±7.11）歲；主要診斷：腦梗塞8例，自發(fā)性腦出血4例，顱腦損傷 9例，胸腹部損傷6例，腹腔感染4例；白蛋白（31.57±2.93）g/L；觀察A組：男17例，女15例；平均年齡（43.17±6.88）歲；主要診斷：腦梗塞6例，自發(fā)性腦出血5例，顱腦損傷 8例，胸腹部損傷7例，腹腔感染6例；白蛋白（31.69±2.67）g/L。觀察B組：男15例，女17例；平均年齡（45.22±6.91）歲；主要診斷：腦梗塞4例，自發(fā)性腦出血6例，顱腦損傷 6例，胸腹部損傷9例，腹腔感染7例；白蛋白（32.13±2.90）g/L。3組一般情況比較（年齡、性別、基礎(chǔ)病、白蛋白）無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.3口腔護(hù)理方法對(duì)照組：對(duì)照組給予常規(guī)口腔護(hù)理：具體方法：首先，保持仰頭約30°，吸痰管接負(fù)壓吸引口腔分泌物，吸凈后，使用復(fù)方氯已定含漱液15～20 mL，（商品名口泰，為氯己定和甲硝唑的復(fù)方制劑，由深圳南雪藥品液有限公司生產(chǎn)）濕潤(rùn)棉球清洗牙列、舌、口腔黏膜表面，再用該含漱液注人口腔，30 s后吸出口腔內(nèi)所有液體進(jìn)行口腔護(hù)理，q8h。

觀察組：首先，保持仰頭約30°，吸痰管接負(fù)壓吸引口腔分泌物，吸凈后，觀察A組：用30 mL沖洗器吸取復(fù)方氯已定含漱液15～20 mL，抽吸式牙刷接負(fù)壓約0.04～0.06MPa，使用抽吸式牙刷蘸取豌豆粒大小的含氟牙膏，從各方向刷洗患者的牙面、舌面、硬腭、頰部、咽部，便抽吸，邊沖洗，q8h。觀察B組：用30ml沖洗器吸取自擬銀連含漱液（銀花500 g，黃連200 g加水4L煎煮至1L，去渣濾過(guò)取清液，當(dāng)日制備當(dāng)日使用）15～20 mL，抽吸式牙刷接負(fù)壓約0.04～0.06MPa，使用抽吸式牙刷蘸取豌豆粒大小的含氟牙膏，從各方向刷洗患者的牙面、舌面、硬腭、頰部、咽部，便抽吸，邊沖洗，q8h。

2組患者在口腔護(hù)理過(guò)程中，對(duì)張口困難的使用壓舌板協(xié)助張口；密切觀察神志、面色、缺氧、嗆咳、嘔吐等情況；檢查氣管導(dǎo)管深度，氣囊壓力；同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行ICU床位管理、手衛(wèi)生、吸痰護(hù)理、呼吸機(jī)管道管理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范。

1.4觀察指標(biāo)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013）》制定[3]。VAP發(fā)生率=VAP患者例數(shù)/同組患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1000‰、口腔潰瘍發(fā)生率（口腔潰瘍患者例數(shù)/同組患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1000‰）、改良口腔黏膜OGA評(píng)分、口咽部微生物菌落數(shù)（咽拭子標(biāo)本：用無(wú)菌咽拭子在舌面從舌根部由里向外旋轉(zhuǎn)至舌尖部采集標(biāo)本送檢）、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，3組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組口腔潰瘍、VAP發(fā)生情況比較見(jiàn)表1。

2.22組改良OGA評(píng)分、口咽部微生物菌落數(shù)比較見(jiàn)表2。

2.32組機(jī)械助通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間比較見(jiàn)表3。

3討論

金銀花，性甘寒，擅清熱解毒，疏散風(fēng)熱，自古被譽(yù)為“清熱解毒”的良藥?，F(xiàn)代藥理研究表明：金銀花具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、抑制耐藥菌等特點(diǎn)。金銀花提取物對(duì)革蘭氏陰性、革蘭氏陽(yáng)性菌均具有較強(qiáng)的抗菌作用，尤其金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌。同時(shí)，對(duì)部分耐藥菌亦有抗菌作用，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林溶血葡萄球菌等[4]。黃連，性苦寒，有清熱燥濕，瀉火解毒之功效。黃連提取物小劈堿能有效抑制金黃色葡萄球菌的活性，其機(jī)制與抑制細(xì)菌生長(zhǎng)及呼吸，抑制葡萄糖代謝中氧化、脫氧反應(yīng)等有關(guān)[5]。近期流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽(yáng)性球菌為早發(fā)VAP的常見(jiàn)致病菌，革蘭氏陰性桿菌為遲發(fā)VAP的常見(jiàn)致病菌。因此，銀連漱口液對(duì)常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性球菌及革蘭氏陰性桿菌有一定的抑制作用，能減少口腔定植菌，減少VAP的發(fā)生。目前復(fù)方氯己定含漱液，是抑制口腔細(xì)菌生長(zhǎng)、定植、預(yù)防VAP的有效制劑[9-10]。觀察發(fā)現(xiàn)，觀察A組與觀察B組比較，兩者在VAP發(fā)生率及口咽部微生物菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；提示自擬銀連含漱液的抑菌療效與復(fù)方氯己定含漱液相似。endprint

此外，金銀花提取物尚有抗炎，保護(hù)黏膜作用，有利于減少口腔護(hù)理帶來(lái)的口腔黏膜損傷。其機(jī)制與抑制炎癥因子的合成和釋放，降低免疫相關(guān)因子的表達(dá)和基質(zhì)金屬蛋白酶酶原活性有關(guān)[6]。觀察B組口腔潰瘍發(fā)生率明顯優(yōu)于觀察A組及對(duì)照組，其與銀連含漱液的抗菌、抗炎、黏膜保護(hù)作用有關(guān)。

氣管插管及機(jī)械通氣患者可導(dǎo)致口腔環(huán)境的改變，增加腹腔壓力促進(jìn)胃液返流，減少唾液分泌，減弱自主口腔護(hù)理能力。上述因素可迅速導(dǎo)致口腔環(huán)境的惡化，細(xì)菌大量繁殖與定植，甚至形成牙菌斑。研究表明：氣管插管患者，若沒(méi)有得到有效的口腔護(hù)理，牙齒內(nèi)的細(xì)菌在72h 內(nèi)發(fā)展成牙菌斑。機(jī)械通氣患者口咽部的細(xì)菌可經(jīng)氣管插管壁直接向下蔓延到支氣管肺部導(dǎo)致感染，降低口腔中病原微生物含量能有效防止VAP 的發(fā)生。目前進(jìn)行口腔護(hù)理的常用方法有：口腔刷洗、口腔沖洗及口腔擦洗三種。國(guó)外研究表明：刷洗法能深入入于清除牙縫、頰部和其他死角部位的污垢，清潔更徹底，更有利于減少牙菌斑及定植菌[7]。同時(shí)，抽吸式牙刷具有吸引功能，可以邊刷洗邊吸引，能顯著提高口腔清潔強(qiáng)度[8]。故觀察A組及B組的口腔環(huán)境及VAP發(fā)生率明顯明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。然而，VAP是機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間的重要影響因素[3]。觀察A組及B組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間亦明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

綜上所述，使用自擬銀連含漱液聯(lián)合抽吸式牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理，能有效改善口腔環(huán)境，保護(hù)口腔黏膜，減少定植菌，減少VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣及ICU治療時(shí)間。

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