金剛?成廣海?干金文?強(qiáng)忙春?黨亞東?杜蕾?孫姝玲?郭利濤

【摘要】 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)選擇性口咽部去污（SOD）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的影響。方法 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane library、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫1990年1月～2014年3月國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)， 對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用Revoew Manager 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)4篇， 306例患者。Meta分析結(jié)果顯示SOD與安慰劑相比， 在降低VAP發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.25， 95%CI 0.16， 0.39）， 而在降低ICU死亡率（RR=0.84， 95%CI 0.56， 1.28）、住院死亡率（RR=0.88， 95%CI 0.61， 1.26）方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 本研究分析發(fā)現(xiàn)SOD能顯著減少機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率， 而對(duì)ICU死亡率、住院死亡率并無顯著影響。

【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；選擇性口咽部去污；Meta分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.042

VAP是機(jī)械通氣患者高死亡率的主要因素之一。國外VAP的病死率最高可達(dá)76%， 在我國VAP的發(fā)病率為4.7%～55.8%， 病死率為19.4%～51.6%， 由一些耐藥菌引起的VAP死亡率高達(dá)76%[1-3]。有研究[1， 2]認(rèn)為口咽部定植菌被誤吸入下呼吸道和胃腸道病原菌的縱向移位是VAP發(fā)生的重要機(jī)制。本研究對(duì)近年來國內(nèi)外關(guān)于口咽部去污對(duì)VAP影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析， 從而進(jìn)一步評(píng)價(jià)SOD對(duì)VAP發(fā)生率、ICU死亡率、住院死亡率的影響， 進(jìn)而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 中文檢索使用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫， 檢索詞為機(jī)械通氣、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、口咽去污。英文檢索使用Cochrane library、PubMed、EMBAS等電子數(shù)據(jù)庫， 檢索詞為（Ventilator-Associated Pneumonia or VAP or pneumonia） and （Selective oropharyngeal decontamination or SOD）。由兩名相關(guān)研究者獨(dú)立對(duì)以上數(shù)據(jù)庫完成檢索， 各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間為1990年1月～2014年4月， 篩選出符合要求的相關(guān)文獻(xiàn)。

1. 2 方法

1. 2. 1 文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：由于病情需要而接受機(jī)械通氣且年齡>18歲的成人患者。②研究類型： 國內(nèi)及國外公開發(fā)表的選擇性口咽部去污預(yù)防VAP的文獻(xiàn)， 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）， 分組分配隱藏或利用了盲法， 重復(fù)的文獻(xiàn)給予剔除。③干預(yù)措施：干預(yù)組采用SOD預(yù)防VAP， 對(duì)照組采用安慰劑預(yù)防VAP， 兩組患者均給予同樣的護(hù)理措施及常規(guī)治療， 均符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2. 2 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 第一部， 本文兩名研究者各自檢索相關(guān)文獻(xiàn)， 并篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)， 對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文， 并比對(duì)兩人篩查結(jié)果， 每一篇納入文獻(xiàn)均用統(tǒng)一的表格單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)， 如果出現(xiàn)結(jié)果不一致時(shí)均通過請(qǐng)教相關(guān)專家或討論解決。所有納入文獻(xiàn)的非盲法質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad評(píng)分量表進(jìn)行。

1. 3 觀察指標(biāo) 主要的觀察指標(biāo)：VAP的發(fā)生率；次要的觀察指標(biāo)：ICU的死亡率、住院死亡率、兩組患者機(jī)械通氣天數(shù)等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件對(duì)所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)連續(xù)變量采用95%CI及其加權(quán)均數(shù)差（WMD）為指標(biāo)進(jìn)行分析， 二分類資料使用95%可信區(qū)間（CI）及其相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性， P<0.1和I2>50%為結(jié)果存在明顯異質(zhì)性， 分析時(shí)應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型， 反之， 則應(yīng)用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2. 1 檢索結(jié)果 本研究最后篩選出符合要求的相關(guān)文獻(xiàn)共4篇， 均為RCT研究， 所以文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)， 共306例患者。納入的文獻(xiàn)特征[4-7]。見表1?；€狀況具有可比性。

2 .2 Meta分析結(jié)果

2. 2. 1 VAP發(fā)生率 納入的4篇研究文獻(xiàn)[4-6]均以SOD與安慰劑比較， 機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為主要結(jié)局指標(biāo)。共306例患者， 其中使用SOD預(yù)防VAP組156例， 11.54%（18/156）的患者發(fā)生VAP， 使用安慰劑預(yù)防VAP組150例， 48.00%（72/150）的患者發(fā)生VAP， 使用標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=2.61， P=0.46， I2=0， 因此4篇文獻(xiàn)不存在明顯異質(zhì)性， 因此采用H-M固定效應(yīng)模型， Meta分析結(jié)果表明VAP的發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.25， 95%CI （0.16， 0.39）， P<0.00001）] （見圖1）。此結(jié)果表明SOD能顯著降低VAP的發(fā)生率。

圖1 SOD對(duì)VAP發(fā)生率的影響

2. 2. 2 ICU死亡率 納入的4篇研究文獻(xiàn)中2篇[4， 7]報(bào)道了以SOD與安慰劑比較， 對(duì)機(jī)械通氣患者ICU死亡率的影響。共193例患者， 其中SOD組100例， 29.00%（29/100）的患者在ICU死亡， 安慰劑組93例， 34.41%（32/93）的患者在ICU死亡， 使用標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=0.03， P=0.86， I2=0， 因此2項(xiàng)研究間不存在明顯異質(zhì)性， 因此采用H-M固定效應(yīng)模型， Meta分析結(jié)果顯示兩組間ICU死亡率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.84， 95%CI（0.56， 1.28）， P=0.42）] （見圖2）。

圖2 SOD對(duì)機(jī)械通氣患者ICU死亡率的影響

2. 2. 3 住院死亡率 納入的4篇SOD研究文獻(xiàn)中2篇[4， 6]報(bào)道了對(duì)住院死亡率的影響。共217例患者， 其中SOD組的住院死亡率約33.04%（37/112）， 安慰劑組的住院死亡率約37.14%（39/105）， 使用標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=0.25， P=0.61， I2=0， 因此兩項(xiàng)研究間不存在明顯異質(zhì)性， 因此采用H-M固定效應(yīng)模型， Meta分析顯示兩組住院死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.88， 95%CI （0.61， 1.26）， P=0.49）] （見圖3）。

3 討論

VAP是機(jī)械通氣治療中常見且導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一。早發(fā)型是指有創(chuàng)機(jī)械通氣2～5（不含）d發(fā)生的肺炎， 其發(fā)生主要由甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等引起， 這些病原菌是插管時(shí)定植于口咽部及呼吸道內(nèi)的[2]， 因此， 通過各種方式控制并減少該環(huán)節(jié)的細(xì)菌移植對(duì)控制VAP的發(fā)生有著十分重要的意義。

選擇性消化道去污是通過清除患者體內(nèi)易引起繼發(fā)感染的潛在病原體， 達(dá)到預(yù)防VAP的目的[8]。SOD是選擇性消化道去污的一部分， 主要作用于口咽部。SOD的方式較多， 有推薦[1]口咽部和胃腸道局部應(yīng)用抗菌藥物：多粘菌素E（P）、妥布霉素（T）和兩性霉素B（A）， 0.5 g PTA凝膠或2%的PTA糊狀物涂口咽， 4次/d， 口服包含100 mg P+80 mg T+500 mg A的10 ml懸液， 4次/d（PTA方案）。還有推薦使用氯己定每日口腔護(hù)理等來進(jìn)行口腔去污。

Meta結(jié)果顯示SOD有效降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率， 其機(jī)理在于這些藥物對(duì)口咽部及腸道定植菌有明顯的效果， 在黏膜表面不被吸收或很少被吸收， 不易被胃腸道內(nèi)容物滅活， 以保證較高的抗生素濃度， 防止腸道及口咽部的定植菌移位， 減少了VAP的發(fā)生。但是本研究發(fā)現(xiàn)SOD并不能有效降低ICU死亡率、住院死亡率， 相關(guān)的RCT研究[9]也得出同樣的結(jié)論， 患者ICU住院時(shí)間也無明顯變化， 使用抗菌藥物的總費(fèi)用也無明顯增多。本研究得出以上結(jié)論可能和所納入的研究以及研究的病例數(shù)較少以及患者的免疫功能狀況、基礎(chǔ)疾病等影響因素有關(guān)。同時(shí)SOD時(shí)還是要充分考慮到患者的病種、病情以及ICU內(nèi)的病菌流行情況。

綜上所述， 本研究分析發(fā)現(xiàn)SOD能顯著減少機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率， 而對(duì)ICU死亡率、住院死亡率并無顯著影響。對(duì)于目前VAP較高的發(fā)病率， SOD作為簡便、有效的預(yù)防VAP的方法， 也應(yīng)在臨床上被廣泛應(yīng)用。在研究資料篩查整理和質(zhì)量評(píng)價(jià)的過程中可能存在偏倚， 以及Meta分析自身的缺陷， 使本研究的結(jié)果存在局限性， 需要更多相關(guān)高質(zhì)量的文獻(xiàn)研究進(jìn)一步來驗(yàn)證。

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[收稿日期：2015-12-11]