張文+李慧+尤可

摘要：中醫(yī)治療冠心病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅能改善患者的癥狀，而且能很大程度上改善患者的病理?yè)p傷。心主血脈，心脈不通或不榮則胸痹心痛，尤師認(rèn)為無(wú)論何種病因致病必兼有瘀血阻絡(luò)，重則致合并其他病理產(chǎn)物阻滯心脈致心脈不通；輕則影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血津液難以濡潤(rùn)心脈。所以治胸痹心痛必氣血同調(diào)，標(biāo)本兼顧，方可取得理想的治療效果。

關(guān)鍵詞：胸痹；治則治法；中醫(yī)治療

中圖分類號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）11-0003-04

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣化硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。近年來(lái)，冠心病的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，是現(xiàn)代心血管疾病中威脅人類健康的最主要疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)治療冠心病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅能改善患者的癥狀，而且能很大程度上改善患者的病理?yè)p傷。尤可教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科主任，從事臨床從事臨床工作30余年，求索古今文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于從臟腑陰陽(yáng)立論治療胸痹心痛諸癥并取得良好的療效。筆者有幸從師于尤可教授，現(xiàn)將尤師治療冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗(yàn)作淺略的總結(jié)和探討。

1病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

對(duì)于本病之病因病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》已有不少相關(guān)認(rèn)識(shí)。認(rèn)為其可由外感（寒、熱），內(nèi)傷（七情、飲食）、繼發(fā)病因（痰飲、瘀血）引起。其病機(jī)也可歸為虛實(shí)兩個(gè)方面，實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈，不通則痛。虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)，不榮則痛。漢代·張仲景《金匱要略》把病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證。尤可教授認(rèn)為，現(xiàn)代隨著生活質(zhì)量的提高，生活節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)的改變，胸痹心痛病病因主要是由于勞逸失度、飲食不節(jié)、情志不暢、年老體虛相關(guān)，主要的病機(jī)亦為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以氣血陰陽(yáng)俱虛，氣虛陽(yáng)虛為主；標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰濁為主。

2治則治法

尤可教授認(rèn)為患者就診時(shí)多以標(biāo)實(shí)為主，治療當(dāng)先治其標(biāo)，后調(diào)其本，治標(biāo)以通心脈為主，常用活血化瘀、芳香溫通、宣痹通陽(yáng)之法；治本多用于急癥緩解后加用益氣、溫陽(yáng)、養(yǎng)血活血等法徐徐圖之以扶正培本。心主血脈，心脈不通或不榮則胸痹心痛，尤師認(rèn)為無(wú)論何種病因致病必兼有瘀血阻絡(luò)，重則致合并其他病理產(chǎn)物阻滯心脈致心脈不通；輕則影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血津液難以濡潤(rùn)心脈。所以治胸痹心痛必氣血同調(diào)，標(biāo)本兼顧，方可取得理想的治療效果。

2.1活血化瘀對(duì)于中老年心絞痛患者，臨床最常見的證型是瘀血阻絡(luò)，氣為血之帥，宗氣貫心脈而行氣血，脾胃虧虛，則宗氣化生不足，氣虛運(yùn)血無(wú)力則血瘀。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“厥在于足，宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。脾胃氣虛，運(yùn)化不利，津液虧虛，血脈不利，運(yùn)血無(wú)力，血瘀于心脈及情志失調(diào)，肝氣不暢，氣滯血瘀。尤師認(rèn)為，無(wú)論實(shí)證虛證，心脈痹阻不通都是心絞痛的主要原因，治療當(dāng)先宣通心脈，對(duì)于瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致的心絞痛急以活血化瘀，通脈止痛。癥候多見心胸刺痛，痛有定處，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑。此證各代醫(yī)家均有論述，多以活血化瘀為主旨，尤師亦從之，多先以血府逐瘀湯加減以治標(biāo)，后輔以健脾益氣，疏肝健脾等藥物以治本。

2.2疏肝理氣，氣滯心胸現(xiàn)代社會(huì)人心浮躁，生活節(jié)奏快，壓力大，情志失節(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不利，犯逆心胸，心陽(yáng)失宣，血脈不暢而痛，所以氣滯心胸證亦很常見，臨床多見胸脅脹痛，或胸悶噯氣，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)嘆息可略緩解，多遇情緒波動(dòng)時(shí)易發(fā)，多見于中青年生活壓力大，或老年脾氣暴躁，或更年期婦女。尤師自擬勤王湯加減，方用柴胡12 g，枳實(shí)12 g，熟地24 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍15 g，白芍15 g，郁金12 g，炒白術(shù)30 g，瓜蔞12 g，丹參15 g，炒棗仁30 g，三七粉6 g，甘草6 g。方中柴胡為君藥，苦辛微寒，歸肝膽經(jīng)，功善調(diào)達(dá)肝氣，疏郁結(jié)；熟地為臣藥，滋補(bǔ)肝腎以生血；枳實(shí)行氣止痛、疏肝理脾，瓜蔞、薤白滌痰通陽(yáng)散結(jié)，行氣止痛；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝俱為佐藥。常酌情加川楝子、香附、佛手以增理氣行氣之效；加桃仁紅花取其活血化瘀之功；并可加菊花、鉤藤以疏肝平肝。

2.3豁痰泄?jié)幔钛?yáng)尤師以為，除外以上兩者，痰瘀痹阻也是導(dǎo)致現(xiàn)代人胸痹心痛的主要病因。濕邪侵犯人體，或思慮過(guò)度、勞倦及飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停郁而成痰，其性黏滯，停于心胸，壅塞陽(yáng)氣，絡(luò)脈阻滯；痰濁阻絡(luò)，脾氣不運(yùn)則成瘀，痰瘀互結(jié)，血脈不通，不通則痛。癥見：心胸悶痛為主，兼之體胖或易困倦身重，舌體淡胖，苔膩等。且痰瘀致病常病程纏綿，難以盡愈；且病程越長(zhǎng)變化越多。尤師自擬豁痰宣痹湯加減，以豁痰泄?jié)?，活血通?yáng)。方見：黨參15 g，枳實(shí)12 g，川芎12 g，炒白術(shù)12 g，瓜蔞12 g，薤白12 g，半夏9 g，茯苓15 g，陳皮9 g，木香9 g，竹茹15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，丹參15 g，三七粉6 g。痰濁郁而化熱者，加用清化痰熱而理氣活血藥，尤師常用膽南星、茵陳、黃芩、黃連、山梔、天竺黃等。病勢(shì)纏綿，痰踞胸中，可耗氣傷陽(yáng)，致心陽(yáng)虛，心為君火，腎為相火，君相安位，則心陽(yáng)充足，故加用溫補(bǔ)陽(yáng)氣的藥物時(shí)兼顧腎陽(yáng)，尤師常用附子、肉桂、酒萸肉、仙靈脾等。

2.4辛溫散寒，宣通心陽(yáng)《諸病源候論·心痛候》載有“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”，《備急千金方》言：“寒氣卒客于五臟六腑，則發(fā)卒心痛胸痹”均說(shuō)明陰寒內(nèi)盛，心中陽(yáng)氣失宣，則發(fā)為寒凝心脈證。癥見：心胸刺痛為主，突然發(fā)作，痛勢(shì)劇烈，遇寒冷天氣加重，平素畏寒肢冷，舌淡苔白。尤師取《金匱要略》瓜蔞薤白桂枝湯加用以理氣、養(yǎng)血活血、緩急止痛藥物自擬溫陽(yáng)通脈湯，以達(dá)到辛溫散寒、振奮心陽(yáng)、宣通心脈的作用。方用瓜蔞12 g，薤白12 g，細(xì)辛6 g，桂枝15 g，通草9 g，白芍15 g，當(dāng)歸12 g，枳實(shí)12 g，厚樸15 g，丹參15 g，三七粉6 g。若陰寒盛而胸痛肢冷劇者，加用附子、干姜、高良姜等藥物以增溫通散寒之功；年老體虛，腎陽(yáng)不足者加菟絲子、酒蓯蓉、巴戟天、鹽續(xù)斷等以補(bǔ)腎陽(yáng)以壯心陽(yáng)。平素可含服麝香保心丸或蘇合香丸，芳香化濁，溫通理氣。endprint

2.5益氣養(yǎng)陰，活血通脈思慮太過(guò)，勞傷心氣，耗損營(yíng)陰；火熱、痰火灼傷心氣、心陰導(dǎo)致氣不足、陰虧虛，心失所養(yǎng)，《靈樞·經(jīng)脈》篇言：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！睔怅巸商撟C臨床多見于老年或中年女性，癥見：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，倦怠乏力，語(yǔ)聲低微，舌淡紅或紅，苔少或薄白。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，活血通脈為主，尤師多以八珍湯加黃芪、五味子、麥冬、玉竹大補(bǔ)元?dú)?、滋養(yǎng)心陰。兼有氣滯血瘀或痰濕之證者隨癥加減川芎、郁金、茯苓、白術(shù)、豆蔻等行氣活血、健脾祛濕之藥，每獲良效。

總結(jié)：尤師認(rèn)為，中醫(yī)治療冠心病心絞痛還是有很大的優(yōu)勢(shì)，既可于急性期緩解癥狀，又可于緩解期審因辨證，祛除病因。在胸痹心痛諸癥急性期、緩解期，均可見瘀血阻滯心脈，或輕或重，所以活血之法應(yīng)貫穿治療胸痹心痛諸癥的治療。急癥緩解后多配合加用健脾益氣、疏肝理氣、溫補(bǔ)心腎、養(yǎng)血活血、滋陰溫陽(yáng)等法徐徐圖之以扶正培本，防止復(fù)發(fā)。

3自擬勤王湯加減治療胸痹醫(yī)案舉隅

患者王某，女，62歲，陣發(fā)性胸悶胸痛1年余，加重2周。1年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)胸悶胸痛，持續(xù)約2-5 min，伴心慌不適，勞累后加重，服用復(fù)方丹參滴丸或硝酸甘油后可緩解。近2周，患者癥狀較前加重，陣發(fā)性胸悶、胸痛，伴心慌、乏力，多于情志不遂，活動(dòng)（平地活動(dòng)200-300 m）時(shí)誘發(fā)，納少，眠差，心煩易怒，入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡，大便干，小便調(diào)，舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：胸痹（肝郁氣滯，痰濁阻絡(luò)）西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定性心絞痛。

處方：柴胡12 g，郁金15 g，炒枳殼15 g，瓜蔞30 g，薤白12 g，清半夏9 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，熟地24 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，丹參15 g，川芎12 g，水煎服，日1劑。

辨證分析：病人胸痛多于情志不遂、活動(dòng)勞累時(shí)發(fā)作，患者情志失節(jié)，郁怒傷肝，肝氣郁滯化火，灼津成痰，氣滯痰濁而使血行不暢，脈絡(luò)不利，致氣血瘀滯，不通則痛。組方以疏肝理氣，健脾化痰，活血通絡(luò)為治療原則。本方柴胡調(diào)達(dá)肝氣，疏散郁結(jié)，配合炒枳殼、郁金行氣止痛；瓜蔞、薤白滌痰通陽(yáng)散結(jié)，寬胸止痛；丹參、川芎、赤芍、地龍活血化瘀，通絡(luò)止痛；佐以炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，化濕祛痰，熟地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，使活血而不傷血。

二診：服上方7劑后胸悶胸痛，心慌癥狀癥狀明顯減輕，活動(dòng)距離明顯增加，胸悶胸痛發(fā)作明顯減少，近日復(fù)因生氣惱怒后，見晨起口苦，心煩易汗，納少，食欲不振，眠差，入睡困難，眠淺易醒，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。治以上方去薤白、清半夏；加黃連9 g，炒棗仁30 g，百合30 g，浮小麥30 g，焦三仙各15 g。

辨證分析：患者胸痛、胸悶癥狀明顯減輕，活動(dòng)后發(fā)作明顯減少，但仍有心煩易怒，尤師考慮其氣郁化火，痰火擾心，加用黃連苦寒以清心火；配以百合、炒酸棗仁養(yǎng)陰安神除煩；加用浮小麥?zhǔn)諗筷?yáng)氣，使陽(yáng)入陰，以達(dá)陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，并除煩止汗；患者納少不欲飲食，胃不和則臥不安，以焦三仙健脾開胃消食，并助安眠。

三診：病史同前，藥后癥減。服上方后胸痛胸悶未見復(fù)發(fā)，現(xiàn)癥見：時(shí)有晨起口苦、口干，偶有心煩，自覺與環(huán)境嘈雜有關(guān)，偶有活動(dòng)后心慌，較前減輕，納可，偶胃脘部脹滿不適，眠可，每夜可睡6～7 h，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

治以上方去炒枳殼、瓜蔞、郁金，加炒枳實(shí)15 g，竹葉12 g，知母15 g，麥冬12 g。

辨證分析：患者癥狀減輕，仍時(shí)有心煩、口干、口苦，考慮病人氣血漸通，復(fù)因惱怒，致心火偏亢，陰津耗傷，故心煩、口干、口苦，故加用麥冬、竹葉、知母養(yǎng)陰清熱。

筆者在跟隨尤師學(xué)習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)胸痹中多有患者并未表現(xiàn)為典型的胸痛癥狀，多有胸悶、心慌、氣短癥狀，并且由情志不暢等誘因，導(dǎo)致肝膽氣郁，氣機(jī)不暢，不通則痛，氣滯則水停生痰、瘀；或肝氣乘脾，脾虛乏運(yùn)，而生痰濕，所以氣滯、血瘀、痰濁往往相攜成病，故治療胸痹切不可忽略情志治病，從其根本入手，方可達(dá)到釜底抽薪的作用。endprint