蔡恒,劉云會(huì),薛一雪,馮天達(dá)
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1. 附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科,沈陽(yáng) 110004; 2. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生物學(xué)教研室,沈陽(yáng) 110122)
· 短篇論著·
神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除復(fù)發(fā)垂體腺瘤的療效分析
Effect of Neuronavigation-assisted Resection of Recurrent Pituitary Adenoma via Single-nostril Transsphenoidal Approach
蔡恒1,劉云會(huì)1,薛一雪2,馮天達(dá)1
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1. 附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科,沈陽(yáng) 110004; 2. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生物學(xué)教研室,沈陽(yáng) 110122)
回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科2013年9月至2016年8月收治的17例復(fù)發(fā)垂體腺瘤病例,所有病例均在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除腫瘤。復(fù)發(fā)垂體腺瘤再次經(jīng)蝶入路定位困難,解剖結(jié)構(gòu)混亂,應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可有效輔助術(shù)者精確定位腫瘤位置,提高腫瘤全切率和手術(shù)安全性。
神經(jīng)導(dǎo)航; 垂體腺瘤; 單鼻孔-蝶竇入路; 手術(shù)治療
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經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路是鞍區(qū)占位性病變的經(jīng)典手術(shù)入路,具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),符合現(xiàn)代神經(jīng)外科微侵襲理念[1]。然而對(duì)于復(fù)發(fā)垂體腺瘤患者,由于初次手術(shù)導(dǎo)致蝶鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)混亂,經(jīng)蝶入路精確定位往往比較困難。近年來(lái)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)飛速發(fā)展,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科顯微手術(shù)中。本研究回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除復(fù)發(fā)垂體腺瘤的臨床病例資料,現(xiàn)報(bào)道如下:
選取2013年9月至2016年8月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科收治并診斷為復(fù)發(fā)垂體腺瘤患者17例。其中男5例,女12例,男女比例為5∶12;年齡23~66歲,平均(44.88±13.06)歲,距上次手術(shù)時(shí)間間隔為(42.00±34.33)個(gè)月。首發(fā)臨床癥狀中頭痛頭暈2例,視力視野改變10例,肢端肥大5例,停經(jīng)泌乳7例,垂體相關(guān)激素功能減退11例。術(shù)前均行神經(jīng)導(dǎo)航影像學(xué)檢查(頭部MRI增強(qiáng)或者蝶竇三維CT成像),提示腫瘤大小直徑0.4~2.9 cm。
使用的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)為德國(guó)Brain LAB公司新一代導(dǎo)航平臺(tái)(Brain LAB Kolibri Navigation System),該系統(tǒng)功能強(qiáng)大,性能穩(wěn)定,目前已在國(guó)內(nèi)外大型神經(jīng)外科中心應(yīng)用。所有患者入院后完善頭部/蝶竇薄層增強(qiáng)CT掃描(掃描層厚2 mm),影像學(xué)資料采用光盤記錄。手術(shù)前1 d將患者資料導(dǎo)入Brain LAB導(dǎo)航系統(tǒng)。按照Brain LAB工作站說明,逐步完成患者注冊(cè)程序(iPlan Cranial 3.0),標(biāo)記腫瘤位置,同時(shí)標(biāo)注雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、雙側(cè)視神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)位置。特殊患者可個(gè)性化標(biāo)記額底、斜坡、腦干、鞍底、海綿間竇、蝶竇分隔等解剖結(jié)構(gòu)[2],見圖1。
手術(shù)當(dāng)日,患者全麻成功后,取仰臥位,肩部抬高。使頭部充分后仰,頭戴式導(dǎo)航球架固定,遠(yuǎn)距離紅外線探測(cè)器放置于患者一側(cè),調(diào)整適當(dāng)距離,按照Brain LAB工作站說明,逐步完成患者Soft Touch注冊(cè),持Soft Touch掃描棒依次定位患者面部骨性體表標(biāo)志(雙眼內(nèi)外眥、鼻根、眉心等),完成患者注冊(cè)。確認(rèn)導(dǎo)航準(zhǔn)確后,常規(guī)消毒,進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過程中可應(yīng)用導(dǎo)航定位手術(shù)入路方向,確定殘存篩骨垂直板、梨骨以及蝶竇開口的位置,入蝶后參考蝶竇內(nèi)分隔、視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈隆起的位置,進(jìn)一步確定鞍底與蝶竇壁的關(guān)系、以及鞍底開窗的位置和大小。在剪開鞍底硬膜前,再次用導(dǎo)航棒確認(rèn)手術(shù)入路方向、腫瘤位置以及和頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇的相應(yīng)位置關(guān)系。切開硬膜后,常規(guī)手術(shù)刮除腫瘤,確認(rèn)鞍隔塌陷,反復(fù)沖洗,查無(wú)明顯活動(dòng)出血,在鏡下向兩側(cè)鼻孔塞膨脹海綿。鼻唇部加蓋敷料固定。手術(shù)結(jié)束。
圖1 神經(jīng)導(dǎo)航三維定位鞍區(qū)腫瘤位置
所有患者術(shù)后均常規(guī)記錄24 h尿量,觀察有無(wú)腦脊液漏發(fā)生,術(shù)后48 h化驗(yàn)垂體相關(guān)激素水平(皮質(zhì)醇、甲狀腺功能三項(xiàng)、性激素六項(xiàng)、生長(zhǎng)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素),術(shù)后第3天常規(guī)復(fù)查雙眼電視野,完善術(shù)后鞍區(qū)MRI增強(qiáng)掃描。對(duì)比術(shù)前影像學(xué)檢查,提示13例患者腫瘤達(dá)到全切除,全切率76.47%。3例次全切除,1例大部切除。術(shù)后14例患者主要臨床癥狀緩解,緩解率為82.35%,3例患者無(wú)明顯改善(圖2)。所有患者中,高功能性腺瘤9例,其中GH腺瘤8例,PRL腺瘤1例;術(shù)后激素水平恢復(fù)正常4例,激素水平降低50%以上3例,2例患者激素水平手術(shù)前后未見明顯變化;1例非功能性腺瘤伴卒中。術(shù)后4例患者出現(xiàn)一過性尿崩,3例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏。本組患者隨訪6~12個(gè)月,腫瘤再次復(fù)發(fā)2例。其中有1例患者腫瘤組織完全包饒頸內(nèi)動(dòng)脈,且腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌,與頸內(nèi)動(dòng)脈黏連嚴(yán)重,分離困難,殘留部分腫瘤組織,術(shù)后行伽馬刀放療。另外1例患者由于腫瘤侵襲性生長(zhǎng),深入海綿竇內(nèi),術(shù)后復(fù)發(fā),再次手術(shù)1例(行開顱手術(shù)治療)。
圖2 術(shù)前、術(shù)后鞍區(qū)MRI增強(qiáng)對(duì)比
神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的一個(gè)分支,計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)最早于1986年開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)[3]。近年來(lái),神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)飛速發(fā)展,對(duì)于病灶的定位更加精確,有利于術(shù)者判斷病灶與周圍解剖結(jié)構(gòu)的位置毗鄰,確認(rèn)手術(shù)入路。
經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路是垂體瘤手術(shù)的經(jīng)典入路之一,該入路充分利用了鼻孔到蝶竇的自然腔道,具有創(chuàng)傷小、入路距離短等優(yōu)勢(shì)。但是復(fù)發(fā)垂體瘤患者由于正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞,再次手術(shù)時(shí)定位較困難,增加了手術(shù)難度[4]。此外,某些患者蝶竇氣化不良、鞍底骨質(zhì)異常等原因也導(dǎo)致入路困難[5]。因此,神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用成為了經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微鏡下切除復(fù)發(fā)垂體腺瘤的重要輔助手段[6]。
正確的入路方向不僅能夠減少對(duì)鼻腔、蝶竇骨質(zhì)的破壞,有利于患者術(shù)后的恢復(fù),而且對(duì)于確定蝶竇開口至關(guān)重要。以往文獻(xiàn)[7]報(bào)道正常蝶竇開口位于上鼻甲后方的蝶竇隱窩內(nèi),本組患者均是二次手術(shù),蝶竇開口位置都無(wú)法辨認(rèn),其中1例患者伴發(fā)軟骨纖維異常增生癥,蝶竇被增生軟骨填充,手術(shù)入路難度大。應(yīng)用導(dǎo)航確認(rèn)入路方向,其目的一是可以定位蝶竇開口,減小蝶竇前壁骨質(zhì)咬除的范圍。二是對(duì)于2次手術(shù)間隔時(shí)間較短的患者,由于蝶竇腔填塞止血材料尚未完全吸收或者蝶竇黏膜高度增生,導(dǎo)致蝶竇內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常,難于確認(rèn)正常方向,需要導(dǎo)航定位。
正常鞍底與蝶竇的關(guān)系可分為鞍后型、鞍前型和甲介型,其中鞍后型最為常見[8-9]。初次經(jīng)蝶手術(shù)時(shí),大多數(shù)情況下蝶竇內(nèi)可見鞍底凸起,方便準(zhǔn)確定位鞍底位置。但是二次手術(shù)患者鞍底凸起均被破壞,有的患者可以通過觀察填塞物的位置確認(rèn)鞍底,但是當(dāng)出現(xiàn)填塞物完全吸收時(shí),確認(rèn)鞍底位置往往十分困難。本組患者通過導(dǎo)航輔助定位,均迅速準(zhǔn)確地找到鞍底位置,確定鞍底開窗范圍,防止位置偏前誤入額底,位置偏后而傷及腦干。
同時(shí),在實(shí)際應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):(1)頭戴式導(dǎo)航球架在固定過程中往往容易滑脫,導(dǎo)航之前需要反復(fù)確認(rèn)固定是否確切。(2)患者注冊(cè)過程中,由于Soft Touch注冊(cè)采用紅外線感應(yīng),應(yīng)注意輕觸患者頭面部皮膚,同時(shí)確保骨性標(biāo)志位置確切,皮膚位置的移動(dòng)往往導(dǎo)致注冊(cè)失敗。(3)鞍底硬膜切開之前需要導(dǎo)航確認(rèn)腫瘤位置,防止由于可能的“腦漂移”,引起導(dǎo)航失敗,本組患者在切開鞍底硬腦膜之前,均再次導(dǎo)航確認(rèn)腫瘤位置,以及腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系。
綜上所述,經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路治療復(fù)發(fā)垂體腺瘤時(shí),術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航能夠有效輔助術(shù)者快速、精確地定位腫瘤位置,提高腫瘤全切率和手術(shù)安全性,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
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(編輯 于 溪)
R651.1
A
0258-4646(2017)11-1036-03
10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.017
國(guó)家自然科學(xué)基金(81702488,81372484,81672511);遼寧科學(xué)技術(shù)計(jì)劃(2015225007)
蔡恒(1986-),男,講師,博士.
劉云會(huì),E-mail:liuyh@sj-hospital.org
2017-05-16