梁晨曦，劉麗丹，穆瑩，馮靜，張寧，吳秀英

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

預(yù)防性給予止吐藥物的婦科患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素

梁晨曦，劉麗丹，穆瑩，馮靜，張寧，吳秀英

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的研究預(yù)防性給予止吐藥物的婦科患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的危險(xiǎn)因素。方法選擇行婦科手術(shù)的患者1 000例，收集患者基本資料以及麻醉、手術(shù)和其他資料，并于術(shù)后第1天進(jìn)行惡心嘔吐的調(diào)查隨訪，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果多因素logistic回歸分析納入暈動病史、鎮(zhèn)痛泵、麻醉時(shí)長、術(shù)畢應(yīng)用新斯的明，按OR值從大到小排序?yàn)闀瀯硬∈罚∣R=1.953，95% CI：1.404～2.716）、術(shù)畢應(yīng)用新斯的明（OR=1.831，95%CI：1.203～2.786）、鎮(zhèn)痛泵（OR=1.472，95% CI：1.017～2.129）、麻醉時(shí)長（OR=1.256，95% CI：1.058～1.492），預(yù)測模型為此模型判斷婦科患者PONV的準(zhǔn)確度為70.6%，預(yù)測結(jié)果ROC曲線下面積為0.642。結(jié)論預(yù)防性給予止吐藥物的婦科患者發(fā)生PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素按影響程度由大到小為暈動病史、術(shù)畢應(yīng)用新斯的明、鎮(zhèn)痛泵、麻醉時(shí)長。

術(shù)后惡心嘔吐； 婦科手術(shù)； logistic回歸分析

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%～30%［1］，而婦科高?；颊咧蠵ONV的發(fā)生率甚至達(dá)到80%。雖然PONV一般不危及生命，且多為自限性，但會引起脫水、酸中毒、刀口裂開等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)大大降低患者的滿意度，延長患者的住院時(shí)間。因此，臨床上對于發(fā)生PONV的高?；颊叱Ｓ诼樽斫Y(jié)束前預(yù)防性給予術(shù)后止吐藥物。研究［2］表明，給予術(shù)后止吐藥物后，仍有30%左右的患者發(fā)生PONV。本研究通過對已經(jīng)預(yù)防性給予術(shù)后止吐藥物的婦科患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，分析患者因素以及麻醉、手術(shù)和其他因素與PONV的關(guān)系，進(jìn)一步明確在預(yù)防性治療的前提下發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因素，從而預(yù)測高危人群，進(jìn)行個(gè)體化防治，提高患者的滿意度。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年11月至12月行擇期手術(shù)的婦科患者1 000例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡19～80歲，術(shù)前不干預(yù)麻醉方式及手術(shù)方式。

1.2 研究方法

術(shù)前收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、暈動病史、手術(shù)史、術(shù)前焦慮程度、ASA分級等基本資料。術(shù)后收集患者術(shù)中插管方式、術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定劑量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)長、術(shù)式、是否建立氣腹或開腹、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、術(shù)中及病房應(yīng)用止吐藥物等資料。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前病房醫(yī)生及麻醉醫(yī)生對患者基本情況及ASA分級等信息進(jìn)行評估，術(shù)后第1天在病房對患者進(jìn)行調(diào)查隨訪，觀察指標(biāo)有術(shù)前焦慮程度評分［3］、視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）、惡心嘔吐語言描述評分等。

1.3.1 術(shù)前焦慮程度評分：0分，無焦慮，即無緊張、焦慮、憤怒，不易被激惹；1～3分，可能有焦慮，即有時(shí)會感到緊張、焦慮、憤怒，易被激惹；4～6分，肯定有焦慮，即經(jīng)常會感到緊張、焦慮、憤怒，易被激惹；7～9分，明顯焦慮，即總是感到緊張、焦慮、憤怒，易被激惹；10分，嚴(yán)重焦慮，即每時(shí)每刻感到緊張、焦慮、憤怒，易被激惹。

1.3.2 ASA分級：Ⅰ級，重要器官無器質(zhì)性病變；Ⅱ級，有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于代償狀態(tài)；Ⅲ級，有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償狀態(tài)；Ⅳ級，有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償狀態(tài)；Ⅴ級，無論手術(shù)與否，均難以挽救患者性命。

1.3.3 VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無痛；1～3分，輕度痛，能忍受；4～6分，中度痛，影響睡眠，尚能忍受；7～9分，重度痛，漸強(qiáng)烈；10分，劇痛，不能忍受。

1.3.4 惡心程度語言描述評分：0分，無惡心、嘔吐；1分，僅有惡心；2分，嘔吐或嚴(yán)重惡心伴嘔吐。

1.4 賦值方式

收集的數(shù)據(jù)中連續(xù)變量包括年齡（歲）、BMI（kg/m2）、術(shù)前焦慮程度評分、VAS評分、術(shù)中鹽酸右美托咪定劑量（μ g）、術(shù)中補(bǔ)液量（mL·kg-1·h-1）、術(shù)中總補(bǔ)液量（mL）、手術(shù)時(shí)長（h）、麻醉時(shí)長（h）等；二分類變量包括PONV、吸煙史、暈動病史、手術(shù)史、術(shù)中插入氣管導(dǎo)管、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后應(yīng)用非甾體類抗炎藥（non-steroidal antiinflammatory drug，NSAID）止痛、術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定、病房給予止吐藥物、術(shù)畢應(yīng)用新斯的明、術(shù)中低血壓、留置胃管等，未發(fā)生事件賦值為0，發(fā)生事件賦值為1。多分類變量包括ASA分級（Ⅰ級為1，Ⅱ級為2，Ⅲ級為3）、手術(shù)方式（陰式手術(shù)為1，腹腔鏡手術(shù)為2，開腹手術(shù)為3）、術(shù)中應(yīng)用止吐藥物（0.3 mg雷莫司瓊為1，3 mg格拉司瓊為2，5 mg托烷司瓊為3）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對所有變量進(jìn)行單因素logistic回歸分析。由于各危險(xiǎn)因素對發(fā)生PONV的結(jié)果互相影響較大，為避免遺漏，認(rèn)為單因素logistic回歸分析中P ＜ 0.10為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量應(yīng)用向前LR法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素logistic回歸分析結(jié)果

1 000 例患者中，123例數(shù)據(jù)不完整，135例手術(shù)結(jié)束前未使用止吐藥物，5例采用腰硬聯(lián)合阻滯，7例采用全憑靜脈麻醉，5例患者未成年，均被排除。共725例（72.5%）患者于術(shù)后第1天接受隨訪，其中發(fā)生PONV的患者230例，占31.7%，未發(fā)生PONV的患者495例，占68.3%。單因素logistic回歸分析顯示，危險(xiǎn)因素有年齡、暈動病史、插管方式、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定、術(shù)畢應(yīng)用新斯的明、術(shù)中補(bǔ)液量、麻醉時(shí)長、手術(shù)時(shí)長、VAS評分、手術(shù)方式。見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

以發(fā)生PONV為因變量，以暈動病史、插管方式、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定、術(shù)畢應(yīng)用新斯的明、術(shù)中總補(bǔ)液量、麻醉時(shí)長、手術(shù)時(shí)長、VAS評分、手術(shù)方式為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果剔除了6個(gè)變量，最終暈動病史、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、麻醉時(shí)長、術(shù)畢應(yīng)用新斯的明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），是發(fā)生PONV的主要危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 PONV危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析結(jié)果Tab.1 Univariate logistic regression analysis of PONV

表2 PONV危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of PONV

將表 2 中多因素回歸分析結(jié)果代入方程，獲得 PONV 的 logistic 回歸預(yù)測模型為以預(yù)測概率值0.5作為交界點(diǎn)，P ≥ 0.5認(rèn)為有發(fā)生PONV的可能性，P ＜ 0.5認(rèn)為不發(fā)生PONV。此回歸方程的準(zhǔn)確度為70.6%，預(yù)測結(jié)果ROC曲線下面積為0.642，見圖1。

3 討論

圖1 PONV預(yù)測結(jié)果的ROC曲線Fig.1 ROC curve for PONV prediction

本研究結(jié)果表明，大多數(shù)給予術(shù)后止吐藥物的患者不發(fā)生PONV，只有31.7%（230/725）的患者發(fā)生PONV，其中15.7%（114/725）發(fā)生嘔吐。這說明給予術(shù)后止吐藥物有顯著的療效，但仍不能對全部高?；颊哌M(jìn)行有效的預(yù)防。

本研究顯示，患者存在暈動病史、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)畢應(yīng)用新斯的明為PONV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中暈動病史為患者自身原因，考慮與側(cè)腦橋、扁桃體、殼核的激活［4］或胃腸道肌肉的電活動［5］有關(guān)，其具體的機(jī)制尚不清楚。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)致PONV的發(fā)生可能與大劑量應(yīng)用阿片類藥物有關(guān)。TRAMR等［6］的研究表明，術(shù)畢應(yīng)用新斯的明會增加PONV的發(fā)生率，但CHENG等［7］認(rèn)為沒有足夠的證據(jù)證明新斯的明會增加PONV的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉相關(guān)危險(xiǎn)因素較比患者自身因素更為可控。麻醉醫(yī)生可通過術(shù)中應(yīng)用適量肌松藥物、肌松監(jiān)測、術(shù)畢前改用短效肌松藥物維持等手段，避免術(shù)后應(yīng)用新斯的明拮抗肌松。而對于術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的患者，麻醉醫(yī)生可以聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后止吐藥物，如地塞米松與5-羥色胺拮抗劑類藥物聯(lián)合應(yīng)用［8］，對于發(fā)生PONV高危、有術(shù)后鎮(zhèn)痛需求且無NSAID藥物使用禁忌證的患者，也可多采用NSAID類藥物，減少阿片類藥物的用量。

有研究［9］表明，患者不吸煙、腹腔鏡手術(shù)等都是PONV的危險(xiǎn)因素。而本研究數(shù)據(jù)顯示，吸煙史、建立氣腹均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中婦科患者樣本中吸煙人數(shù)較少（41/725，5.66%），可能會導(dǎo)致數(shù)據(jù)趨勢不顯著。開腹手術(shù)同腹腔鏡手術(shù)相比，皮膚創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛更為劇烈。因此對于選擇開腹手術(shù)的患者，我院麻醉科醫(yī)生多會酌情術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究中，開腹手術(shù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵患者占62.3%（167/268），遠(yuǎn)高于腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的33.9%（74/218）。這可能會導(dǎo)致開腹手術(shù)的患者PONV發(fā)生率增高，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)作為PONV發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在一定局限性。雖然所有患者的相關(guān)評分均由醫(yī)生與患者共同完成，但依然很主觀，且VAS評分為患者回憶術(shù)后疼痛的極值，記憶偏差會導(dǎo)致評分不當(dāng)。且不同患者對疼痛、惡心嘔吐程度的評定標(biāo)準(zhǔn)不一，難以達(dá)到評分標(biāo)準(zhǔn)絕對量化。本研究對納入患者的手術(shù)及麻醉方式完全不加以干預(yù)，目的是對臨床現(xiàn)狀有指導(dǎo)意義，但同時(shí)也會導(dǎo)致數(shù)據(jù)分類過多、處理困難、結(jié)果準(zhǔn)確性不能保證等問題。如術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中所加藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、NSAID類藥物和5-羥色胺受體拮抗劑類止吐藥物，其具體劑量根據(jù)患者自身情況、手術(shù)情況、當(dāng)值麻醉醫(yī)生用藥習(xí)慣而定，難以進(jìn)行細(xì)化的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。有研究［10］表明，在使用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的患者中，應(yīng)用帕洛諾司瓊控制PONV比昂丹司瓊更有效。但同時(shí)也有研究［11-12］表明，帕洛諾司瓊與昂丹司瓊或雷莫司瓊相比，在術(shù)后48～72 h對PONV的作用并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而我院的術(shù)后止吐藥物種類較少，并未對此類藥物進(jìn)行研究，可能會導(dǎo)致結(jié)論的不完整?；颊叩捏w質(zhì)量記錄均為術(shù)前體質(zhì)量，禁食水、腸道準(zhǔn)備、腫瘤重量等均會對其產(chǎn)生影響，從而影響B(tài)MI值。除生理因素外，還有其他心理因素會導(dǎo)致PONV，本研究并未納入。

預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物的患者PONV發(fā)生率較比報(bào)道顯著降低。不同5-羥色胺類止吐藥物效果無明顯差異。而病房重復(fù)給予止吐藥物對PONV的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此建議對所有婦科患者均常規(guī)預(yù)防性給藥，對于高?；颊呗?lián)合預(yù)防性用藥，在沒有PONV發(fā)生的情況下病房不重復(fù)給藥。本結(jié)論與CANDIOTTI等［13］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，預(yù)防性給予止吐藥物的婦科患者發(fā)生PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有暈動病史、鎮(zhèn)痛泵、麻醉時(shí)長、術(shù)畢應(yīng)用新斯的明；建議對所有行婦科手術(shù)的患者常規(guī)預(yù)防PONV；術(shù)中適量給予肌松藥，盡量避免術(shù)后拮抗；注重術(shù)后鎮(zhèn)痛，且優(yōu)先給予NSAID類藥物，對于術(shù)后使用阿片類藥物的患者應(yīng)聯(lián)合給予止吐藥物。

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（編輯 陳 姜）

Risk Factors for Postoperative Nausea and Vomiting in Gynecological Patients Administered Prophylactic Antiemetics

LIANG Chenxi，LIU Lidan，MU Ying，F(xiàn)ENG Jing，ZHANG Ning，WU Xiuying

（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo study the risk factors for postoperative nausea and vomiting（ PONV） in gynecological patients administered prophylactic antiemetics.MethodsA total of 1 000 gynecological surgical cases were reviewed. Data on patient characteristics，anesthesia，surgeries，and 1st postoperative day nausea and vomiting were collected and analyzed statistically.ResultsMultivariate logistic regression analysis included a history of motion sickness，the use of an analgesic pump，the duration of anesthesia，and the use of neostigmine. The odds ratios（ ORs），in decreasing order，were that of a history of motion sickness［ OR = 1.953，95% confidence interval（ CI）：1.404 - 2.716］，the use of neostigmine（ OR = 1.831，95% CI：1.203 - 2.786），the use of an analgesic pump（ OR = 1.472，95% CI：1.017-2.129），and the duration of anesthesia（ OR = 1.256，95% CI：1.058 - 1.492）. The predictive model was described by the following equationThe predictive accuracy of this model for the incidence of PONV in gynecological patients was 70.6%，and the area under the receiver operating characteristic curve for the predictive result was 0.642.ConclusionThe independent risk factors for PONV in gynecological patients administered prophylactic antiemetics are a history of motion sickness，the use of neostigmine，the use of an analgesic pump，and the duration of anesthesia，in decreasing order of significance.

postoperative nausea and vomiting； gynecological surgery； logistic regression analysis

R614.2

A

0258-4646（2017）11-1032-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.016

梁晨曦（1992-），女，碩士研究生.

吳秀英，E-mail：wuxy@sj-hospital.org

2017-02-27