于新穎，張嬌，趙京雷，范玲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科，沈陽 110004）

心房內(nèi)心電圖特征性P波的變異范圍及其對經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管尖端定位的意義

The Variation Range and Clinical Significance of the Characteristic P-wave on Atrial Electrocardiography at the Peripherally Inserted Central Catheter Tip Location

于新穎，張嬌，趙京雷，范玲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科，沈陽 110004）

前瞻性研究296例極低和超低出生體質(zhì)量兒應(yīng)用心房內(nèi)心電圖進行經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）尖端定位的敏感性、特異性，及P波振幅達到最大（特征性P波）時導(dǎo)管尖端的變異范圍和臨床意義。心房內(nèi)心電圖定位法是一種敏感度、特異度均較高的定位方法，術(shù)中應(yīng)用可提高置管成功率，值得臨床推廣使用。

心房內(nèi)心電圖； 極低和超低出生體質(zhì)量兒； 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 定位

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經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central venous catheters，PICC）是一種安全、性價比高、并發(fā)癥少的中心靜脈通路［1］。通過PICC可以為新生兒安全輸注靜脈營養(yǎng)、高滲溶液、心臟正性肌力藥和某些具有刺激性的藥物，經(jīng)PICC輸液目前已成為救治極低及超低出生體質(zhì)量兒的常規(guī)手段［2］。PICC導(dǎo)管尖端的位置與并發(fā)癥密切相關(guān)，嚴(yán)重的并發(fā)癥（如胸腔積血、心律失常等）甚至?xí)＜吧?-4］，因此，及時、準(zhǔn)確地對PICC導(dǎo)管尖端進行定位非常重要。我科開展了針對極低和超低出生體質(zhì)量兒PICC術(shù)中應(yīng)用心房內(nèi)心電圖確定導(dǎo)管尖端位置的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該方法可第一時間確定導(dǎo)管尖端位置并調(diào)管，從而減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2015年3月至2016年10月留置PICC（排除202例經(jīng)下肢靜脈留置者）并于術(shù)中應(yīng)用心房內(nèi)心電圖定位的全部極低及超低出生體質(zhì)量兒296例為研究對象，其中，男135例，女161例；胎齡24.0～36.9周，平均（30.14±2.02）周；置管時體質(zhì)量628～1 500 g，平均（1 168.63±180.72） g；置管時日齡1～12 d，平均（3.10±2.28） d；拔管時體質(zhì)量822～2 330 g，平均（1 449.13±201.24） g；總留置時間2～41 d，平均（18.49±6.88） d。極低出生體質(zhì)量兒243例，超低出生體質(zhì)量兒53例。置管位置：貴要靜脈165例，貴要靜脈下段66例，肘正中靜脈18例，頭靜脈10例，腋靜脈21例，頸靜脈3例，顳淺靜脈13例。發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥57例（19.3%），其中，靜脈炎或腫脹者34例（11.5%），導(dǎo)管相關(guān)血流感染19例（6.4%），心律失常1例（0.3%），管壁脂肪乳顆粒沉積3例（1.0%）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中心房內(nèi)心電定位法：選用昊朗公司生產(chǎn)的1.9Fr一次性使用PICC包（無導(dǎo)絲）或美德康1.9Fr PICC套裝（帶導(dǎo)絲）。置管人員均為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的PICC?？谱o士，按照新生兒PICC置管流程將導(dǎo)管送至測量長度后，無導(dǎo)絲的導(dǎo)管末端連接肝素帽，用10 mL注射器抽吸生理鹽水后與肝素帽連接，針梗外露2/3，應(yīng)用北京麥迪克斯科技有限公司生產(chǎn)的十二導(dǎo)同步心電分析系統(tǒng)采集心電圖，將改良后的心電導(dǎo)聯(lián)（專利號ZL201620509583.5）右上肢導(dǎo)聯(lián)與外露針梗相連，推注生理鹽水保證良好的傳導(dǎo)性，待心電圖波形穩(wěn)定后采集心電圖；帶導(dǎo)絲的導(dǎo)管則直接將導(dǎo)絲與右上肢導(dǎo)聯(lián)相連，在相連的接觸點滴注生理鹽水保證良好的傳導(dǎo)性，待心電圖波形穩(wěn)定后采集心電圖。觀察P波形態(tài)及振幅的變化并調(diào)整導(dǎo)管位置，P波振幅達到最大時固定導(dǎo)管。

1.2.2 術(shù)后床旁X線定位：于PICC術(shù)后24 h內(nèi)盡早行床旁X線胸片，確定導(dǎo)管尖端位置，進行調(diào)管，并對比X線定位與心房內(nèi)心電圖定位的差異，注意應(yīng)在自然體位下拍攝胸片。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或右心房內(nèi)均視為在位，即置管成功。本研究的置管成功率是指應(yīng)用心房內(nèi)心電圖技術(shù)將PICC導(dǎo)管成功置入上腔靜脈或右心房病例占總病例的百分比；敏感度是指X線胸片定位為上腔靜脈或右心房，同時心房內(nèi)心電圖亦出現(xiàn)特征性P波的概率；特異度是指X線胸片定位為非上腔靜脈或非右心房，同時心房內(nèi)心電圖亦未出現(xiàn)特征性P波的概率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對心房內(nèi)心電圖定位的敏感度和特異度進行分析，利用χ2檢驗及Kappa檢驗評價心房內(nèi)心電圖定位法與X線定位法（金標(biāo)準(zhǔn)）的差異性和一致性。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

296例病例中，X線胸片定位于上腔靜脈或右心房269例（90.9%），異位至鎖骨下靜脈19例（6.4%），異位至頭臂干4例（1.4%），異位至胸壁靜脈1例（0.3%），異位至右心室1例（0.3%），異位至下腔靜脈1例（0.3%），心房內(nèi)打折1例（0.3%），共異位27例（9.1%），置管成功269例（90.9%），心房內(nèi)心電圖出現(xiàn)特征性P波259例（87.5%），敏感度為93.7%，特異度為74.1%。259例心電圖顯示有特征性P波（見圖1）的患兒中，252例（97.3%）經(jīng)X線定位確認(rèn)在位，分析其導(dǎo)管尖端主要變異范圍在T5～9，詳見圖2；7例（2.7%）經(jīng)X線定位確認(rèn)異位，其中2例異位至對側(cè)頭臂干靜脈，5例異位至對側(cè)鎖骨下靜脈。見表1。

表1 心房內(nèi)心電圖定位法與金標(biāo)準(zhǔn)X線定位法比較（n）

圖1 PICC術(shù)后心房內(nèi)心電圖特征性P波表現(xiàn)

圖2 PICC導(dǎo)管尖端變異范圍的構(gòu)成比（%）

3 討論

3.1 心房內(nèi)心電圖定位法的優(yōu)勢

心房內(nèi)心電圖能清晰、可靠地反映 PICC 導(dǎo)管尖端的位置情況，主要優(yōu)勢表現(xiàn)在3方面：所需設(shè)備簡單，普通的心電監(jiān)護儀即可滿足要求，操作簡便，易于學(xué)習(xí)及掌握，PICC專科護士即可獨立完成；提高置管成功率，劉丹妮等［5］研究報道應(yīng)用心房內(nèi)心電圖定位置管成功率為91.2%，本研究置管成功率為90.9%，明顯高于傳統(tǒng)的X線定位法，且在PICC置管術(shù)中即能及時判斷導(dǎo)管異位，并可在術(shù)中無菌狀態(tài)下調(diào)管，糾正異位，避免了傳統(tǒng)X線定位法滯后的弊端；無創(chuàng)、無輻射，可減少X線拍片的次數(shù)，減少輻射。

3.2 特征性P波的意義

在置管過程中，心房內(nèi)心電圖P波的形態(tài)與振幅也發(fā)生變化。對于經(jīng)上肢靜脈、頸靜脈及顳淺靜脈穿刺最終置入上腔靜脈的病例，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于外周靜脈時，心房內(nèi)心電圖與體表心電圖無異；到達上腔靜脈時，P波振幅會增高，并隨著導(dǎo)管深入越來越高，出現(xiàn)高尖的P波；到達上腔靜脈與右心房交界處時，因此時最接近竇房結(jié)，P波振幅最大，即出現(xiàn)特征性P波；當(dāng)導(dǎo)管繼續(xù)深入進入右心房時，P波振幅降低或出現(xiàn)負(fù)向P波。本研究對259例出現(xiàn)特征性P波的導(dǎo)管初始均固定在出現(xiàn)特征性P波的位置，KATHERIA等［6］認(rèn)為上腔靜脈與右心房連接處或略低于下腔靜脈與右心房連接處是PICC導(dǎo)管尖端的最佳位置，由圖2可見出現(xiàn)特征性P波時導(dǎo)管尖端主要在T5～9。本組只對7例明顯進入右心房中下部的導(dǎo)管給予外撤，其余均未外撤導(dǎo)管。極低、超低出生體質(zhì)量兒住院期間體質(zhì)量、身長會快速生長，隨身體生長，導(dǎo)管尖端會向遠離心臟的方向移位［7］，此外，還要考慮體位對導(dǎo)管尖端位置的影響［8］，因此是否外調(diào)導(dǎo)管應(yīng)綜合考慮。由圖2可知，出現(xiàn)特征性P波的位置是因人而異的，心房內(nèi)心電圖定位的導(dǎo)管尖端位置是個區(qū)間，并不能明確具體位置點，但能夠輔助確定導(dǎo)管走行是否正確，因此，仍有一定的臨床意義和應(yīng)用前景。另一方面，在極低、超低出生體質(zhì)量兒中可嘗試應(yīng)用心房內(nèi)心電圖定位法動態(tài)監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置的變化，以減少頻繁X線定位監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置帶來的射線損傷。

3.3 心房內(nèi)心電圖定位法的局限

本研究結(jié)果表明，心房內(nèi)心電圖定位法與傳統(tǒng)的X線定位法的準(zhǔn)確性有統(tǒng)計學(xué)差異，而2種方法的一致性一般，因此，心房內(nèi)心電圖定位法不能完全取代X線定位法。此外，由于新生兒PICC 管腔及導(dǎo)絲直徑細(xì)，少數(shù)患兒最初可能無法獲得心電信號或干擾較大，其原因為電極與導(dǎo)絲或外露針梗之間的失傳導(dǎo)，重新調(diào)整兩者之間，尤其是導(dǎo)絲或外露針梗與連接導(dǎo)線之間的連接，即可獲得穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖信號。

心房內(nèi)心電圖定位法無創(chuàng)、無輻射、操作簡單，術(shù)中即時定位，可在第一時間進行調(diào)管，提高置管成功率。心房內(nèi)心電圖出現(xiàn)特征性P波時，97.3%的導(dǎo)管走行正確，尖端的位置主要在T5～9，2.7%的導(dǎo)管發(fā)生異位，主要是異位于鎖骨下靜脈或頭臂干靜脈。心房內(nèi)心電圖定位法雖不能明確具體位置，也不能完全替代X線定位法，但它能第一時間輔助確定導(dǎo)管走行是否正確并指導(dǎo)調(diào)管，而且可用于動態(tài)監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置的變化，值得臨床推廣使用。

［1］ GUNST M，MATSUSHIMA K，VANEK S，et al. Peripherally inserted central catheters may lower the incidence of catheter-related blood stream infections in patients in surgical intensive care units ［J］. Surg Infect，2011，12（4）：279-284. DOI：10.1089/sur.2008.058.

［2］ NEUBAUER AP. Percutaneous central i.v. access in the neonate：experience with 535 silastic catheters ［J］. Acta Paediatr，1995，84（7）：756-760.

［3］ KEARNS PJ，COLEMAN S，WEHNER JH. Complications of long arm-catheters：a randomized trial of central vs peripheral tip location［J］. J Parenter Enter Nutr，1996，20（1）：20-24. DOI：10.1177/014860719602000120.

［4］ ELSHARKAWY H，LEWIS BS，TEIGER E，et al. Post placement positional atrial fibrillation and peripherally inserted central catheters［J］. Minerva Anestesiol，2009，75（7/8）：471-474.

［5］ 劉丹妮，姜紅，劉紅梅，等. PICC定位技術(shù)——心房內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)確定新生兒PICC導(dǎo)管［J］. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22（12）：869-871. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2015.12.015.

［6］ KATHERIA AC，F(xiàn)LEMING SE，KIM JH. A randomized controlled trial of ultrasound-guided peripherally inserted central catheters compared with standard radiograph in neonates ［J］. J Perinatol，2013，33（10）：791-794. DOI：10.1038/jp.2013.58.

［7］ 于新穎，范玲. 極低出生體重兒經(jīng)PICC持續(xù)輸液導(dǎo)致胸壁腫脹的原因分析與對策［J］. 中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（33）：4218-4220. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.33.019.

［8］ 姜紅，楊凡，姜楠，等. 早產(chǎn)兒上肢PICC術(shù)后體位對導(dǎo)管尖端定位的影響附2例臨床分析［J］. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22（1）：63-65. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2015.01.018.

（編輯 王又冬）

R47

A

0258-4646（2017）11-1045-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.020

2015年度中國醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院基金（2015HL-08）

于新穎（1980-），女，主管護師，碩士研究生.

范玲，E-mail：fanl@sj-hospital.org

2017-05-18