丘天雄++葉鴻風(fēng)++王超平

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.015

[摘要] 目的 探討膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)勢(shì)，并分析其安全性。方法 研究對(duì)象為方便選取2015年2月—2017年2月龍巖市第二醫(yī)院骨科收治的發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折的124例患者。采用計(jì)算機(jī)數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組（54例）與觀察組（70例）。對(duì)照組采用開放關(guān)節(jié)囊直視復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察組采用膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)比手術(shù)情況及術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)情況。結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均較對(duì)照組降低[（142.3±70.1）mL vs （249.8±86.4）mL] [（9.3±2.3）cm vs （15.7±6.7）cm]，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[（137.6±57.1）min vs （111.3±45.2）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后骨折初步愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)面的塌陷程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組優(yōu)良率為66.67%，觀察組優(yōu)良率為85.71%，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定用于脛骨平臺(tái)骨折治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免關(guān)節(jié)囊開放后病理變化，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，推廣意義大。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)骨折；術(shù)后康復(fù)；并發(fā)癥；關(guān)節(jié)囊；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（b）-0015-03

Study on the Safety and Curative Efficacy of External Fixation of Knee Joint in the Treatment of Tibial Plateau Fracture

QIU Tian-xiong， YE Hong-feng， WANG Chao-ping

Department of Orthopedics， the Second Hospital of Longyan， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstracts] Objective This paper tries to explore the advantages and safety of knee extracorporeal external fixation in the treatment of tibial plateau fractures. Methods Convenient selection a total of 124 patients with tibial plateau fractures treated from February 2015 to February 2017 in this hospital were selected and randomly divided into the control group with 54 cases and the observation group with 70 cases by the computerized digital randomization method. The control group was treated with open joint capsule internal fixation. The observation group was treated with external fixation of knee joint， and the conditions of operation and postoperative joint rehabilitation of the two groups were compared. Results The intraoperative blood loss and incision length of the observation group were（142.3±70.1）mL and（9.3±2.3）cm， lower than those of the control group of （249.8±86.4）mL and （15.7±6.7） cm， and the operation time was prolonged [（137.6±57.1）min vs （111.3±45.2）min] respectively， so the differences were significant（P<0.05）. There was no significant difference in the initial healing time and the degree of articular surface collapse between the two groups（P>0.05）. The excellent rate was 66.67% in the control group and 85.71% in the observation group. The observation group was superior to the control group， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion The external fixation of knee joint for the treatment of tibial plateau fractures will result in fewer surgical traumas， avoid the pathological changes of the joint capsule， and help to recover well after operation. It is of great significance to spread around.endprint

[Key words] Tibial plateau fractures； Postoperative rehabilitation； Complications； Joint capsule； Internal fixation

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的關(guān)鍵是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑度，恢復(fù)關(guān)節(jié)多向軸運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。對(duì)于斷裂位移輕微患者，可以應(yīng)用于石膏固定或有限切口，然后將經(jīng)皮螺釘固定在骨折部位；對(duì)于關(guān)節(jié)面骨折塌陷的患者切開復(fù)位，然后抬高關(guān)節(jié)面，通過植骨的方法恢復(fù)關(guān)節(jié)光滑表面，最后用板固定骨折部位[2]。脛骨平臺(tái)骨折使用手術(shù)復(fù)位固定，切斷關(guān)節(jié)囊，雖然骨折部位直視，但關(guān)節(jié)囊在很大程度上受到損傷，容易引起關(guān)節(jié)出血，從而增加關(guān)節(jié)腔并有切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免上述問題，該研究2015年2月—2017年2月間通過對(duì)比開放關(guān)節(jié)囊直視復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)囊外復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療124例脛骨平臺(tái)骨折的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為方便選取龍巖市第二醫(yī)院骨科收治的發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折的124例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查明確為脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)腔未發(fā)生開放性的損傷；無重要器官功能衰竭，適宜手術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過60歲，已做過其他治療；排除骨折時(shí)間較久，陳舊性骨折的患者[3]。計(jì)算機(jī)數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組（54例）與觀察組（70例）。對(duì)照組中，男29例，女25例，年齡23～56歲，平均年齡（38.4±6.7）歲；觀察組中，男39例，女31例，年齡24～55歲，平均年齡（38.2±5.8）歲?；颊咦栽竻⑴c研究并簽署知情同意書，經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，承諾所有資料僅用于該次研究。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以互相對(duì)比。

1.2 方法

對(duì)照組患者：行前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)或者聯(lián)合入路切口，切口跨越膝關(guān)節(jié)間隙。將皮膚逐層切開，分離皮下組織和肌肉，將膝關(guān)節(jié)囊暴露后打開，然后將骨折的關(guān)節(jié)面露出。在直視的狀態(tài)下對(duì)骨折部位直接復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷部位盡量控制在2 mm之內(nèi)。骨折部位復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損，可使用患者自身的髂骨或者采用人工骨進(jìn)行植固骨修復(fù)；植骨量平均為17.9 cm3；骨折部位復(fù)位結(jié)束后采用鋼板或者螺釘進(jìn)行固定，然后放置常規(guī)引流管。

觀察組患者：其余同對(duì)照組，區(qū)別在于手術(shù)切口不跨越關(guān)節(jié)囊的間隙，切口的近端在髕骨的下緣，切口的遠(yuǎn)端則依據(jù)患者骨折類型與骨折線的延伸長(zhǎng)度來定；將皮膚逐層切開，分離皮下組織和肌肉，將關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)端顯露出，關(guān)節(jié)囊不被打開。下肢力線的恢復(fù)在對(duì)抗?fàn)恳峦瓿桑⒈３譅恳?，?jīng)對(duì)關(guān)節(jié)囊與韌帶的牽拉進(jìn)行間接的復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷部位由自然骨窗以機(jī)械頂撬的方式進(jìn)行復(fù)位，平均植骨量為18.6 cm3。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折初步愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)面塌陷程度。術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用Rasmussen量表評(píng)分。優(yōu)（≥27分）；良（20～26分），可（10～19分），差（≤9分）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

收集的原始資料錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)軟件中，后用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)處理由兩位研究者同時(shí)進(jìn)行，以便核對(duì)校準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均較對(duì)照組降低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后骨折初步愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)面的塌陷程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

對(duì)照組優(yōu)良率為66.67%，觀察組優(yōu)良率為85.71%，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

以往常規(guī)的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)需要切口膝關(guān)節(jié)囊，優(yōu)勢(shì)是手術(shù)視野更好，半月板將被打開，骨折部分將直接暴露于直視下，并盡可能實(shí)現(xiàn)到解剖學(xué)上復(fù)位[5]。 近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡在臨床上的應(yīng)用，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可避免切開復(fù)位，在關(guān)節(jié)鏡下視野良好可直接觀察關(guān)節(jié)復(fù)位效果，保證了關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確復(fù)位，并更好地清除關(guān)節(jié)附近的血凝塊和骨碎片，避免了關(guān)節(jié)腔的暴露，使關(guān)節(jié)腔處于無菌狀態(tài)，進(jìn)而減少術(shù)后的感染； 還能正確選擇鋼板以及拉力螺釘?shù)姆胖梦恢茫鞔_螺釘?shù)倪M(jìn)入方向，明確韌帶和半月板損傷，及時(shí)給予平整修復(fù)。在該研究中，該科沒有打開膝關(guān)節(jié)囊，在影像學(xué)儀器輔助下實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的復(fù)位和角度的調(diào)整，也取得了很好的效果。

課題研究結(jié)果示，兩種手術(shù)方式的脛骨平臺(tái)塌陷程度均不到2 mm，其中觀察組稍低于對(duì)照租，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于膝關(guān)節(jié)囊的完整性在手術(shù)復(fù)位中起到了牽拉的效果，復(fù)位結(jié)束后又能進(jìn)行有效的維持，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。觀察組的手術(shù)切口僅為（9.3±2.3）cm，明顯較對(duì)照組短。這是因?yàn)橛^察組無需開放關(guān)節(jié)囊，手術(shù)切口可以控制住膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端，但不跨越膝關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)方法將關(guān)節(jié)囊打開并跨越關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行切口，這樣會(huì)損傷到膝下內(nèi)外側(cè)的動(dòng)脈或者動(dòng)endprint