司建洛，楊木強(qiáng)，賈新安，馬孝武，邢群智，鄭 偉

右美托咪定對缺血性腦卒中行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者腦氧代謝的影響

司建洛，楊木強(qiáng)，賈新安，馬孝武，邢群智，鄭 偉

目的 觀察右美托嘧定對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者腦氧代謝及血清S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）含量的影響。方法 選擇2015年3月至2017年4月46例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級缺血性腦卒中擇期行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組（n＝23）和對照組（n＝23），觀察組誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定1.0μg·kg-1，隨后靜脈泵入右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束前40 min，對照組同時注射等容量等速度的生理鹽水。分別在頸動脈阻斷前10 min（T1）、頸動脈開放后10 min（T2）、頸動脈開放后3 h（T3）和頸動脈開放后24 h（T4）采集頸內(nèi)靜脈球部和動脈血，測定各時點頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓（PjvO2）和血氧飽和度（SjvO2）、腦動—靜脈血氧含量差（Ca-jvDO2）、血清S100β和NSE的含量。結(jié)果 觀察組PjvO2和SjvO2呈升高趨勢，Ca-jvDO2呈降低趨勢，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組血清 S100β和 NSE的含量在 T2、T3、T4均有升高，但對照組比觀察組升高更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 右美托嘧定能降低頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者腦氧代謝率，降低血清S100β和NSE的含量，具有一定的腦保護(hù)作用。

右美托咪定；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；全身麻醉；S100β蛋白；神經(jīng)元特異性烯醇化酶

Abstract：Objective To evaluate cerebral oxygen metabolism and observe the serum concentration of S100βprotein and neuron specific enolase（NSE）in patients with cerebral ischemic stroke undergoing carotid endarterectomy with dexmedetomidine treatment. Methods Forty-six American Society of Anesthesiologists（ASA）Ⅱ ～Ⅲ patients scheduled for carotid endarterectomy were randomly divided into the observation group（n＝23）and control group（n＝23）from March 2015 to April 2017.In observation group，a bolus of dexmedetomidine（1.0μg·kg-1）was administered before induction followed by 0.3μg·kg-1·h-1until the end of surgery.In control group，0.9%saline infusion was given in the same volume at the same rate.The internal jugular venous bulbar zone partial pressure of oxygen（PjvO2），oxyhemoglobin saturation（SjvO2），arteriovenous oxygen content difference of brain（Ca-jvDO2），the serum concentration of S100β and NSE were detected at 10 min before carotid clipped（T1），10 min after carotid released（T2），3 h after carotid released（T3），24 h after carotid released（T4）. Results The PjvO2and SjvO2increased，however Ca-jvDO2decreased in the observation group at different time，and compared with control group the difference were statistical significance（all P＜0.05）.The S100βand NSE were raised after carotid clipped，moreover it was increased more significantly in control group than that of observation group （all P ＜0.05）.Conclusion Intraoperative infusion of dexmedetomidine had neuroprotective effects，it could reduce cerebral oxygen metabolism，the serum concentration of S100βand NSE in patients with cerebral ischemicstroke undergoing carotid endarterectomy.

Key words：dexmedetomidine；carotid endarterectomy；general anesthesia；S100βprotein；neuron specific enolase

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是目前治療缺血性腦卒中最有效的外科手段。由于多種因素（長期缺血、動脈硬化、糖尿病、術(shù)中頸動脈臨時阻斷等）均可造成患者腦功能下降，因而優(yōu)化術(shù)中腦保護(hù)策略越來越被臨床所重視。右美托咪定是一種新型高度選擇性ɑ2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛功能的麻醉輔助藥物。動物實驗顯示在多種腦缺血模型中，其可能具有神經(jīng)保護(hù)作用［1］，但應(yīng)用于 CEA是否能使患者受益尚不確定。本研究通過觀察右美托咪定對CEA患者腦氧代謝和血清 S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）含量的影響，探討其腦保護(hù)作用的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年4月我院46例按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（american society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ ～Ⅲ級缺血性腦卒中擇期行CEA患者（均為單側(cè)，經(jīng)影像學(xué)證實缺血性腦卒中有癥狀頸內(nèi)動脈狹窄程度＞50%，或無癥狀狹窄程度 ＞70%），其中男 31例，女 15例；年齡（65.3±7.2）歲，體質(zhì)量（65.4±6.9）kg，左側(cè) 26例，右側(cè)20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后遺癥者，合并嚴(yán)重冠心病、高血壓病者，竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓者，嚴(yán)重肝、腎功能障礙者，過度肥胖者，急性腦梗死者，術(shù)中使用頸動脈轉(zhuǎn)流管者，全身麻醉藥物過敏者。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各23例。兩組間年齡、性別、阻斷時間、手術(shù)時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組均選用全身麻醉，無麻醉前用藥。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖和脈搏氧飽和度，局麻下橈動脈置管有創(chuàng)監(jiān)測動脈壓，手術(shù)對側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行置管至頸內(nèi)靜脈球部。觀察組誘導(dǎo)前10 min靜脈注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：14091932）1.0μg·kg-1，隨后靜脈泵入右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束前40 min，誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖 0.02 mg·kg-1、舒芬太尼0.2μg·kg-1、丙泊酚 1.5～2.0 mg·kg-1、羅庫溴銨0.8 mg·kg-1，插入氣管導(dǎo)管后接麻醉機(jī)（Datex Ohmeda S／5，美國）控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓在4.0～5.3 kPa。麻醉維持采用丙泊酚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼，間斷吸入七氟醚。用腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS，Medtronic Inc，美國）行麻醉深度監(jiān)測，維持BIS值在40～60；對照組同時刻靜脈注射等容量和等速度的生理鹽水，其他麻醉誘導(dǎo)和維持用藥同觀察組。

表1 兩組一般資料比較（n＝23，x±s）

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別在頸動脈阻斷前10 min（T1）、頸動脈開放后 10 min（T2）、頸動脈開放后 3 h（T3）和頸動脈開放后24 h（T4）采集動脈血和頸內(nèi)靜脈球部血各1 mL，行血氣分析，監(jiān)測并計算動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2），頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓（internal jugular venous bulbar zone partial pressure of oxygen，PjvO2），頸內(nèi)靜脈球部血氧飽 和 度 （internal jugular venous bulbar zone oxyhemoglobin saturation，SjvO2），腦動—靜脈血氧含量差（arteriovenous oxygen content difference of brain，Ca-jvDO2）；采集頸內(nèi)靜脈球部血3 mL，離心3 000 r·min-1，10 min后取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附測定法按說明書操作測定各時點血清S100β和NSE的含量，試劑盒由上海森雄科技實業(yè)有限公司提供，在DNM-9602A型酶標(biāo)儀監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與T1相比，觀察組 PjvO2和 SjvO2均有升高趨勢，Ca-jvDO2呈降低趨勢，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表2。與 T1相比，兩組血清S100β和NSE在T2，T3和T4均有增加，但對照組增加更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。注：①與 T1比較，P＜0.05；②與觀察組比較，P＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。T1：頸動脈阻斷前 10 min；T2：頸動脈開放后 10 min；T3：頸動脈開放后 3 h；T4：頸動脈開放后 24 h。

表2 兩組不同時點腦氧代謝比較（n＝23，x±s）

表3 兩組血清S100β和 NSE變化比較（n＝23，x±s）

3 討論

CEA可以采取頸叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，前者可保持患者清醒，易發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦缺血征像，安全性較高，但患者精神緊張難以配合或抗凝藥物的應(yīng)用常使該方法受到限制；后者舒適易為患者所接受，但對術(shù)中麻醉管理，尤其是腦功能的保護(hù)要求甚高，也是關(guān)乎手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。常用的綜合措施包括：①選用具有腦保護(hù)功能的藥物；②術(shù)中阻斷頸動脈時主動提高腦灌注壓，促進(jìn)側(cè)枝灌注；③開放頸動脈時主動降低平均動脈壓，防止高灌注綜合征；④提高手術(shù)技巧，縮短阻斷時間；⑤經(jīng)顱多普勒超聲動態(tài)監(jiān)測腦血流，一旦發(fā)現(xiàn)腦灌注流量明顯減少，及時應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管［2-3］。這些綜合措施的應(yīng)用為減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性起到了重要作用，但目前對具有可靠腦保護(hù)作用的藥物應(yīng)用仍存在較多的爭議［4-5］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者頸動脈開放后PjvO2和 SjvO2顯著升高，Ca-jvDO2明顯下降，提示局部腦血流增加，氧供增加，但腦組織代謝率降低，氧攝取率下降，保持腦氧供需平衡［6］。S100β蛋白存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞內(nèi)，NSE存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，均具有高度的腦特異性。當(dāng)腦組織缺血缺氧損傷后均可透過血腦屏障進(jìn)入外周血液，其含量與腦損傷程度成正相關(guān)，因此可成為評價腦損傷的敏感特異性指標(biāo)之一［7］。在本研究中，兩組患者CEA術(shù)中均采用了一系列腦保護(hù)措施（阻斷時間＜45 min、誘導(dǎo)性高血壓和控制性降壓、過度通氣），但頸動脈阻斷后，血清S100β和NSE仍有顯著升高，且不隨腦血流的恢復(fù)立即改善，提示腦功能受損與缺血繼發(fā)性腦損害有關(guān)。與對照組相比，觀察組的血清 S100β和 NSE升高并不顯著，證實了右美托咪定對CEA患者腦代謝率有一定的抑制功能，具有腦保護(hù)作用。

右美托咪定腦保護(hù)作用可能通過以下機(jī)制：①與腎上腺素能ɑ2受體介導(dǎo)的中樞性抗交感通路或核因子κB抗炎通路有關(guān)：通過調(diào)節(jié)腎上腺素釋放，一方面抑制交感神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)張力，使膽堿能抗炎通路激活，從而減少炎性因子的釋放，抑制炎癥反應(yīng)，減輕腦組織損傷［8-9］。另一方面解除局部微血管的痙攣，改善腦灌注，降低細(xì)胞通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；②阻斷缺血再灌注的腦細(xì)胞膜 Na+、K+、Ca2+通道，降低 Na+、Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)［10］，抑制腦代謝率，阻斷 Na+—K+交換，減少ATP的消耗，對缺氧的神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用。③增強(qiáng)抗凋亡蛋白Mdm-2的表達(dá)，降低神經(jīng)細(xì)胞對興奮性氨基酸敏感性，對抗谷氨酸受體激動劑誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞死亡［11］。

右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核可以產(chǎn)生類似生理性睡眠的鎮(zhèn)靜作用［12］，而且無呼吸抑制風(fēng)險。隨著持續(xù)的泵注可能會出現(xiàn)藥物蓄積，從而影響蘇醒，需要手術(shù)結(jié)束前40 min左右停藥，因此兩組蘇醒時間無明顯差異。右美托咪定與其他全身麻醉藥物之間具有協(xié)同作用，因此在使用麻醉藥物時應(yīng)注意加強(qiáng)麻醉深度監(jiān)測，本研究保持術(shù)中 BIS值在40～60之間，可保持患者生命體征平穩(wěn)。右美托咪定可能引起心動過緩、低血壓，因此術(shù)前要仔細(xì)評估，慎用于竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的患者。本研究局限性在于僅證明右美托咪定可以降低CEA患者腦代謝率，減輕缺血性腦損傷，但不同劑量是否具有不同的效應(yīng)，不同給藥時機(jī)是否影響腦保護(hù)功能，都需要進(jìn)一步大樣本研究。

綜上所述，CEA患者術(shù)中靜脈注射右美托咪定可以降低術(shù)中及術(shù)后腦氧代謝率、S100β和 NSE水平，有效減輕缺血、缺氧性腦損傷，不影響麻醉蘇醒，是較為理想的腦保護(hù)用藥。

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Neuroprotective Effects of Dexmedetomidine on Cerebral Oxygen Metabolism in Carotid Endarterectomy of Patients with Cerebral Ischemic Stroke

SI Jian-luo，YANG Mu-qiang，JIA Xin-an，MA Xiao-wu，XING Qun-zhi，ZHENG Wei
（1.Department of Anaesthesiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，and College of Clinical Medicine of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China；2.Medical College，Henan University of Science and Technology，Luoyang 471023，China）

R614.2；R743.3

B

1672-688X（2017）03-0189-04

10.15926／j.cnki.issn1672-688x.2017.03.009

2017-05-22

1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471003

2.河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南洛陽 471023

司建洛（1972—），男，河南洛陽人，副主任醫(yī)師，從事臨床

麻醉工作。