□何 平

（武漢理工大學(xué) 文法學(xué)院，湖北 武漢 430070）

德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的探索
——以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度為例

□何 平

（武漢理工大學(xué) 文法學(xué)院，湖北 武漢 430070）

伴隨人口老齡化和社會(huì)環(huán)境改變，加之社會(huì)保障體系的財(cái)政壓力，德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系逐步開(kāi)展新的探索，于1995年施行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法，標(biāo)志著德國(guó)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，并已形成較為合理的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法律架構(gòu)。在20多年的發(fā)展之后，需要對(duì)原有制度進(jìn)行重新評(píng)價(jià)與定位，其中困擾德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法的問(wèn)題以及不斷自我完善的過(guò)程會(huì)對(duì)后發(fā)的國(guó)家建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)；長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)；照護(hù)保險(xiǎn)法

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)從英語(yǔ)Long-term Care翻譯而來(lái)，既包括生活照料，也包括醫(yī)學(xué)護(hù)理，翻譯成“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”才能涵蓋全意［1］。這個(gè)興起于歐洲福利國(guó)家的制度目前在我國(guó)并沒(méi)有實(shí)質(zhì)上地建立起來(lái)，也沒(méi)有相關(guān)的立法可以保障照護(hù)需求者的現(xiàn)實(shí)需要。而德國(guó)自20世紀(jì)末建立起較完善的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法律體系并在應(yīng)對(duì)制度困境中的努力得到較好的效果。在此通過(guò)德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建構(gòu)與改革以期為我國(guó)目前應(yīng)對(duì)老年化的沖擊以及社會(huì)保障制度的不斷完善提供經(jīng)驗(yàn)上的借鑒。

1 德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施背景

德國(guó)于1995年施行的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，繼健康（疾?。┍ｋU(xiǎn)、職業(yè)災(zāi)害保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)及失業(yè)保險(xiǎn)之后，成為第五種社會(huì)保險(xiǎn)。德國(guó)實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，具有其社會(huì)及經(jīng)濟(jì)背景。德國(guó)實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的歷史背景主要有兩大原因。

第一，人口老齡化與社會(huì)環(huán)境改變。伴隨著高齡化社會(huì)進(jìn)展而需要照護(hù)者的數(shù)量大幅增加，另一方面家庭照護(hù)機(jī)能因家庭成員結(jié)構(gòu)的改變而持續(xù)減弱。需要照護(hù)者的人數(shù)由1995年165萬(wàn)增加到目前的186萬(wàn)，約占德國(guó)總?cè)丝诘?%，到2010年已經(jīng)超過(guò)210萬(wàn)人，占總?cè)丝跀?shù)（8200 萬(wàn)）的 2.6%［2］。然而，相對(duì)地，由于近來(lái)小家庭與獨(dú)居家庭數(shù)量增加，導(dǎo)致家庭照護(hù)機(jī)能不斷弱化，因?yàn)榫偷聡?guó)目前得以提供照護(hù)對(duì)象觀察，仍以家庭中的女性——包括妻子、媳婦或女兒等，換言之，通過(guò)女性照護(hù)占所有照護(hù)者約七成［3］，此意味著若未有其他援助，她們勢(shì)必將被迫放棄個(gè)人職業(yè)生涯以擔(dān)任無(wú)報(bào)酬的照護(hù)工作。然而若隨著女性陸續(xù)進(jìn)入職業(yè)的趨勢(shì)觀察，今后家庭將無(wú)法如過(guò)往發(fā)揮照護(hù)功能，亦因此如何因激增的需照護(hù)人口與潛在對(duì)象，開(kāi)始出現(xiàn)要求以社會(huì)全體承擔(dān)照護(hù)責(zé)任的呼聲。

第二，社會(huì)保障體系的財(cái)政壓力。通過(guò)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法來(lái)應(yīng)對(duì)照護(hù)需求前，除通過(guò)個(gè)人資產(chǎn)、儲(chǔ)蓄或商業(yè)保險(xiǎn)等處理外，主要是通過(guò)其他相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)體系的協(xié)助，包括健康保險(xiǎn)、職業(yè)災(zāi)害保險(xiǎn)或社會(huì)救助法等。由于該法律所要保障指標(biāo)與此等需求有別，其得以發(fā)揮功能的范圍仍屬有限，故造成需照護(hù)對(duì)象及家庭精神上、經(jīng)濟(jì)上沉重負(fù)擔(dān)便成一大社會(huì)問(wèn)題。由于家庭能發(fā)揮照護(hù)的功能減弱，因此連帶地有照護(hù)需求的對(duì)象，勢(shì)必將提高社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，然而德國(guó)住院照護(hù)所需的費(fèi)用須由需照護(hù)對(duì)象全額自行負(fù)擔(dān)，隨著照護(hù)費(fèi)用成長(zhǎng)，因此無(wú)法僅以其所得作為應(yīng)對(duì)，此一沉重費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使得需照護(hù)對(duì)象面臨必須接受社會(huì)救助窘境［4］，而社會(huì)救助制度非屬于社會(huì)保險(xiǎn)，其是國(guó)家編列預(yù)算予以應(yīng)對(duì)。然而，社會(huì)救助體系面臨此類對(duì)象時(shí)，常發(fā)生適用上的問(wèn)題。實(shí)則，德國(guó)為應(yīng)對(duì)國(guó)民的照護(hù)需求，曾歷經(jīng)修改相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)法令，包括修改健康保險(xiǎn)法提供居家照護(hù)、與治療有關(guān)的治療照護(hù)等給付、修改稅制以減輕需要照護(hù)者與其家屬的稅務(wù)負(fù)擔(dān)，甚至于年金保險(xiǎn)的改革中也有對(duì)應(yīng)措施。然而，由于現(xiàn)行法制無(wú)法完成涵蓋此等社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，因此便由相關(guān)法律創(chuàng)設(shè)此一新社會(huì)保險(xiǎn)制度［5］。

2 德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法的架構(gòu)

對(duì)于德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法的架構(gòu)，主要著眼于保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)關(guān)系，并以此為基礎(chǔ)，論述有關(guān)認(rèn)定程序與保險(xiǎn)給付等設(shè)計(jì)。由于保險(xiǎn)給付往往涉及保險(xiǎn)財(cái)務(wù)的運(yùn)作，因此也有必要觀察保險(xiǎn)財(cái)務(wù)。而由于法制上強(qiáng)調(diào)“有權(quán)利便有救濟(jì)”，故有必要探討有關(guān)權(quán)利救濟(jì)的問(wèn)題。

2.1 保險(xiǎn)關(guān)系

有關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)關(guān)系，主要從保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人兩者的地位與實(shí)際運(yùn)作進(jìn)行分析，兩者如何成立保險(xiǎn)關(guān)系。

2.1.1 保險(xiǎn)人。德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系構(gòu)建在疾病保險(xiǎn)體系上，故負(fù)有收取保險(xiǎn)費(fèi)和提供保險(xiǎn)給付義務(wù)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)人，也由疾病保險(xiǎn)人下新設(shè)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)人擔(dān)任①延續(xù)過(guò)去社會(huì)保險(xiǎn)“社會(huì)自治”的特色，目前法定疾病保險(xiǎn)人有八種（共計(jì)約400個(gè)），分別為地區(qū)疾病保險(xiǎn)人、職員補(bǔ)充保險(xiǎn)人、企業(yè)疾病保險(xiǎn)人、職業(yè)疾病保險(xiǎn)人、聯(lián)邦礦業(yè)工會(huì)、農(nóng)業(yè)疾病保險(xiǎn)人、勞動(dòng)者補(bǔ)充保險(xiǎn)人、船員疾病保險(xiǎn)人。。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)人與疾病保險(xiǎn)人相同，是依據(jù)章程而自主管理的公法人，尤其疾病保險(xiǎn)人的各機(jī)關(guān)也屬于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)人的機(jī)關(guān)，故長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)人得使用疾病保險(xiǎn)人的建筑物、人員等資源，也包括進(jìn)行照護(hù)需求認(rèn)定的機(jī)關(guān)也得利用疾病保險(xiǎn)人的認(rèn)定機(jī)關(guān)，惟兩者間的費(fèi)用負(fù)擔(dān)與財(cái)務(wù)則平均分?jǐn)偂⒏髯元?dú)立計(jì)算。當(dāng)然由于兩者具有一定的關(guān)系，因此對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)人的監(jiān)督，也由疾病保險(xiǎn)人的主管機(jī)關(guān)進(jìn)行監(jiān)督［6］。

2.1.2 被保險(xiǎn)人。為實(shí)現(xiàn)德國(guó)基本法第1條保障的人性尊嚴(yán)，因此長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)立法目的在于使需要照護(hù)者過(guò)著獨(dú)立自主的生活，故法律須支持需要照護(hù)者得以維持或回復(fù)其身體、精神或智能的能力；加上長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度當(dāng)初是附隨基本保險(xiǎn)體制建立，也肯定此需要時(shí)全面都能遭遇的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，故照護(hù)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人同時(shí)也為法定疾病保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，加入法定疾病保險(xiǎn)者，依個(gè)別加入的疾病保險(xiǎn)型而自動(dòng)地加入各該保險(xiǎn)人所設(shè)置的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)人②以目前統(tǒng)計(jì)資料來(lái)看，2001年被保險(xiǎn)人7089萬(wàn)余人，私人照護(hù)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人則近836萬(wàn)人。，因此屬于法定疾病保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人眷屬，也自動(dòng)地納入長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的保障。由于過(guò)去的疾病保險(xiǎn)體系包含有法定與強(qiáng)制私人疾病保險(xiǎn)兩部分，因此有關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法也直接將私人疾病保險(xiǎn)的部分予以規(guī)范，連帶地于新制度下實(shí)施。加入私人疾病保險(xiǎn)的對(duì)象，也須依法購(gòu)買(mǎi)私人照護(hù)保險(xiǎn)［7］，因此，包括私人照護(hù)保險(xiǎn)全體保障人口約已涵蓋全國(guó)總?cè)丝诘?7.1%③私人疾病保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人多數(shù)為公務(wù)員、法官及自營(yíng)作業(yè)者等高所得人口，在1998年為813萬(wàn)人，約占總?cè)丝?%。唯私人疾病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人僅被要求投保與社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)同樣水準(zhǔn)的保險(xiǎn)即得；至于社會(huì)疾病保險(xiǎn)中超過(guò)保險(xiǎn)薪資上線的自愿被保險(xiǎn)人，也得以選擇購(gòu)買(mǎi)較高給付水準(zhǔn)的私人照護(hù)保險(xiǎn)取代。。

事實(shí)上，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在被保險(xiǎn)人的設(shè)定上，自之前以勞工及其眷屬為保險(xiǎn)主體，透過(guò)自愿加保及私人疾病保險(xiǎn)等對(duì)象均納入而擴(kuò)大為“全民”保險(xiǎn)，明顯修正早期以職業(yè)為保障區(qū)分的缺失，而朝全民納保的普及主義方向邁進(jìn)。

2.2 保險(xiǎn)給付

有關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的標(biāo)的，照護(hù)需求，與疾病保險(xiǎn)的“疾病”樣態(tài)不同，因此在保險(xiǎn)給付的提供上將出現(xiàn)與疾病保險(xiǎn)不同的步驟，以下僅先就認(rèn)定程序開(kāi)展，并借此作為嗣后保險(xiǎn)給付討論的基礎(chǔ)。

2.2.1.認(rèn)定程序。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)所保障的客體，有別于疾病保險(xiǎn)的 “疾病”，而需是醫(yī)學(xué)上無(wú)法治愈的障礙——即照護(hù)需求，然而“照護(hù)需求”的有無(wú)也不像疾病一般的明確，故在提供保險(xiǎn)給付前，保險(xiǎn)人依法借由一定程序予以認(rèn)定。由于專業(yè)分工的要求，實(shí)際上進(jìn)行照護(hù)需求認(rèn)定與管理計(jì)劃的協(xié)助擬定與事后評(píng)估工作，以邦為單位共同設(shè)置基本保險(xiǎn)醫(yī)事鑒定服務(wù)處。而為確保有無(wú)需要照護(hù)的狀態(tài)及照護(hù)等級(jí)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及程序，皆有一套確實(shí)且統(tǒng)一的依據(jù)進(jìn)行，因此聯(lián)邦主管機(jī)關(guān)負(fù)有制定并審查相關(guān)照護(hù)方針的義務(wù)，最后按其方針、原則，以量表測(cè)試來(lái)完成個(gè)案鑒定，并就復(fù)健措施、照護(hù)給付種類與范圍及針對(duì)個(gè)別申請(qǐng)人的照護(hù)計(jì)劃提出建議。

目前針對(duì)照護(hù)需求的認(rèn)定，主要是以被保險(xiǎn)人是否“因身體、精神、職能上疾病或障礙，對(duì)于生活中有關(guān)日常性、規(guī)律反復(fù)進(jìn)行的必要活動(dòng)（例如洗澡、飲食、行動(dòng)與料理家事等）具有相當(dāng)程度的援助必要，且持續(xù)或預(yù)估將持續(xù)六個(gè)月以上者”等來(lái)判斷認(rèn)定。

一般而言，照護(hù)需求的程度區(qū)分為三個(gè)等級(jí)：等級(jí)一：中度；等級(jí)二：重度；等級(jí)三：極重度［6］，同時(shí)依據(jù)不同等級(jí)給付不同的照護(hù)時(shí)間。以中度患者為例，若認(rèn)定屬實(shí)，其每日所需的照護(hù)時(shí)間得從1.5小時(shí)到3小時(shí)不等。以目前運(yùn)作為例，以第一級(jí)與第二級(jí)的對(duì)象較多［8］。至于其他有關(guān)照護(hù)等級(jí)的詳細(xì)規(guī)定，照護(hù)保險(xiǎn)法要求須透過(guò)法規(guī)命令或行政規(guī)則等下位規(guī)范予以具體化。

表1：長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的種類規(guī)范

有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，說(shuō)明申請(qǐng)者符合照護(hù)需求的要件，若符合者則開(kāi)始實(shí)施的時(shí)間及建議給付認(rèn)定的等級(jí)為何。此外，是否以及為何給付特別的照護(hù)費(fèi)用等事項(xiàng)。當(dāng)然，為求申請(qǐng)者日常生活能順利進(jìn)行，在調(diào)查結(jié)果的報(bào)告中也應(yīng)說(shuō)明，照護(hù)給付各相關(guān)項(xiàng)目及個(gè)案中必要的輔助措施，包括必要的輔具及技術(shù)性的扶助措施［6］；有無(wú)建議復(fù)健或預(yù)防措施，以及對(duì)于認(rèn)定結(jié)果不服要求認(rèn)定復(fù)查的救濟(jì)規(guī)定等，并送交保險(xiǎn)人決定，保險(xiǎn)人得接受或駁回該鑒定等級(jí)。申請(qǐng)人若對(duì)最后認(rèn)定的結(jié)果有所不服者，得提出訴訟意愿或進(jìn)一步向社會(huì)法院提起行政訴訟。

2.2.2 保險(xiǎn)給付。保險(xiǎn)給付原則上自照護(hù)狀態(tài)確認(rèn)后，自申請(qǐng)時(shí)開(kāi)始給付。為避免隨著個(gè)案情況的差異而在確認(rèn)工作上有所延誤，也設(shè)有溯及生效的規(guī)定。由于該法的給付分階段實(shí)施，因此有關(guān)不同類型的給付存在差異。首先，有關(guān)居家照護(hù)給付部分，在1995年4月開(kāi)放申請(qǐng)，主要給付項(xiàng)目分為十一種類，大致依據(jù)給付內(nèi)容區(qū)分實(shí)務(wù)給付與現(xiàn)金給付——即照護(hù)津貼［9］；其次，住院照護(hù)在1996年開(kāi)始實(shí)施，因此依提供給付的場(chǎng)所又細(xì)分為：急救照護(hù)給付與住院照護(hù)給付兩類；但是，為求彰顯被保險(xiǎn)人的自主性，并考量被保險(xiǎn)人的尊嚴(yán)與選擇，故保險(xiǎn)給付得以混合使用而有不同的給付類型組合［10］。以1998年為例，其中以住院照護(hù)（43%）支出最多，照護(hù)津貼（27%）次之，完全以照護(hù)實(shí)物給付者再次之；然而，利用實(shí)物給付與混合給付的比例有升高的趨勢(shì)。不同的照護(hù)給付額度如下［6］：

表2：長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的等級(jí)付費(fèi) 單位：歐元

為求確保被保險(xiǎn)人的尊嚴(yán)與選擇并維持保險(xiǎn)給付的品質(zhì)，除在給付的提供方式上借由實(shí)物給付、照護(hù)津貼及混合給付滿足被保險(xiǎn)人的客觀狀況與主觀的偏好外，在給付的供給面透過(guò)非專業(yè)照護(hù)、家屬、專業(yè)照護(hù)或特定機(jī)構(gòu)等配合其照護(hù)需求，此也屬于德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法的一大特色。此外，如前所述，由于照護(hù)保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)相關(guān)配合，因此在給付上得以避免重復(fù)給付所致的浪費(fèi)，也有助于提高給付的效果，例如，透過(guò)有效的治療與復(fù)健促進(jìn)需要照護(hù)者的自立，不僅符合需要照護(hù)者的需求，也能有效抑制照護(hù)費(fèi)用的上漲。

一般而言，保險(xiǎn)給付的提供者，原則上是公營(yíng)機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、私人機(jī)構(gòu)、個(gè)人以及一般非專業(yè)人員等，為維持保險(xiǎn)給付的水準(zhǔn)，照護(hù)保險(xiǎn)人必須先與照護(hù)服務(wù)提供者，締結(jié)支付照護(hù)費(fèi)用的行政契約［9］，并確保此等照護(hù)服務(wù)提供者履行給付的法定義務(wù)。照護(hù)保險(xiǎn)人與照護(hù)提供者契約的優(yōu)先順序必須為先與非營(yíng)利、私人照護(hù)給付提供者契約，仍然不足時(shí)，或前兩者無(wú)法提供類似給付時(shí)，放到與公營(yíng)照護(hù)提供者（由縣市、邦、聯(lián)邦所屬者）訂立契約①有關(guān)照護(hù)服務(wù)提供的契約內(nèi)容，由各邦照護(hù)保險(xiǎn)人的上級(jí)機(jī)關(guān)與業(yè)者工會(huì)共同訂立聯(lián)邦層級(jí)的協(xié)定拘束全國(guó)各地的照護(hù)保險(xiǎn)人與照護(hù)機(jī)構(gòu)，其中包括照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容、機(jī)構(gòu)的一般服務(wù)、有關(guān)住宿或膳食給付、照護(hù)服務(wù)提供者的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)與原則、MDK與檢查人員進(jìn)行檢查等要求，若證實(shí)業(yè)者的服務(wù)品質(zhì)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，MDK也可不經(jīng)通知直接對(duì)業(yè)者或機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。。由于照護(hù)保障為社會(huì)全體共同的責(zé)任，因此民間與政府間均具有相互配合的義務(wù)，不過(guò)若縣、邦、聯(lián)邦所屬者已改為非營(yíng)利組織方式，則賦予一般非營(yíng)利及私人照護(hù)給付者相同的地位。事實(shí)上，照護(hù)保險(xiǎn)推行之后，德國(guó)大量興起小型化營(yíng)利團(tuán)體，承擔(dān)起照護(hù)保險(xiǎn)家居服務(wù)中心的重?fù)?dān)。由于多數(shù)的居家服務(wù)中心均屬私立及營(yíng)利性質(zhì)，除開(kāi)發(fā)諸多新職位外，其性質(zhì)也與先前多以宗教性與非營(yíng)利性的服務(wù)提供者大不相同。

此外，照護(hù)保險(xiǎn)制度也承認(rèn)每周服務(wù)時(shí)數(shù)超過(guò)14小時(shí)的非專業(yè)照護(hù)類型［6］，并提供各種社會(huì)保險(xiǎn)的保障，其優(yōu)點(diǎn)在于一方面希望彌補(bǔ)傳統(tǒng)將照護(hù)工作視為無(wú)償勞務(wù)，一旦脫離職場(chǎng)勢(shì)必失去相關(guān)社會(huì)保障的缺憾；另一方面，照護(hù)保險(xiǎn)也希望借此承認(rèn)其工作價(jià)值②事實(shí)上，照護(hù)保險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)由于與失業(yè)保險(xiǎn)等制度結(jié)合，也確實(shí)增加了許多就業(yè)機(jī)會(huì)。在1996年，照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)提供了7.1萬(wàn)個(gè)工作機(jī)會(huì)；從1997年到1999年間多提供了7.3萬(wàn)個(gè)工作機(jī)會(huì)，換句話說(shuō)，照護(hù)保險(xiǎn)每年約提供德國(guó)近10萬(wàn)個(gè)就業(yè)機(jī)會(huì)。，透過(guò)保障需求照護(hù)者的家庭背景與環(huán)境，以居家服務(wù)或家庭及鄰里照護(hù)的支持，落實(shí)照護(hù)保險(xiǎn)法“家居照護(hù)優(yōu)先原則”的要求［6］。

2.3 權(quán)利救濟(jì)

目前對(duì)于照護(hù)保險(xiǎn)的權(quán)利救濟(jì)途徑，一般都依據(jù)爭(zhēng)議的標(biāo)的性質(zhì)不同，而有所區(qū)別。若不服照護(hù)保險(xiǎn)人認(rèn)定程序或給付水準(zhǔn)等決定時(shí)，由于其性質(zhì)屬于行政處分，故首先得向照護(hù)保險(xiǎn)人提起訴愿。對(duì)于訴愿，照護(hù)保險(xiǎn)人將另以有別于當(dāng)初審查照護(hù)需求的人進(jìn)行訪問(wèn)調(diào)查。若訪問(wèn)調(diào)查的結(jié)果仍維持原審查決定，照護(hù)保險(xiǎn)人則維持原認(rèn)定結(jié)果并將其意愿通知申請(qǐng)?jiān)V愿的當(dāng)事人；若訪問(wèn)調(diào)查的結(jié)果與訴愿決定不符時(shí)，照護(hù)保險(xiǎn)人應(yīng)通過(guò)設(shè)置在照護(hù)保險(xiǎn)人的訴愿審議委員會(huì)認(rèn)為無(wú)理由，則作出駁回決定的行政處分③實(shí)務(wù)上常見(jiàn)的爭(zhēng)議問(wèn)題多是有關(guān)“照護(hù)需求”的認(rèn)定及申請(qǐng)“照護(hù)津貼”的案例，主要爭(zhēng)議在于：法律規(guī)定所作的認(rèn)定，常和被保險(xiǎn)人及其家屬的認(rèn)知有很大差距，此點(diǎn)日后應(yīng)如何克服，或許尚待觀察。不過(guò)相較于居家照護(hù)給付的部分，機(jī)構(gòu)照護(hù)給付反而爭(zhēng)議較少，主要是因?yàn)闋?zhēng)議當(dāng)事人不需要照護(hù)者本人及其家屬；其次，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)照護(hù)給付往往也有相關(guān)業(yè)者的配合，故爭(zhēng)議較少。。

其次，關(guān)于提供需要照護(hù)者的保險(xiǎn)給付，為求盡快解決介于照護(hù)保險(xiǎn)人與照護(hù)服務(wù)提供者間締結(jié)契約所產(chǎn)生的爭(zhēng)議，在照護(hù)保險(xiǎn)也設(shè)有類似解決醫(yī)院照護(hù)病床與社會(huì)救助爭(zhēng)議的仲裁所。主要是歸因于社會(huì)救助給付與否，關(guān)乎個(gè)人生活品質(zhì)，其具有直接關(guān)聯(lián)關(guān)系，因此為求迅速解決爭(zhēng)議，在各邦設(shè)有仲裁所，同時(shí)須在申請(qǐng)后六周內(nèi)作出決定。目前各邦原則上，都設(shè)有一個(gè)仲裁所，全國(guó)合計(jì)有16個(gè)仲裁所。至于當(dāng)提供保險(xiǎn)給付時(shí)，若發(fā)生侵害個(gè)人權(quán)利的情形，需要照護(hù)者除可以民事案件向普通法院主張照護(hù)者本人的不法行為與照護(hù)服務(wù)提供者的雇主責(zé)任，也可針對(duì)身為照護(hù)契約相對(duì)人的照護(hù)服務(wù)提供者主張私法上債務(wù)不履行的責(zé)任。

3 德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法的評(píng)價(jià)

自德國(guó)實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)起，曾引發(fā)各式各樣的責(zé)難，例如，由于照護(hù)需求認(rèn)定的申請(qǐng)數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)事務(wù)處理的速度，進(jìn)而使得認(rèn)定多所延誤。但此等屬于配合新制度實(shí)施所產(chǎn)生的短暫紊亂，且相關(guān)問(wèn)題也于實(shí)施一年后步上正規(guī)而加以解決，因此目前照護(hù)保險(xiǎn)制度不斷融入德國(guó)社會(huì)，且屬于社會(huì)保險(xiǎn)的第五大支柱。不過(guò)盡管如此，實(shí)施多年的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)究竟獲得何等評(píng)價(jià)，仍有幾點(diǎn)值得注意。

3.1 人民意識(shí)的改變

若問(wèn)德國(guó)實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度對(duì)于德國(guó)人民最大的利益，應(yīng)屬需要照護(hù)的對(duì)象能主張“當(dāng)然的權(quán)利”而接受照護(hù)服務(wù)。而對(duì)于過(guò)去僅由家庭以無(wú)償方式且非專業(yè)提供照護(hù)者為比較，將照護(hù)津貼視為對(duì)照護(hù)者的“報(bào)酬”，則對(duì)于需要照護(hù)者的精神面有較大的變化。除一方面肯定家庭照護(hù)由原先不被承認(rèn)的價(jià)值外；另一方面也減緩了一般民眾因?yàn)殡x開(kāi)職場(chǎng)而無(wú)法獲得其他社會(huì)保障的困境。事實(shí)上，此設(shè)計(jì)也受到絕大多數(shù)人的肯定，其中對(duì)于照護(hù)者，超過(guò)八成的人對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)持肯定的態(tài)度［11］；另外，對(duì)于現(xiàn)金給付，尤其是照護(hù)津貼一項(xiàng)，也有六成以上認(rèn)為將有助于通過(guò)家庭（含親戚、朋友）提供照護(hù)，故多數(shù)對(duì)于提供照護(hù)津貼給予家庭成員，也持高度肯定的態(tài)度，而且無(wú)償?shù)恼兆o(hù)，也難以有一致性及持久性的保障。

3.2 社會(huì)保險(xiǎn)體制的整合

照護(hù)保險(xiǎn)雖然于法制設(shè)計(jì)上，屬另行規(guī)劃設(shè)立的體制，不過(guò)德國(guó)卻將其與疾病保險(xiǎn)連結(jié)，因此有將照護(hù)與疾病保險(xiǎn)一元化的趨勢(shì)。如此得以避免過(guò)去因不同社會(huì)保險(xiǎn)人間的管轄問(wèn)題，致使當(dāng)事人無(wú)法一次性受領(lǐng)保險(xiǎn)給付的窘境，連帶地可兼顧當(dāng)事人的權(quán)益。

3.3 保險(xiǎn)財(cái)務(wù)與給付的配合

3.3 ．1保險(xiǎn)給付的擴(kuò)增。首先，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施，也同時(shí)帶動(dòng)服務(wù)業(yè)者大幅增加，特別是對(duì)于過(guò)去寄望通過(guò)住院照護(hù)卻需要等待期間的需要照護(hù)者，對(duì)于消除此等現(xiàn)象有相當(dāng)?shù)某晒?。其次，照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施平衡了現(xiàn)行分歧制度提供方式及因不同制度體系認(rèn)定上的紊亂，避免因提供不同給付所產(chǎn)生的制度性給付不公問(wèn)題。

事實(shí)上，從許可設(shè)立的照護(hù)給付提供者數(shù)量觀察，于居家照護(hù)方面從1996年至2000年度間增加22.3%（總數(shù)為2345件），相較于需要照護(hù)者的需求，于數(shù)量的要求已能滿足；另一方面，住院式照護(hù)的業(yè)者也從1992年全國(guó)僅4300個(gè)機(jī)構(gòu)倍增到2001年的12 950個(gè)。由于住院式照護(hù)數(shù)量大量地增加，因此目前住院照護(hù)的收容數(shù)量也能滿足德國(guó)的實(shí)際照護(hù)的需求。此外，住院照護(hù)上，雖然傳統(tǒng)上多由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)所提供，但照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施后，也增加民間營(yíng)利企業(yè)的經(jīng)營(yíng)比例，主要是當(dāng)初對(duì)于照護(hù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立及修繕費(fèi)用多由政府補(bǔ)助，再加上政府開(kāi)放讓符合一定要件的機(jī)構(gòu)也加入為照護(hù)者，至于營(yíng)利與否則在所不問(wèn)，故多少也有助于民間營(yíng)利企業(yè)的參與。目前照護(hù)機(jī)構(gòu)中36%是由民間營(yíng)利企業(yè)經(jīng)營(yíng)［12］。不可否認(rèn)，因?yàn)槲鄻拥臉I(yè)者加入照護(hù)市場(chǎng)，導(dǎo)致“競(jìng)爭(zhēng)”照護(hù)市場(chǎng)的改變，多少也改善了相關(guān)服務(wù)的效率與品質(zhì)［13］。

3.3.2 財(cái)政狀況的掌控。照護(hù)保險(xiǎn)的財(cái)源主要是由被保險(xiǎn)人所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)予以支付①雖然當(dāng)初在草案中訂有“聯(lián)邦補(bǔ)助”的規(guī)定，但在立法過(guò)程中遭到刪除，主要考量是照護(hù)機(jī)構(gòu)等基礎(chǔ)規(guī)劃已由聯(lián)邦加以補(bǔ)助，因此無(wú)另行補(bǔ)助的必要；其次也期盼能確保照護(hù)保險(xiǎn)人的獨(dú)立、自主。。然而德國(guó)照護(hù)保險(xiǎn)體系實(shí)施當(dāng)時(shí)，正好遇到德國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)環(huán)境的嚴(yán)苛壓力，又深怕費(fèi)率上漲過(guò)巨，因此于制度設(shè)計(jì)上嚴(yán)加管控財(cái)政狀況，輕度照護(hù)需求者不予給付則為示例。此外，對(duì)于中度以上等級(jí)給付的價(jià)格控制甚嚴(yán)。目前就財(cái)政狀況觀察，仍如同當(dāng)初的估算，穩(wěn)定于預(yù)期內(nèi)成長(zhǎng)，而被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)仍足以支付目前需要照護(hù)者給付的財(cái)源。目前就財(cái)政狀況觀察仍有盈余，一方面是因選擇居家照護(hù)給付或照護(hù)津貼的對(duì)象占多數(shù)，而照護(hù)津貼的給付水準(zhǔn)又低于食物給付所致，連帶地也減輕了國(guó)家照護(hù)財(cái)政負(fù)擔(dān)，不過(guò)隨著人口老齡化的加劇，將來(lái)必出現(xiàn)財(cái)政入不敷出的窘境②財(cái)務(wù)界曾以持續(xù)盈余為由要求調(diào)降保險(xiǎn)費(fèi)率，不過(guò)聯(lián)邦政府著眼于未來(lái)需要照護(hù)者的增加率、伴隨照護(hù)程度增加選擇實(shí)物給付的比例會(huì)上升而拒絕。。為避免重蹈過(guò)去社會(huì)保險(xiǎn)的財(cái)政危機(jī)，照護(hù)保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)收支平衡。其中包括實(shí)施照護(hù)保險(xiǎn)的各種照護(hù)保險(xiǎn)人與實(shí)際提供各項(xiàng)給付的機(jī)關(guān)或設(shè)施等，所締結(jié)支付照護(hù)費(fèi)用的協(xié)定不得超過(guò)保險(xiǎn)費(fèi)收入。換言之，必須確保保險(xiǎn)費(fèi)率的安定性。為求落實(shí)此原則，照護(hù)保險(xiǎn)法明白確定法定的保險(xiǎn)費(fèi)率范圍內(nèi)調(diào)整給付時(shí)，須獲得國(guó)會(huì)的同意，而后與過(guò)去一般社會(huì)保險(xiǎn)制度，單方面由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人代表共同決定即得，民意機(jī)關(guān)就此也要進(jìn)行必要的監(jiān)督與表示意見(jiàn)。

此外，由于保護(hù)人的財(cái)政收支依據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡及所得結(jié)構(gòu)而有明顯的差異，鑒于此等保險(xiǎn)財(cái)務(wù)上的收支不平衡，照護(hù)保險(xiǎn)于各照護(hù)保險(xiǎn)間進(jìn)行財(cái)政調(diào)整。舉例來(lái)說(shuō)，被保險(xiǎn)人數(shù)最多的法定疾病保險(xiǎn)AOK，因被保險(xiǎn)人年齡偏高且所得較低，因此保險(xiǎn)財(cái)政出現(xiàn)入不敷出的困境；相對(duì)地，被保險(xiǎn)人數(shù)第二多的職員補(bǔ)充保險(xiǎn)人EAN由于被保險(xiǎn)人年齡較低且所得較高，因此保險(xiǎn)財(cái)政營(yíng)收較佳。為求財(cái)政收入平衡，照護(hù)保險(xiǎn)法也明確規(guī)定，以年金保險(xiǎn)所負(fù)擔(dān)的部分照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)及安全準(zhǔn)備金等盈余，通過(guò)調(diào)整基金的名義，交由聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)局管理。該調(diào)整基金的資金運(yùn)作須用于各照護(hù)保險(xiǎn)人間的每月調(diào)整以及年度調(diào)整，其中包含對(duì)于安全準(zhǔn)備金的提撥，借此確保其業(yè)務(wù)、營(yíng)運(yùn)能順利進(jìn)行。

4 德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法的困境

盡管對(duì)于德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的順利進(jìn)展，各界給予正面的評(píng)價(jià)，但是目前對(duì)于保險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì)的改善以及失智癥患者的照護(hù)需求認(rèn)定程序等仍有疑問(wèn)。

4.1 保險(xiǎn)給付品質(zhì)的改善

由于法令允許被保險(xiǎn)人依其偏好選擇給付方式，因此當(dāng)不同保險(xiǎn)給付混合運(yùn)用時(shí)，對(duì)于是否屬于確實(shí)妥善而適合的運(yùn)用照護(hù)給付，除要求一定水準(zhǔn)的照護(hù)品質(zhì)外，重點(diǎn)仍在于保險(xiǎn)人專業(yè)的定期再評(píng)估，更深入來(lái)說(shuō)，不同的給付方式是否滿足被保險(xiǎn)人的要求。

然而，德國(guó)自20世紀(jì)以來(lái)，對(duì)于社會(huì)保障強(qiáng)調(diào)民間“非營(yíng)利”福利團(tuán)體自主及優(yōu)先性及社會(huì)保險(xiǎn)人的自治原則等基礎(chǔ)［14］。事實(shí)上自照護(hù)保險(xiǎn)法實(shí)施以來(lái)，也能觀察出其是由民間先行提供服務(wù)后，再將其制度化來(lái)尋求服務(wù)量的擴(kuò)大。此點(diǎn)也表現(xiàn)在照護(hù)保險(xiǎn)法的實(shí)施，然而對(duì)照其他先進(jìn)諸國(guó)與歐洲統(tǒng)和的歐盟形成，漸漸地朝向市場(chǎng)多元主義的社會(huì)保障供給體制，連帶地沖擊非營(yíng)利的“民間”優(yōu)先性，也因此社會(huì)法制的補(bǔ)充性原則是否應(yīng)予以繼續(xù)維持，目前正面臨新的挑戰(zhàn)。

4.2 特殊被保險(xiǎn)人的認(rèn)定

由于照護(hù)需求有無(wú)的認(rèn)定與程度，是交由MDK執(zhí)行，因此在認(rèn)定上偏重醫(yī)學(xué)的判斷而忽視心理與精神上的特定狀況，加上對(duì)于特殊疾病的被保險(xiǎn)人，包括失智癥患者或智能障礙者部分為在當(dāng)初制度設(shè)計(jì)時(shí)予以特別考量，因此在照護(hù)需求認(rèn)定上出現(xiàn)“難以負(fù)荷照護(hù)需求的要件”的問(wèn)題，導(dǎo)致與照護(hù)保險(xiǎn)目的不符的結(jié)果。對(duì)此，MDK認(rèn)為，首先，過(guò)去以來(lái)一直積累著針對(duì)重度的需求照護(hù)狀態(tài)認(rèn)定的經(jīng)驗(yàn)；其次，今后對(duì)于照護(hù)狀態(tài)認(rèn)定將選任具有照護(hù)專業(yè)人員（如看護(hù)等）進(jìn)行與醫(yī)師對(duì)等的相關(guān)認(rèn)定，借此避免過(guò)分偏重醫(yī)學(xué)判斷的情形①為平息需要照護(hù)者及家屬的不滿，德國(guó)已制定關(guān)于專業(yè)看護(hù)人員的相關(guān)法令 （Gestzüber die Berufe in der Altenpflege sowie zur Aenderung des Krankenpflegesetz BGBL.I，S.1513ff.，簡(jiǎn)稱 AltPflG），該法自 2001 年 8 月起實(shí)施。；尤其從疾病與照護(hù)的關(guān)聯(lián)性觀察，伴隨著以居家照護(hù)優(yōu)先的照護(hù)保險(xiǎn)給付實(shí)施，除提供符合需要照護(hù)者日常生活需求的居家照護(hù)外，以醫(yī)院等機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)作為前提的醫(yī)學(xué)與照護(hù)教育也有重新評(píng)估的必要；此外對(duì)于應(yīng)優(yōu)先于照護(hù)保險(xiǎn)給付的復(fù)健，同樣地也須開(kāi)發(fā)適合居家的技術(shù)與方法。

盡管此類需求涉及“需要照護(hù)者”法律定義的廣義或狹義解釋，不過(guò)其是基于財(cái)政平衡的考量。但為減輕特殊疾病被保險(xiǎn)人的照護(hù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，德國(guó)目前正檢討是否應(yīng)立法，例外地允許該照護(hù)保險(xiǎn)人的有限度地利用其他保險(xiǎn)給付予以彌補(bǔ)。

4.3 保險(xiǎn)財(cái)務(wù)與給付連動(dòng)

隨著德國(guó)照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施，在保險(xiǎn)給付上相較其他社會(huì)保險(xiǎn)體系上帶有較為嚴(yán)苛的給付條件及偏低的給付額度，故也有論者認(rèn)為“給付水平不高，無(wú)法充分確保需要照護(hù)者的生活”，然由于照護(hù)保險(xiǎn)主要目的是協(xié)助被保險(xiǎn)人基本照護(hù)費(fèi)用，因此實(shí)無(wú)法完全滿足需要照護(hù)者的需求；加上若要調(diào)整給付水準(zhǔn)則須與保險(xiǎn)費(fèi)率連動(dòng)。以德國(guó)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)況而言仍屬困難；由于照護(hù)保險(xiǎn)給付需求局限于“中度”以上的范圍，因此在預(yù)防保健的功能上仍有不足。然而，此等分類也不代表不重視“輕微”的照護(hù)需求，而是將其需求比照疾病保險(xiǎn)的治療處置，通過(guò)各照護(hù)保險(xiǎn)人與其他疾病保險(xiǎn)及年金保險(xiǎn)合作，并依據(jù)自治規(guī)章協(xié)議訂出規(guī)范予以落實(shí)。

對(duì)于照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的雇主負(fù)擔(dān)，如同其他社會(huì)保險(xiǎn)體制，主要著眼于雇主的社會(huì)責(zé)任，然而，若從需要照護(hù)狀態(tài)發(fā)生的機(jī)率觀察，相較于其他社會(huì)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比較低；照護(hù)保險(xiǎn)給付對(duì)象多屬于高齡者，而非屬于雇主具有利害關(guān)系的受雇者或其眷屬，因此雇主團(tuán)體及學(xué)者對(duì)此仍有批評(píng)。

5 結(jié)語(yǔ)

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在德國(guó)構(gòu)建起來(lái)，但出現(xiàn)一些制度上的障礙，由此產(chǎn)生了一些質(zhì)疑，相應(yīng)的德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度進(jìn)行的調(diào)整，對(duì)于我國(guó)今后建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度有一定的借鑒意義，特別是困擾德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的問(wèn)題，對(duì)此我們?cè)谠O(shè)計(jì)我國(guó)的相關(guān)制度時(shí)需要注意保證被保險(xiǎn)人獲得最基本的保險(xiǎn)品質(zhì)，制定科學(xué)的特殊被保險(xiǎn)人的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保保險(xiǎn)財(cái)務(wù)與給付連動(dòng)，盡量避免一些可以預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題困擾我國(guó)相關(guān)制度的建立。

［1］佚名.長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)概念的辨析［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2016（5）:68.

［2］Bundersministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung，Die Pflegeversicherung，Bonn，1996，http；//www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/Pflege/2236.cfm.

［3］Bundesministerium für Familie und Senioren，40Jahre Familienpolitik in der Bundesrepublik Deutschland，Neuwied 1993，S.129.

［4］Presse-und Informationsamt der Bundesregierung，Sozialpolitische Umschau，Nr.290.1993.

［5］Schm?hl Winfried: Zum Vergleich von Umlageverfahren und kapitalfundierten Verfahren zur Finanzierung einer Pflegeversicherung in der Bundesrepublik Deutschland，studie im Auftrag des Bundesministeriums für Familie und Seniren，Pflegebedürftige in Heimen，Stuttgart，1992，S.10-18.

［6］Wolfgang Gitter/Jochem Schmitt，Sozialrecht，5.Aufl.，2001，§16，Rn.5-6.

［7］Dieck Margret:Sozialpolitische Diskussion rund um die Sicherung bei Pflegedürftigkeit in Westdeutschland，in:Josrf Kytir，Rainer Münz（Hrsg.），Alter und Pflege，Argumente für eine soziale Absicherung des Pflegerisikos，Berlin，1992，S.47.

［8］Norbert Blüm，Pflegeversicherung Positiv Zwischen Blanz.Bundersarbeitsblatt，10.1997.Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung.

［9］Raimund Waltermann，a.a.O.，Rn.215，224-231.

［10］Aok-Bundesverband，übersicht Leistungscomolexe，Stand 10.09.1996.

［11］W?rner，W.，Pflegeversicherung-Eine Zwischenbilanz aus Baden-Württenberg，Die Krankenverung Juli/August 1996，S.215.

［12］Rudolf J.Vollmerr，Long-term Care Insurance inGermany，European Seminar on Dependency:A New Challenge for Social Protection，14th，2000.5.

［13］Kesselheim，H.，Die Pflegeversicherung，eine erste Bilanz，DOK 16-1995，S.549-550.

［14］Fachlexikon der sozialen Arbeit，3.Auflage，Deutscher VErein für ?ffentliche und private Fürsorge，1993，S.939.

責(zé)任編輯 趙繼棠

10.14180/j.cnki.1004-0544.2017.09.030

F840.61（516）

A

1004-0544（2017）09-0177-07

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金后期資助項(xiàng)目（16FFX025）。

何平（1981－），男，湖北潛江人，法學(xué)博士，武漢理工大學(xué)文法學(xué)院副院長(zhǎng)、副教授。