譚建基　譚文樂(lè)　歐銳金　溫銳燦　吳桂勤

【摘要】 目的 探討雙Endobutton重建喙鎖韌帶治療急性Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法 9例Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者， 采用雙Endobutton重建喙鎖韌帶技術(shù)治療。記錄患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后拍攝的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片， 測(cè)量并記錄雙側(cè)喙鎖間隙（CCI）的差別， 對(duì)患者追蹤隨訪， 記錄比較術(shù)前、術(shù)后Constant-Murley評(píng)分。結(jié)果 9例患者手術(shù)時(shí)間為（116.86±35.78）min， 術(shù)中出血量為（148.86±25.78）ml。9例患者中術(shù)后均得到有效隨訪， 最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為20個(gè)月， 肩部外形正常， 無(wú)畸形， 未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位、傷口感染、關(guān)節(jié)炎、骨吸收等并發(fā)癥。術(shù)后平均CCI的差別（1.23±2.77）mm明顯低于術(shù)前的（10.16±2.83）mm， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分為（88.16±11.83）分， 明顯高于術(shù)前的（46.16±16.83）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.12， P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于急性TossyⅢ 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 采用雙Endobutton技術(shù)， 能有效重建喙鎖韌帶， 手術(shù)時(shí)間較短， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好， 短期效果滿(mǎn)意。

【關(guān)鍵詞】 雙Endobutton；重建喙鎖韌帶；Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.036

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科的常見(jiàn)外傷， 發(fā)生率約占全身關(guān)節(jié)脫位的3.2%， 肩關(guān)節(jié)損傷的12%[1]。臨床上對(duì)于Tossy Ⅰ型和Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者， ?？刹扇”Ｊ刂委?， 但對(duì)Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者因其關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已斷裂， 使肩鎖關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定， 外固定效果不滿(mǎn)意， 需手術(shù)修復(fù)[2]。本院關(guān)節(jié)外科于2013年1月～2015年12月對(duì)9例Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者采用雙Endobutton重建喙鎖韌帶技術(shù)治療， 取得滿(mǎn)意療效， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2015年12月收治并確診的9例Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者， 采用雙Endobutton重建喙鎖韌帶技術(shù)治療。其中男8例， 女1例；年齡19～48歲， 平均年齡（32.45±5.78）歲；車(chē)禍傷5例， 重物砸傷2例， 意外摔傷2例；傷后距手術(shù)時(shí)間5～19 d?；颊呔驮\時(shí)表現(xiàn)鎖骨外端高起， 肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛， 向下?tīng)恳蹠r(shí)可增加畸形， 琴鍵征陽(yáng)性。X線片顯示鎖骨外端完全移位， 肩鎖關(guān)節(jié)之間距離明顯增加， 提示肩鎖韌帶完全斷裂。排除Tossy Ⅰ型和Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位、患側(cè)肩關(guān)節(jié)有既往手術(shù)史、合并肩部其他部位損傷不能手術(shù)的患者。所有患者自愿參與本研究， 并簽署知情同意書(shū)。

1. 2 手術(shù)方法 術(shù)前拍攝雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。手術(shù)采用在氣管插管全身麻醉， 仰臥沙灘椅位， 劃線筆標(biāo)記肩峰及鎖骨肩峰端外形和喙突?；紓?cè)上肢及肩部常規(guī)消毒鋪巾。從喙突尖部至鎖骨遠(yuǎn)端取約5 cm弧形切口， 顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端和喙突。向遠(yuǎn)外側(cè)牽開(kāi)三角肌以暴露肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)方法：用克氏針在鎖骨上鉆兩個(gè)垂直并穿透鎖骨的孔， 內(nèi)側(cè)孔與喙突垂直對(duì)應(yīng)， 再以4.5 mm空心鉆擴(kuò)大內(nèi)側(cè)孔， 剝離喙突下緣平臺(tái)， 再用克氏針在喙突上鉆孔， 同樣以4.5 mm空心鉆擴(kuò)孔。測(cè)量從鎖骨內(nèi)側(cè)孔上緣至喙突下緣之間的距離， 選取長(zhǎng)度合適的帶袢鋼板。經(jīng)鋼板穿入2根愛(ài)惜邦縫線， 經(jīng)線袢穿入1根愛(ài)惜邦縫線， 3根引導(dǎo)線從喙突基底部下方進(jìn)入， 穿過(guò)喙突、喙鎖間隙， 從鎖骨內(nèi)側(cè)孔穿出， 1根引導(dǎo)線再拉回至喙鎖間隙， 從鎖骨外側(cè)孔穿出， 完成斜方韌帶重建。將第二塊鋼板插入袢環(huán)里， 使之平貼鎖骨上方， 引導(dǎo)線兩端穿過(guò)鋼板后拉緊打結(jié)， 再與穿過(guò)鎖骨外側(cè)孔的引導(dǎo)線打結(jié)， 檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定活動(dòng)及固定牢固情況。術(shù)后3 d拍攝雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。

術(shù)后采用肩關(guān)節(jié)吊帶懸吊固定6周， 術(shù)后3 d即可行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉和借助器械行主動(dòng)功能鍛煉， 術(shù)后6周摘除吊帶， 開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)， 根據(jù)患者具體康復(fù)狀況逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后拍攝的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片， 測(cè)量并記錄雙側(cè)喙鎖間隙的差別。對(duì)患者追蹤隨訪， 記錄比較術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般手術(shù)情況 患者手術(shù)時(shí)間為（116.86±35.78）min， 術(shù)中出血量為（148.86±25.78）ml。9例患者中術(shù)后均得到有效隨訪， 最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為20個(gè)月， 肩部外形正常， 無(wú)畸形， 未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位、傷口感染、關(guān)節(jié)炎、骨吸收等并發(fā)癥。

2. 2 患者術(shù)前、術(shù)后平均CCI比較 術(shù)前平均CCI的差別為（10.16±2.83）mm， 術(shù)后平均CCI的差別為（1.23±2.77）mm， 術(shù)后平均CCI的差別明顯低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 術(shù)前、術(shù)后Constant-Murley評(píng)分比較 術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分為（46.16±16.83）分， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分為（88.16±11.83）分， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分明顯高于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.12， P<0.05）。endprint

3 討論

喙鎖韌帶分為錐形韌帶和斜方韌帶， 是維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系， 保持肩鎖關(guān)節(jié)在上下方向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[3-6]。根據(jù)傷力及韌帶斷裂程度等將其分為三型。TossyⅠ型：肩鎖關(guān)節(jié)挫傷， 關(guān)節(jié)穩(wěn)定， 疼痛輕微， X線照片顯示正常；TossyⅡ型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶有撕裂， 喙鎖韌帶無(wú)損傷， 鎖骨外端翹起， 呈半脫位狀態(tài)， 按壓有浮動(dòng)感， 可有前后移動(dòng)。X線片顯示鎖骨外端高于肩峰；TossyⅢ型：肩鎖韌帶、喙鎖韌帶同時(shí)撕裂， 引起肩鎖關(guān)節(jié)明顯脫位[7]。

臨床常用的手術(shù)治療方式是鎖骨鉤鋼板固定， 但術(shù)后并發(fā)癥較多， 且喙鎖韌帶非常重要， 必須重建并加固[5]。雙Endobutton重建喙鎖韌帶技術(shù)， 屬于彈性固定， 滿(mǎn)足非剛性固定的要求， 更加接近生理狀態(tài)[7-9]；肩鎖關(guān)節(jié)獲得早期的牢固固定， 保持修復(fù)后合適的張力和彈性， 沒(méi)有韌帶延長(zhǎng)的并發(fā)癥。既能做到解剖復(fù)位， 又能達(dá)到功能重建[10-15]。術(shù)后可以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)， 維持肩鎖關(guān)節(jié)的韌性， 可早期行功能鍛煉[16]。因Endobutton為鈦合金材料， 不妨礙術(shù)后 CT或 MRI檢查， 且生物相容性較好， 不用取出， 避免了二次手術(shù)的痛苦， 減少醫(yī)療費(fèi)用；不干擾正常肩關(guān)節(jié)， 且手術(shù)創(chuàng)傷小， 更接近生物學(xué)固定， 患者術(shù)后功能恢復(fù)快[9]。本研究對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者行雙Endobutton重建喙鎖韌帶來(lái)穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)， 結(jié)果顯示：9例患者手術(shù)時(shí)間為（116.86±35.78）min，

術(shù)中出血量為（148.86±25.78）ml。9例患者中術(shù)后均得到有效隨訪， 最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為20個(gè)月， 肩部外形正常， 無(wú)畸形， 未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位、傷口感染、關(guān)節(jié)炎、骨吸收等并發(fā)癥。術(shù)后平均CCI的差別（1.23±2.77）mm明顯低于術(shù)前的（10.16±2.83）mm， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分為（88.16±11.83）分， 明顯高于術(shù)前的（46.16±16.83）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.12， P<0.05）。

綜上所述， 對(duì)于急性TossyⅢ 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 采用雙Endobutton技術(shù)， 能有效重建喙鎖韌帶， 手術(shù)時(shí)間較短， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能良好， 短期效果滿(mǎn)意。但本研究樣本數(shù)量較小， 缺乏對(duì)照組， 隨訪時(shí)間較短， 不能了解手術(shù)長(zhǎng)期效果， 長(zhǎng)期效果仍需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的觀察和隨訪。

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[收稿日期：2017-06-12]endprint