周繼承　韓雪松　沈健偉　任暉　鮑利　李春龍

【摘要】 目的 探討跟骨萬向鎖定板治療Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果。方法 30例采用跟骨萬向鎖定板治療Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者納入觀察組， 將同期30例解剖型鋼板內(nèi)固定治療的Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者納入對(duì)照組。比較兩組患者解剖糾正及功能改善情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)前B?hlers角、跟骨寬度及跟骨丘部高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后足踝解剖均有改善， 術(shù)后觀察組患者B?hlers角、跟骨丘部高度均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 但兩組跟骨寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組末次隨訪AOFAS踝-后足評(píng)分為（89.6±7.4）分， 高于對(duì)照組的（82.2±8.1）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 跟骨萬向鎖定板更符合足踝的解剖特征， 可提高Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Sanders Ⅳ型；跟骨萬向鎖定板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.039

近年來隨著各種意外事件的發(fā)生， 跟骨骨折的發(fā)生率也逐漸增高。跟骨骨折中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占80%[1]。跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上骨折、移位為Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重， 治療不當(dāng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、僵硬， 是跟骨骨折中手術(shù)難度大、預(yù)后效果差， 是臨床治療難點(diǎn)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2016年1月本院60例Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組， 每組30例。觀察組中男22例， 女8例， 年齡19～52歲， 平均年齡（32.5±6.5）歲， 患者均為單側(cè)受傷（左側(cè)19例， 右側(cè)11例）， 受傷原因：墜落傷14例， 車禍傷13例， 摔傷3例， 受傷至手術(shù)時(shí)間1～15 d， 平均（6.7±5.2）d。

對(duì)照組中男19例， 女11例， 年齡19～50歲， 平均年齡（31.7±

6.1）歲， 患者均為單側(cè)受傷（左側(cè)21例， 右側(cè)9例）， 受傷原因：墜落傷17例， 車禍傷12例， 摔傷1例， 受傷至手術(shù)時(shí)間1～14 d， 平均（6.2±5.6）d。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 觀察組采用跟骨萬向鎖定板治療術(shù)。術(shù)前完善X線及CT影像學(xué)資料， 明確骨折軟、硬組織損傷情況；確?；颊呱w征平穩(wěn)， 軟組織腫脹消退、無壞死；視情況確定手術(shù)時(shí)機(jī)。所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉， 取側(cè)臥位， 患肢在上， 充氣式止血帶驅(qū)血， 常規(guī)消毒鋪巾。于自跟腱與腓骨長(zhǎng)短肌之間做一延長(zhǎng)“L”形切口， 經(jīng)足背與足底相交處， 于第5跖骨底部后方1 cm終止。逐層切開皮膚， 深度至跟骨， 銳性分離時(shí)注意包括皮神經(jīng)、小隱靜脈分支及時(shí)結(jié)扎。依次顯露腓骨長(zhǎng)短肌、跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)。掀開皮瓣， 清理骨折斷端， 解除嵌頓， 于根骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向鉆入4.0 mm斯氏針1枚， 通過向后下方牽引根骨復(fù)位至內(nèi)側(cè)載距突骨折快， 糾正畸形， 再用1枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定跟骨結(jié)節(jié)與距突， 使用多枚1.5 mm克氏針臨時(shí)固定中間關(guān)節(jié)面骨塊、復(fù)位， 用“C”臂X線機(jī)透視確定復(fù)位成果后， 將整個(gè)后關(guān)節(jié)面骨塊用2～3枚可吸收棒固定， 將塑性好的萬向跟骨鎖定板置入足底， 固定結(jié)節(jié)部和后關(guān)節(jié)面螺釘， 拔除臨時(shí)固定針。沖洗傷口， 視情況留置負(fù)壓引流裝置， 逐層縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染治療、傷口護(hù)理， 制動(dòng)3周， 進(jìn)行早期足趾關(guān)節(jié)功能鍛煉， 3周后拆線， 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折愈合。對(duì)照組采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療術(shù)， 跟骨接骨板于跟骨外側(cè)固定， 其余均同觀察組。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前、末次隨訪復(fù)查時(shí)B?hlers角、跟骨寬度及跟骨丘部高度。觀察兩組患者末次隨訪AOFAS踝-后足評(píng)分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 觀察組術(shù)前B?hlers角（13.2±10.2）°、跟骨寬度（41.5±

2.2）mm、跟骨丘部高度（40.9±4.2）mm；末次隨訪B?hlers角（35.8±4.7）°、跟骨寬度（51.6±1.2）mm、跟骨丘部高度（47.2±1.5）mm。對(duì)照組術(shù)前B?hlers角（11.7±9.8）°、跟骨寬度（41.8±2.5）mm、跟骨丘部高度（41.2±4.5）mm；末次隨訪B?hlers角（30.6±5.1）°、跟骨寬度（51.2±1.0）mm、跟骨丘部高度（45.0±1.7）mm。兩組患者術(shù)前B?hlers角、跟骨寬度及跟骨丘部高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后足踝解剖均有改善， 術(shù)后觀察組患者B?hlers角、跟骨丘部高度均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 但兩組跟骨寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 觀察組末次隨訪AOFAS踝-后足評(píng)分為（89.6±7.4）分， 高于對(duì)照組的（82.2±8.1）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨， 承擔(dān)人體負(fù)重的50%。跟骨解剖位置的恢復(fù)對(duì)患者踝與后足功能有重要意義。內(nèi)固定術(shù)采用鋼板和螺釘?shù)绕餍祵⒐菈K固定在一起， 促進(jìn)骨折愈合。傳統(tǒng)鋼板依靠鋼板與骨板之間的摩擦力穩(wěn)定骨折， 但對(duì)關(guān)節(jié)面移位控制較差[2]。鎖定鋼板可通過鎖定螺紋， 內(nèi)置支架組合穩(wěn)定， 支撐關(guān)節(jié)面， 此外， 螺紋釘尾部不外漏， 降低了對(duì)局部軟組織的張力[3]， 保障軟組織的血液供應(yīng)及恢復(fù)。鎖定鋼板雖然解決了關(guān)節(jié)面移位問題， 但于跟骨外側(cè)附著使得螺釘較為集中， 不利于骨愈合， 且鋼板塑形時(shí)容易改變螺釘孔方向[4]。萬向鎖定鋼板可使應(yīng)力分布更均勻， 在脛骨下段骨折、橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療中已經(jīng)取得良好效果[5-8]。跟骨骨折中， 萬向鎖定板螺釘分布于結(jié)節(jié)部和后關(guān)節(jié)面， 應(yīng)力均勻， 有利于患者早期康復(fù)鍛煉[9， 10]。endprint

本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)前B?hlers角、跟骨寬度及跟骨丘部高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后足踝解剖均有改善， 術(shù)后觀察組患者B?hlers角、跟骨丘部高度均優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 但兩組跟骨寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組末次隨訪AOFAS踝-后足評(píng)分為（89.6±7.4）分， 高于對(duì)照組的（82.2±8.1）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 跟骨萬向鎖定板更符合足踝的解剖特征， 可提高Sanders Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后功能恢復(fù)， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 張番， 鄭淑媛. 微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2014（11）：49-51.

[2] 葉生余. 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折選擇不同類型鋼板內(nèi)固定治療臨床研究. 醫(yī)學(xué)研究雜志， 2015， 44（8）：171-173.

[3] 張建林， 孫俊英， 葉崢， 等. 鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效比較. 疑難病雜志， 2014（6）：634-636.

[4] 許同龍， 顧文奇， 李壇珠， 等. 跟骨萬向鎖定板治療SandersⅣ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折. 中華骨科雜志， 2016， 36（21）：1341-1347.

[5] 李鐵軍， 孫玉花， 田愛平， 等. 解剖型帶鎖髓內(nèi)釘與萬向鎖定板固定治療脛骨下段骨折的療效分析. 山西醫(yī)藥雜志， 2016， 45（22）：2666-2667.

[6] 王覓格， 李炳楠， 陳躍忠， 等. 掌側(cè)入路切開復(fù)位萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2015， 17（1）：87-89.

[7] 游長(zhǎng)江， 趙云青， 胡學(xué)斌， 等. 跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用分析. 中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2010， 4（5）：85-86.

[8] 申琳， 辛景義， 闞世廉. 解剖鋼板治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的療效分析. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 17（3）：404-406.

[9] 嚴(yán)力軍， 廉凱. 解剖型鋼板內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 中華解剖與臨床雜志， 2010， 15（2）：126-128.

[10] 阮良峰， 陳源， 馬儉凡， 等. 解剖型鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床分析. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2011， 8（22）：41-43.

[收稿日期：2017-04-07]endprint