張麗　史文莉　高振

[摘要] 目的 探討PBL綜合教學(xué)法與多種教學(xué)手段相結(jié)合在呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）護(hù)理臨床實(shí)習(xí)中的實(shí)踐與探討應(yīng)用效果。 方法 納入2013年9月～2016年3月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院RICU實(shí)習(xí)的護(hù)生87名，采用信封法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組43名采取原有的傳統(tǒng)帶教模式，試驗(yàn)組44名采取PBL教學(xué)方法，實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論和操作出科考試、教師對(duì)護(hù)生進(jìn)行教評(píng)，并通過(guò)問卷調(diào)查實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前、后對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的認(rèn)識(shí)、興趣度、及學(xué)習(xí)效果作對(duì)比。結(jié)果 試驗(yàn)組出科考試、護(hù)生的教評(píng)成績(jī)均高于對(duì)照組（P < 0.05），問卷調(diào)查中學(xué)生反映實(shí)習(xí)后對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的認(rèn)識(shí)、興趣度、及學(xué)習(xí)收獲等方面均優(yōu)于實(shí)習(xí)前。 結(jié)論 PBL綜合教學(xué)法可減輕學(xué)生在RICU實(shí)習(xí)的壓力，讓學(xué)生能夠充分接觸患者，增加動(dòng)手機(jī)會(huì)，豐富實(shí)習(xí)內(nèi)容，提高學(xué)習(xí)積極性，充分提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法；呼吸重癥監(jiān)護(hù)室；護(hù)理；教學(xué)方法；臨床實(shí)習(xí)

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（a）-0137-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of PBL teaching method combined with a variety of teaching methods in the clinical internship of Respiratory Intensive Care Unit （RICU） nursing. Methods 87 nursing students were enrolled in the RICU of Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University from September 2013 to March 2016. They were divided into experimental group （44 cases） and control group （43 cases） by envelope method. The control group was received the traditional teaching mode， the experimental group was received PBL teaching methods. After the internship， the students were evaluated by theory and practice test and rated by teachers. Then the awareness， interest and learning achievement of ICU before and after the intensive were analyzed by questionnaire survey. Results The scores of the experimental group were higher than those of the control group （P < 0.05）. The students in the questionnaire survey showed that the awareness， interest rate and learning achievement of the intensive care unit were better than those before the practice. Conclusion PBL teaching method can reduce the pressure of students in RICU internship， and ensure that students can fully access to the patients， increase hands-on exercise， increase internship content， improve learning enthusiasm， and fully enhance students' interest in learning.

[Key words] PBL teaching method； Respiratory Intensive Care Unit； Nursing； Teaching method； Clinical internship

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生從理論過(guò)渡到實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其效果直接決定護(hù)生能否有效勝任護(hù)理工作崗位。國(guó)外護(hù)理教育強(qiáng)調(diào)將理論結(jié)合實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的整體護(hù)理理念[1]。研究發(fā)現(xiàn)在護(hù)理本科生中開展危重癥護(hù)理培訓(xùn)能增加學(xué)生評(píng)估和處理危重癥病人的技能[2]?，F(xiàn)階段大多數(shù)院校教學(xué)實(shí)踐中，將危重癥相關(guān)內(nèi)容放置在學(xué)生急救護(hù)理學(xué)中進(jìn)行教學(xué)，但課程偏重理論知識(shí)，而臨床實(shí)際應(yīng)用的監(jiān)護(hù)技術(shù)時(shí)間學(xué)時(shí)少，動(dòng)手機(jī)會(huì)少，不利于知識(shí)和技能的掌握[3]。呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）是危重癥學(xué)科的重要組成部分，主要收治呼吸科重癥患者，病情危重且病種單一；在RICU護(hù)生實(shí)習(xí)壓力大，動(dòng)手機(jī)會(huì)相對(duì)較少，缺乏學(xué)習(xí)積極性；因此改進(jìn)教學(xué)方法，提升護(hù)生學(xué)習(xí)興趣勢(shì)在必行。PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，是被教育界認(rèn)可的一種有力促進(jìn)學(xué)生評(píng)判性思維能力，且更具綜合性、系統(tǒng)性和靈活性的教學(xué)方法。在呼吸重癥學(xué)科護(hù)理教學(xué)實(shí)習(xí)過(guò)程中，理論方面運(yùn)用PBL教學(xué)法；操作方面運(yùn)用通過(guò)在老師的指導(dǎo)和監(jiān)督下親身進(jìn)行病人護(hù)理的全過(guò)程及實(shí)體技能操作，營(yíng)造模擬搶救現(xiàn)場(chǎng)，組織實(shí)施模擬人搶救等教學(xué)手段，使護(hù)生更好地掌握危重患者的搶救步驟、要點(diǎn)及具體操作技能的教學(xué)方式。通過(guò)應(yīng)用PBL綜合教學(xué)法，對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行改革和探索。

1資料與方法

1.1一般資料

2013年9月～2016年3月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）RICU進(jìn)行實(shí)習(xí)的護(hù)生87名，信封法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組43名采取原有的傳統(tǒng)帶教模式；試驗(yàn)組44名采取PBL綜合教學(xué)法，具體為把實(shí)習(xí)大綱的教學(xué)要求同具體教學(xué)案例結(jié)合起來(lái)，選擇合適的病例進(jìn)行病案討論；操作方面通過(guò)在老師的指導(dǎo)和監(jiān)督下親身進(jìn)行患者護(hù)理的全過(guò)程及實(shí)體技能操作，組織實(shí)施模擬人搶救等教學(xué)手段，使學(xué)生更好地掌握危重患者的搶救步驟、要點(diǎn)及具體操作技能。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 傳統(tǒng)帶教模式 運(yùn)用以往RICU疾病知識(shí)及護(hù)理常規(guī)教材。①理論方面：每輪實(shí)習(xí)期間由帶教老師進(jìn)行固定病種的以幻燈片方式為模式的講授式授課，教授學(xué)生相應(yīng)知識(shí)。②操作方面：進(jìn)行常用操作的演示，并指導(dǎo)練習(xí)。

1.2.2 PBL綜合教學(xué)法 ⑴理論方面采取PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法是一種以建構(gòu)理論為指導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以問題為核心的教學(xué)方式[4-5]。①編寫教案：選擇RICU常見的急危重癥病例進(jìn)行學(xué)習(xí)；②提出假設(shè)：根據(jù)病例提供的病史、體格檢查結(jié)果，提出問題；③自我學(xué)習(xí)：要求學(xué)生就PBL教學(xué)內(nèi)容利用圖書、網(wǎng)絡(luò)等方式查詢相關(guān)資料，明確各個(gè)相關(guān)疾病的特點(diǎn)，為小組討論準(zhǔn)備資料；④小組討論：組織學(xué)生利用不同形式來(lái)報(bào)告自己的結(jié)論以及得出結(jié)論的過(guò)程，比如教學(xué)分析、圖表、口頭報(bào)告等，通過(guò)小組討論，綜合各種信息和資料，根據(jù)具體的病情變化提出針對(duì)性的護(hù)理措施，進(jìn)一步證實(shí)提出的假設(shè)；⑤總結(jié)匯報(bào)：為了總結(jié)護(hù)生所學(xué)到的知識(shí)，最后老師要引導(dǎo)護(hù)生反思問題解決的過(guò)程，幫助他們概括和理解知識(shí)的應(yīng)用情境，同時(shí)也在對(duì)自主學(xué)習(xí)和合作性問題解決活動(dòng)進(jìn)行反思。⑵操作方面通過(guò)在老師的指導(dǎo)和監(jiān)督下親身進(jìn)行患者護(hù)理的全過(guò)程及實(shí)體技能操作，營(yíng)造模擬搶救現(xiàn)場(chǎng)，組織實(shí)施模擬人搶救等教學(xué)手段，使護(hù)生更好地掌握危重患者的搶救步驟、要點(diǎn)及具體操作技能。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

在實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)護(hù)生進(jìn)行出科考試，主要包括學(xué)生理論與實(shí)踐考試成績(jī)對(duì)照分析和教師評(píng)定成績(jī)分析，考察護(hù)生的臨床思維過(guò)程以及運(yùn)用書本知識(shí)的能力。同時(shí)對(duì)所有護(hù)生發(fā)放調(diào)查問卷，主要考察兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前后對(duì)呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的了解程度，分為很了解、有一定了解、不太了解3種程度。以及對(duì)呼吸重癥患者的護(hù)理興趣對(duì)比，分為非常有興趣、有興趣、一般、不感興趣4種程度，考察護(hù)生實(shí)習(xí)前和實(shí)習(xí)后對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的認(rèn)識(shí)、興趣度、及學(xué)習(xí)收獲。

1.4教師評(píng)定

實(shí)習(xí)結(jié)束后分別有5位固定的老師對(duì)護(hù)生進(jìn)行教學(xué)的評(píng)定，評(píng)定老師不清楚學(xué)生分組，教評(píng)內(nèi)容包括：積極主動(dòng)性、團(tuán)隊(duì)合作、分析和解決問題的能力、是否能對(duì)不懂的知識(shí)積極尋求答案、工作中勇于提出問題和質(zhì)疑、自主學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力、完成工作的質(zhì)量、操作動(dòng)手能力、總體評(píng)價(jià)。十項(xiàng)內(nèi)容分別以好（10分）、較好（8分）、一般（6分）和差（4分）進(jìn)行賦分評(píng)價(jià)，滿分為100分。由專門護(hù)士做終末的統(tǒng)一計(jì)算，以此來(lái)評(píng)定護(hù)生實(shí)習(xí)中理論知識(shí)的靈活運(yùn)用、分析和解決問題的能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力及動(dòng)手能力等多方面的綜合素質(zhì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論與實(shí)踐考試

在實(shí)習(xí)結(jié)束對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行理論考試及操作（應(yīng)急能力搶救）考試。試驗(yàn)組護(hù)生成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 教師評(píng)定結(jié)果

試驗(yàn)組評(píng)分為（86.8±2.1）分，對(duì)照組評(píng)分為（75.0±2.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.75，P < 0.05）。

2.3 調(diào)查問卷結(jié)果

2.3.1兩組護(hù)生對(duì)呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的了解程度比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)習(xí)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。試驗(yàn)組護(hù)生實(shí)習(xí)后對(duì)呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的了解程度高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3.2 兩組護(hù)生對(duì)呼吸重癥患者的護(hù)理興趣比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)呼吸重癥患者護(hù)理興趣實(shí)習(xí)后均高于實(shí)習(xí)前（P < 0.05）。試驗(yàn)組護(hù)生實(shí)習(xí)后對(duì)呼吸重癥患者護(hù)理興趣高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.3.3 兩組護(hù)生對(duì)不同理論學(xué)習(xí)的認(rèn)可度比較 70%的試驗(yàn)組護(hù)生都認(rèn)可PBL模式，有35%的對(duì)照組護(hù)生都認(rèn)可PBL教學(xué)模式，且均為最認(rèn)可的教學(xué)模式。見表4。

2.3.4 兩組護(hù)生對(duì)不同教學(xué)方法的認(rèn)可情況 試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)“實(shí)施模擬搶救，參與搶救中”教學(xué)方法的認(rèn)可度為69%，對(duì)照組護(hù)生對(duì)“實(shí)施模擬搶救，參與搶救中”教學(xué)方法的認(rèn)可度為37%。見表5。

3 討論

PBL教學(xué)法是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到真實(shí)的問題意境中，將理論知識(shí)應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)生活和工作中，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，增進(jìn)他們分析問題、解決問題和自主學(xué)習(xí)與溝通交流的能力[6]。由于帶教老師可以在帶教過(guò)程中隨時(shí)對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)中遇到的問題予以引導(dǎo)和糾正，有利于提高護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性[7]，促進(jìn)學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣目[8-9]，目前PBL已經(jīng)成為國(guó)際上非常流行的教學(xué)方法[10-11]，也逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革的一種趨勢(shì)[12]。有研究將其更加細(xì)致的分類，比如用于預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床教學(xué)[13]、用于留學(xué)生婦產(chǎn)科見習(xí)[14]、西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)[15]、在外科實(shí)驗(yàn)課等[16]，也有研究將其用于產(chǎn)科護(hù)生臨床帶教[17]，均取得了較好的效果。本研究基于PBL綜合教學(xué)法，通過(guò)對(duì)在醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí)的護(hù)生87名進(jìn)行研究，旨在為RICU護(hù)士生實(shí)習(xí)模式的改進(jìn)提供參考。

本研究進(jìn)一步表明PBL教學(xué)模式新穎、靈活、印象深刻，使所學(xué)理論與實(shí)踐能更加緊密結(jié)合，特別是對(duì)臨床思維鍛煉有很大益處，對(duì)提高解決臨床問題的能力有所幫助，更適合于RICU的臨床帶教。部分學(xué)生缺乏對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，對(duì)于掌握傳統(tǒng)的學(xué)科知識(shí)不夠廣泛和深入；有的學(xué)生更習(xí)慣于“只聽不問”，還有的學(xué)生由于膽小，對(duì)于臨床操作不敢于動(dòng)手，對(duì)搶救患者更是膽怯不敢于動(dòng)手。而PBL綜合教學(xué)法能激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，能夠更好的鍛煉護(hù)生靈活運(yùn)用理論知識(shí)分析和解決問題的能力，并且提高護(hù)生的動(dòng)手能力。

其次，改善了老師講學(xué)生聽的枯燥模式。PBL教學(xué)是利用重要的、有關(guān)聯(lián)的、與真實(shí)情況相同的病案，向?qū)W生提供重要的學(xué)習(xí)資料和指導(dǎo)，讓學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)和解決醫(yī)學(xué)問題的，掌握技巧學(xué)習(xí)方法。以主動(dòng)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，激發(fā)和激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)學(xué)生的思維，帶動(dòng)學(xué)生參與研究問題、解決問題等能力，不斷提高自學(xué)能力，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新能力培養(yǎng)的目的[18]。PBL綜合教學(xué)模式能能更好的讓護(hù)生了解重癥監(jiān)護(hù)室并激發(fā)護(hù)生對(duì)呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的學(xué)習(xí)興趣，改變護(hù)生因?yàn)橹匕Y監(jiān)護(hù)室患者病情危重且病種單一，實(shí)習(xí)壓力大的問題，在呼吸重癥監(jiān)護(hù)較實(shí)用。PBL綜合教學(xué)模式更適合于RICU的臨床帶教，被護(hù)生們認(rèn)可。在教學(xué)過(guò)程中，教師不單是一個(gè)知識(shí)的傳播者，也是一個(gè)培養(yǎng)能力的訓(xùn)練者和組織者，教師通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生如何進(jìn)行思維轉(zhuǎn)變、設(shè)計(jì)整個(gè)教學(xué)方案、評(píng)價(jià)教學(xué)效果和改善教學(xué)方案都展現(xiàn)出了PBL教師的工作能力和教學(xué)水平，有利于教學(xué)質(zhì)量的提升[19]。

綜上，PBL教學(xué)模式作為一種全新的教學(xué)模式，在ICU 臨床見習(xí)教學(xué)改革中發(fā)揮了積極作用，教學(xué)效果肯定。帶著問題見習(xí)臨床病例，能使學(xué)生更廣泛和有效地接觸病人，增強(qiáng)學(xué)生自學(xué)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力[20]。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比， PBL具有明顯的優(yōu)勢(shì)。PBL教學(xué)模式與多種教學(xué)模式相結(jié)合的模式能夠減輕學(xué)生在RICU實(shí)習(xí)的壓力，并確保學(xué)生能夠充分接觸到病人，增加動(dòng)手機(jī)會(huì)，豐富RICU的實(shí)習(xí)內(nèi)容，提高學(xué)習(xí)積極性，充分提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，值得在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2017-04-05 本文編輯：李岳澤）