成文浩， 張星火

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科， 北京 通州 101100)

中老年初次膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化研究

成文浩， 張星火

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科， 北京 通州 101100)

目的：研究中老年初次膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化。方法：選取2014年12月至2016年12月我院初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中老年患者50例為研究對(duì)象，分析患者術(shù)后48h內(nèi)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)變化，同時(shí)分析血栓彈力圖參數(shù)[凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、凝固角α、最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI)]、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，對(duì)比采用全麻或硬膜外麻醉患者術(shù)后48h內(nèi)D-D、FDP水平、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、靜脈血栓等并發(fā)癥。結(jié)果：中老年初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后6h、12h、24h APTT、PT、TT較術(shù)前延長(zhǎng)，而FIB較術(shù)前增加(P<0.05)，在術(shù)后48h上述指標(biāo)恢復(fù)正常(P<0.05)；術(shù)后6h、12h、24h患者R值減小，CI值增加，而D-D、FDP在術(shù)后6h內(nèi)增加至峰值(P<0.05)，術(shù)后12～48h逐漸下降(P<0.05)；行硬膜外麻醉患者術(shù)后48h內(nèi)D-D(4.21±0.17)mg/L、FDP(10.34±1.44)mg/L、VAS評(píng)分(2.10±0.02)分低于行全麻患者(P<0.05)；硬膜外麻醉組術(shù)后48h內(nèi)深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率5.00%略低于全麻組20.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：中老年初次膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，采用硬膜外麻醉可減少凝血-纖溶系統(tǒng)變化，降低疼痛度及靜脈血栓等并發(fā)癥。

中老年； 初 次； 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 48h； 凝血-纖溶系統(tǒng)； 動(dòng)態(tài)變化

隨人口老齡化加速，骨關(guān)節(jié)炎、骨折等發(fā)病率不斷增加，常見(jiàn)的如骨性關(guān)節(jié)炎，可侵犯膝關(guān)節(jié)骨、軟骨及滑膜組織等，影響患者膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)劇烈疼痛也影響機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，而人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)為臨床治療骨科疾病常用方案，但TKA術(shù)后出血量較高，常規(guī)行單側(cè)TKA患者總出血量大，且目前需行TKA的患者大多為老年人，圍術(shù)期失血導(dǎo)致的貧血相關(guān)癥狀較多，可能引起術(shù)后發(fā)熱、過(guò)敏、急性肺損傷等同種異體血輸血相關(guān)不良反應(yīng)，因此加強(qiáng)其術(shù)后早期監(jiān)測(cè)是醫(yī)師首要任務(wù)[1～3]。在正常人體內(nèi)，凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，血液凝固及血栓形成相互作用與制約，形成自我調(diào)節(jié)機(jī)制，而接受TKA術(shù)的中老年患者，在較大手術(shù)創(chuàng)傷下，凝血因子密切變化，引起機(jī)體D-D水平升高，凝血-纖溶系統(tǒng)激活，當(dāng)出現(xiàn)體內(nèi)纖溶功能亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)IB在纖溶酶作用下降解產(chǎn)生的產(chǎn)物FDP增多，容易形成血栓，因此監(jiān)測(cè)中老年患者TKA術(shù)后48h凝血-纖溶系統(tǒng)變化有重要意義[4]。本文納入我院行TKA術(shù)的中老年患者50例，分析其手術(shù)前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)變化及不同麻醉方案對(duì)凝血-纖溶系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年12月至2016年12月我院收治的初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中老年患者50例為研究對(duì)象，其中男23例，女27例；年齡46～70歲，平均(58.10±0.16)歲；病程11～16年，平均(13.29±0.13)年；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)20例。均滿足TKA術(shù)適應(yīng)癥：①無(wú)靜脈血栓及血管外科手術(shù)病史，且不存在凝血功能障礙，可耐受抗凝治療；②術(shù)前凝血功能、血紅蛋白、PLT均正常，且知情同意本研究并簽署知情同意書；③均經(jīng)臨床、X線等影像學(xué)檢查確診為單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，且含不同程度膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻或屈曲攣縮畸形，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史、肝腎功能障礙、既往有鎮(zhèn)靜藥物或抗抑郁藥物使用史；②合并糖尿病疾病、藥源性疼痛或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾?。虎酆喜⑾忍煨阅δ苷系K、急性心腦血管疾病患者；④近1周內(nèi)使用過(guò)抗凝劑、抗血小板藥物治療或拒絕參與本研究者；⑤房顫、心臟起搏器或支架置入術(shù)后血栓形成高?；颊?。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法：術(shù)前行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、雙下肢靜脈彩超等，入院后立即給予鐵劑、復(fù)合維生素B、葉酸等，術(shù)前給予1L液體擴(kuò)容，手術(shù)由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行，其中30例實(shí)施硬膜外阻滯麻醉，入室后在患者L3～4行硬膜外穿刺并注入1.5%利多卡因5mL，留管，術(shù)中給予羅哌卡因輸注，另20例患者行全麻，以丙泊酚、維庫(kù)溴銨、咪達(dá)唑侖、芬太尼行麻醉誘導(dǎo)，成功后持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼，輔助吸入七氟醚。所有患者均在屈膝位、下行TKA術(shù)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，若合并困難氣道或術(shù)中氣管插管困難，則行腰硬聯(lián)合麻醉，均全程使用止血帶，壓力設(shè)定在收縮壓加100mg(1mmHg=0.133kPa)，植入假體前，在關(guān)節(jié)囊內(nèi)外與周圍各層組織中多點(diǎn)注射雞尾酒鎮(zhèn)痛混合劑100mL，注射完成后安裝脛骨假體及股骨假體，縫合關(guān)節(jié)囊并放置引流管后逐層關(guān)閉切口，以棉紙紗布及彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。術(shù)后1d在康復(fù)醫(yī)師幫助下開(kāi)展膝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)訓(xùn)練，注意觀察切口愈合、膝關(guān)節(jié)腫脹及會(huì)陰部瘀斑嚴(yán)重程度等情況。

1.2.2 凝血-纖溶系統(tǒng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)檢測(cè)：①凝血功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)：于術(shù)前及術(shù)后6h、12h、24h、48h取肘靜脈血檢測(cè)APTT、PT、TT、FIB水平，儀器型號(hào)：Sysmex公司提供的CA7000全自動(dòng)血液凝固分析儀；②在上述同一時(shí)間應(yīng)用血栓彈性描記儀(美國(guó)Haemoscope公司提供)進(jìn)行血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)，主要記錄R、K、α角、CI、MA值，R值：血樣置入TEG開(kāi)始至掃描圖幅度達(dá)2mm所需時(shí)間，K值：從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需時(shí)間，表示凝血塊生成速度，α角：凝血塊形成點(diǎn)至掃描圖最大曲線弧度作切線與水平線夾角，MA值：TEG圖上最大振幅，反映正在形成血凝塊的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，CI值：凝血綜合指數(shù)，反映患者總體凝血狀態(tài)。TEG結(jié)果由同一技術(shù)人員采用全血復(fù)鈣法測(cè)定，檢測(cè)環(huán)境：37℃恒溫，測(cè)試杯以4度45′角度旋轉(zhuǎn)，每次轉(zhuǎn)動(dòng)10s，針轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)換成電子信號(hào)經(jīng)電腦收集和分析軟件處理，描計(jì)出TEG圖像及相應(yīng)參考值。

1.2.3 抗纖溶藥物使用及血栓預(yù)防措施與篩查：均根據(jù)前期研究結(jié)果，應(yīng)用氨甲環(huán)酸(TXA)抑制纖溶，術(shù)前靜滴15mg TXA，結(jié)束時(shí)自引流管逆向注入TXA溶液50mL，并夾閉引流管30min。應(yīng)用物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防方法，在術(shù)后即刻開(kāi)始踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈、股四頭肌肌力鍛煉，術(shù)后第1d開(kāi)始于助行器輔助下完全負(fù)重行走，下地活動(dòng)前以小腿間歇充氣加壓裝置，并在術(shù)后6h開(kāi)始序貫抗凝，采用雙下肢靜脈彩超檢查有無(wú)血栓形成，若有胸痛、呼吸困難癥狀時(shí)進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT明確診斷。

1.3 觀察指標(biāo)：①分析患者術(shù)后48h內(nèi)APTT、PT、TT、FIB等凝血功能指標(biāo)變化，正常值分別為25～37s、11～14s、12～16s、2～4g/L；②取肘靜脈血3mL，分析患者術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)血栓彈力圖參數(shù)變化，包括R、K、α、MA、CI值，并采用免疫比濁法測(cè)定D-D、FDP水平；③分析采用全麻或硬膜外麻醉后患者D-D、FDP水平及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、靜脈血栓等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后48h內(nèi)凝血功能指標(biāo)變化分析：與術(shù)前比較，術(shù)后6h、12h、24h患者APTT、PT、TT延長(zhǎng)(P<0.05)，而FIB較術(shù)前持續(xù)增加(P<0.05)，APTT在術(shù)后24h達(dá)最大值，PT、TT在術(shù)后12h達(dá)最大值，F(xiàn)IB在術(shù)后6h達(dá)峰值，后均下降(P<0.05)；術(shù)后48h時(shí)患者APTT、PT、TT縮短至正常范圍，F(xiàn)IB降至正常范圍(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后48h內(nèi)凝血功能指標(biāo)變化分析(n=50)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2 術(shù)后48h內(nèi)TEG參數(shù)及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化分析：TEG圖上可見(jiàn)，術(shù)后6h、12h、24h患者R值較術(shù)前縮短，CI值、α值均較術(shù)前增加(P<0.05)，術(shù)后6h、24h、48h患者K值低于術(shù)前(P<0.05)；MA值在各時(shí)點(diǎn)均無(wú)變化(P>0.05)；術(shù)后6h患者D-D、FDP值達(dá)峰值，在術(shù)后12h、24h、48h均持續(xù)下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后48h內(nèi)TEG參數(shù)及D-D、FDP變化分析

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.3 不同麻醉方式患者術(shù)后48h內(nèi)D-D、FDP水平及VAS評(píng)分比較:術(shù)前兩組D-D、FDP、VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48h內(nèi)硬膜外麻醉組D-D、FDP水平及VAS評(píng)分低于全麻組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同麻醉方式患者術(shù)后48h內(nèi)D-D、FDP水平及VAS評(píng)分比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

2.4 不同麻醉方式患者術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率比較：硬膜外麻醉組術(shù)后24h并發(fā)癥發(fā)生率略低于全麻組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.243，P=0.134)。見(jiàn)表4。

表4 不同麻醉方式患者術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎為一種常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)疾病，在中老年人群中發(fā)病率較高，主要特點(diǎn)在于膝關(guān)節(jié)骨面及軟骨表面出現(xiàn)退行性病變，而人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)是目前治療膝關(guān)節(jié)疾病首要方案，尤其是重度膝關(guān)節(jié)破壞患者，可切除已損害的關(guān)節(jié)表面，以人工表面關(guān)節(jié)部件替換，有效消除病損關(guān)節(jié)損傷，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在緩解患者疼痛同時(shí)，改善其膝關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，但該術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需截取大量骨質(zhì)，松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，同時(shí)中老年人群因身體抵抗力下降，耐受性低，因此術(shù)中出血、術(shù)后滲血及血栓等并發(fā)癥多[5,6]。凝血系統(tǒng)檢測(cè)是術(shù)前篩查凝血系統(tǒng)疾病、輔助診斷出血性疾病或血栓性疾病的重要檢測(cè)項(xiàng)目[7]。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后疼痛為患者圍術(shù)期纖溶系統(tǒng)異常的主要誘因，臨床常用凝血檢查指標(biāo)為PT、APTT、TT、FIB，PT表明凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ活性，若PT延長(zhǎng)則提示這些凝血因子可能被活化，血液血栓形成率高，APTT則是內(nèi)源性凝血過(guò)程的篩選試驗(yàn)，TT時(shí)間延長(zhǎng)證實(shí)血漿產(chǎn)生較多的纖維蛋白原降解產(chǎn)物或類肝素樣物質(zhì)，而FIB則可通過(guò)凝血酶作用形成纖維蛋白單體，進(jìn)而發(fā)揮止血作用，同時(shí)機(jī)體內(nèi)D-D水平升高，說(shuō)明凝血-纖溶系統(tǒng)激活，機(jī)體發(fā)生血栓的傾向增加，F(xiàn)DP為通過(guò)纖溶酶作用將纖維蛋白降解產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)、分子大小不同的產(chǎn)物，其水平升高代表機(jī)體纖溶功能亢進(jìn)，但這些指標(biāo)是相對(duì)孤立、較為滯后地分析某些凝血因子或某一凝血階段變化[8～10]。血栓彈力圖(TEG)為根據(jù)凝血過(guò)程中血凝塊形成速率、強(qiáng)度及穩(wěn)定性變化所描繪成的圖形，能全面反應(yīng)患者凝血-纖溶能力、各凝血因間的相互作用及凝血發(fā)展變化全程，在進(jìn)行TKA的老年患者中，很多因素影響其凝血功能變化，如血管內(nèi)壁損傷、上止血帶及血小板活性等，這些因素均會(huì)增加機(jī)體高凝狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行TEG監(jiān)測(cè)中，當(dāng)R、K值上升，α值、MA值下降超過(guò)臨界狀態(tài)時(shí)，說(shuō)明機(jī)體處于低凝狀態(tài)，有出血風(fēng)險(xiǎn)，反之有形成血栓風(fēng)險(xiǎn)，因而該曲線能反映凝血過(guò)程不同階段，可作為更有效的凝血監(jiān)測(cè)工具應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)[11,12]。崔學(xué)晴等[13]在分析血栓彈力圖在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3d、5d、7d患者R值、K值、α值、MA值、CI值與麻醉前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中R值、K值明顯降低，α角、MA值、CI值均明顯升高，且R值在術(shù)后5～7d有明顯升高趨勢(shì)，K值在術(shù)后3～5d呈明顯降低趨勢(shì)，CI值在術(shù)后3～7d依次明顯升高。謝錦偉等[14]分析了初次髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后纖溶變化，結(jié)果顯示41例TKA患者術(shù)后6h、12h、24h的R值較術(shù)前明顯縮短，CI值則顯著延長(zhǎng)，術(shù)后6h、24h、48h患者α值較術(shù)前增大，證實(shí)初次行TKA患者術(shù)后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生較大波動(dòng)。本研究中，50例初次行TKA術(shù)的中老年患者TEG圖顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后6h、12h、24h患者R值縮短，CI值、α值增加，術(shù)后6h、24h、48h的K值低于術(shù)前，而MA未見(jiàn)顯著變化，這與上述研究結(jié)果相似，此外患者術(shù)后6h、12h、24h的APTT、PT、TT值較術(shù)前延長(zhǎng)，而FIB較術(shù)前明顯增加，且APTT在術(shù)后24h達(dá)峰值，PT、TT在術(shù)后12h達(dá)峰值，F(xiàn)IB在術(shù)后6h達(dá)峰值，后明顯下降，在術(shù)后48h上述凝血功能指標(biāo)減小至正常范圍，因而患者凝血功能發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為APTT、PT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB增加。此外上述謝錦偉等的報(bào)道也顯示術(shù)后6h、12h、24h、48h患者D-D、FDP與術(shù)前相比明顯升高，且D-D、FDP均在術(shù)后6h達(dá)峰值，后逐漸下降，而FDP在術(shù)后48h基本降至正常，本研究結(jié)果顯示50例患者D-D、FDP值在TKA術(shù)后6h達(dá)峰值，術(shù)后12h、24h、48h逐漸下降，這與上述研究結(jié)果相似，因此推測(cè)TKA術(shù)后6h患者凝血-纖溶系統(tǒng)激活，血液處于高凝狀態(tài)，維持24h并在術(shù)后48h降至正常，提示術(shù)后24h內(nèi)機(jī)體存在纖溶亢進(jìn)，術(shù)后6～12h最明顯，此期為最佳干預(yù)期。研究顯示下肢深靜脈血栓形成與術(shù)前麻醉方式有密切關(guān)系，尤其對(duì)于中老年患者，術(shù)中維持穩(wěn)定的凝血功能狀態(tài)對(duì)確保手術(shù)順利進(jìn)行有重要意義，因此本研究也對(duì)比了不同麻醉方式患者凝血功能變化及疼痛和術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示硬膜外麻醉組術(shù)后48h內(nèi)平均D-D、FDP及VAS評(píng)分明顯低于全麻組，這與馬華山等[15]的研究結(jié)果相似，因此硬膜外麻醉方式可能會(huì)減輕初次行TKA患者的高凝狀態(tài)，推測(cè)是因?yàn)樵撀樽矸绞綄?duì)交感神經(jīng)阻滯效果好，增大大血管流量后使血管擴(kuò)張，降低血黏度，有利于凝血功能在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，但本研究中硬膜外麻醉組術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率與全麻組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述研究結(jié)果不同，可能是因?yàn)楸狙芯考{入對(duì)象較少，因此硬膜外麻醉方式對(duì)減少TKA術(shù)后早期凝血-纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)變化的效果需進(jìn)一步研究。綜上所述，中老年初次膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，采用硬膜外麻醉方式可減少手術(shù)引起的凝血-纖溶系統(tǒng)波動(dòng)及疼痛度，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步研究。

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