成文浩， 張星火

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院骨關節(jié)與運動醫(yī)學科， 北京 通州 101100)

中老年初次膝關節(jié)置換患者手術前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)的動態(tài)變化研究

成文浩， 張星火

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院骨關節(jié)與運動醫(yī)學科， 北京 通州 101100)

目的：研究中老年初次膝關節(jié)置換患者手術前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)的動態(tài)變化。方法：選取2014年12月至2016年12月我院初次行膝關節(jié)置換術中老年患者50例為研究對象，分析患者術后48h內(nèi)活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)變化，同時分析血栓彈力圖參數(shù)[凝血反應時間(R)、血凝塊形成時間(K)、凝固角α、最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI)]、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，對比采用全麻或硬膜外麻醉患者術后48h內(nèi)D-D、FDP水平、疼痛視覺模擬評分(VAS)、靜脈血栓等并發(fā)癥。結果：中老年初次行膝關節(jié)置換術患者術后6h、12h、24h APTT、PT、TT較術前延長，而FIB較術前增加(P<0.05)，在術后48h上述指標恢復正常(P<0.05)；術后6h、12h、24h患者R值減小，CI值增加，而D-D、FDP在術后6h內(nèi)增加至峰值(P<0.05)，術后12～48h逐漸下降(P<0.05)；行硬膜外麻醉患者術后48h內(nèi)D-D(4.21±0.17)mg/L、FDP(10.34±1.44)mg/L、VAS評分(2.10±0.02)分低于行全麻患者(P<0.05)；硬膜外麻醉組術后48h內(nèi)深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率5.00%略低于全麻組20.00%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：中老年初次膝關節(jié)置換患者手術前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生動態(tài)變化，采用硬膜外麻醉可減少凝血-纖溶系統(tǒng)變化，降低疼痛度及靜脈血栓等并發(fā)癥。

中老年； 初 次； 膝關節(jié)置換術； 48h； 凝血-纖溶系統(tǒng)； 動態(tài)變化

隨人口老齡化加速，骨關節(jié)炎、骨折等發(fā)病率不斷增加，常見的如骨性關節(jié)炎，可侵犯膝關節(jié)骨、軟骨及滑膜組織等，影響患者膝關節(jié)功能，同時劇烈疼痛也影響機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，而人工全膝關節(jié)置換術(TKA)為臨床治療骨科疾病常用方案，但TKA術后出血量較高，常規(guī)行單側TKA患者總出血量大，且目前需行TKA的患者大多為老年人，圍術期失血導致的貧血相關癥狀較多，可能引起術后發(fā)熱、過敏、急性肺損傷等同種異體血輸血相關不良反應，因此加強其術后早期監(jiān)測是醫(yī)師首要任務[1～3]。在正常人體內(nèi)，凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡，血液凝固及血栓形成相互作用與制約，形成自我調(diào)節(jié)機制，而接受TKA術的中老年患者，在較大手術創(chuàng)傷下，凝血因子密切變化，引起機體D-D水平升高，凝血-纖溶系統(tǒng)激活，當出現(xiàn)體內(nèi)纖溶功能亢進時，F(xiàn)IB在纖溶酶作用下降解產(chǎn)生的產(chǎn)物FDP增多，容易形成血栓，因此監(jiān)測中老年患者TKA術后48h凝血-纖溶系統(tǒng)變化有重要意義[4]。本文納入我院行TKA術的中老年患者50例，分析其手術前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)動態(tài)變化及不同麻醉方案對凝血-纖溶系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年12月至2016年12月我院收治的初次行膝關節(jié)置換術中老年患者50例為研究對象，其中男23例，女27例；年齡46～70歲，平均(58.10±0.16)歲；病程11～16年，平均(13.29±0.13)年；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級30例，Ⅱ級20例。均滿足TKA術適應癥：①無靜脈血栓及血管外科手術病史，且不存在凝血功能障礙，可耐受抗凝治療；②術前凝血功能、血紅蛋白、PLT均正常，且知情同意本研究并簽署知情同意書；③均經(jīng)臨床、X線等影像學檢查確診為單側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，且含不同程度膝關節(jié)內(nèi)翻、外翻或屈曲攣縮畸形，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①存在膝關節(jié)置換手術史、肝腎功能障礙、既往有鎮(zhèn)靜藥物或抗抑郁藥物使用史；②合并糖尿病疾病、藥源性疼痛或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙性疾?。虎酆喜⑾忍煨阅δ苷系K、急性心腦血管疾病患者；④近1周內(nèi)使用過抗凝劑、抗血小板藥物治療或拒絕參與本研究者；⑤房顫、心臟起搏器或支架置入術后血栓形成高?；颊?。

1.2 方 法

1.2.1 手術方法：術前行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、雙下肢靜脈彩超等，入院后立即給予鐵劑、復合維生素B、葉酸等，術前給予1L液體擴容，手術由同一麻醉醫(yī)師進行，其中30例實施硬膜外阻滯麻醉，入室后在患者L3～4行硬膜外穿刺并注入1.5%利多卡因5mL，留管，術中給予羅哌卡因輸注，另20例患者行全麻，以丙泊酚、維庫溴銨、咪達唑侖、芬太尼行麻醉誘導，成功后持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼，輔助吸入七氟醚。所有患者均在屈膝位、下行TKA術，經(jīng)膝關節(jié)正中切口髕旁內(nèi)側入路，若合并困難氣道或術中氣管插管困難，則行腰硬聯(lián)合麻醉，均全程使用止血帶，壓力設定在收縮壓加100mg(1mmHg=0.133kPa)，植入假體前，在關節(jié)囊內(nèi)外與周圍各層組織中多點注射雞尾酒鎮(zhèn)痛混合劑100mL，注射完成后安裝脛骨假體及股骨假體，縫合關節(jié)囊并放置引流管后逐層關閉切口，以棉紙紗布及彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。術后1d在康復醫(yī)師幫助下開展膝關節(jié)伸展活動訓練，注意觀察切口愈合、膝關節(jié)腫脹及會陰部瘀斑嚴重程度等情況。

1.2.2 凝血-纖溶系統(tǒng)指標動態(tài)檢測：①凝血功能指標監(jiān)測：于術前及術后6h、12h、24h、48h取肘靜脈血檢測APTT、PT、TT、FIB水平，儀器型號：Sysmex公司提供的CA7000全自動血液凝固分析儀；②在上述同一時間應用血栓彈性描記儀(美國Haemoscope公司提供)進行血栓彈力圖(TEG)檢測，主要記錄R、K、α角、CI、MA值，R值：血樣置入TEG開始至掃描圖幅度達2mm所需時間，K值：從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需時間，表示凝血塊生成速度，α角：凝血塊形成點至掃描圖最大曲線弧度作切線與水平線夾角，MA值：TEG圖上最大振幅，反映正在形成血凝塊的最大強度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，CI值：凝血綜合指數(shù)，反映患者總體凝血狀態(tài)。TEG結果由同一技術人員采用全血復鈣法測定，檢測環(huán)境：37℃恒溫，測試杯以4度45′角度旋轉，每次轉動10s，針轉動轉換成電子信號經(jīng)電腦收集和分析軟件處理，描計出TEG圖像及相應參考值。

1.2.3 抗纖溶藥物使用及血栓預防措施與篩查：均根據(jù)前期研究結果，應用氨甲環(huán)酸(TXA)抑制纖溶，術前靜滴15mg TXA，結束時自引流管逆向注入TXA溶液50mL，并夾閉引流管30min。應用物理預防聯(lián)合藥物預防方法，在術后即刻開始踝關節(jié)背伸、趾屈、股四頭肌肌力鍛煉，術后第1d開始于助行器輔助下完全負重行走，下地活動前以小腿間歇充氣加壓裝置，并在術后6h開始序貫抗凝，采用雙下肢靜脈彩超檢查有無血栓形成，若有胸痛、呼吸困難癥狀時進行胸部增強CT明確診斷。

1.3 觀察指標：①分析患者術后48h內(nèi)APTT、PT、TT、FIB等凝血功能指標變化，正常值分別為25～37s、11～14s、12～16s、2～4g/L；②取肘靜脈血3mL，分析患者術前、術后48h內(nèi)血栓彈力圖參數(shù)變化，包括R、K、α、MA、CI值，并采用免疫比濁法測定D-D、FDP水平；③分析采用全麻或硬膜外麻醉后患者D-D、FDP水平及疼痛視覺模擬評分(VAS)、靜脈血栓等并發(fā)癥。

2 結 果

2.1 術后48h內(nèi)凝血功能指標變化分析：與術前比較，術后6h、12h、24h患者APTT、PT、TT延長(P<0.05)，而FIB較術前持續(xù)增加(P<0.05)，APTT在術后24h達最大值，PT、TT在術后12h達最大值，F(xiàn)IB在術后6h達峰值，后均下降(P<0.05)；術后48h時患者APTT、PT、TT縮短至正常范圍，F(xiàn)IB降至正常范圍(P<0.05)。見表1。

表1 術后48h內(nèi)凝血功能指標變化分析(n=50)

注：與術前比較，*P<0.05

2.2 術后48h內(nèi)TEG參數(shù)及纖溶系統(tǒng)指標變化分析：TEG圖上可見，術后6h、12h、24h患者R值較術前縮短，CI值、α值均較術前增加(P<0.05)，術后6h、24h、48h患者K值低于術前(P<0.05)；MA值在各時點均無變化(P>0.05)；術后6h患者D-D、FDP值達峰值，在術后12h、24h、48h均持續(xù)下降(P<0.05)。見表2。

表2 術后48h內(nèi)TEG參數(shù)及D-D、FDP變化分析

注：與術前比較，*P<0.05

2.3 不同麻醉方式患者術后48h內(nèi)D-D、FDP水平及VAS評分比較:術前兩組D-D、FDP、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后48h內(nèi)硬膜外麻醉組D-D、FDP水平及VAS評分低于全麻組(P<0.05)。見表3。

表3 不同麻醉方式患者術后48h內(nèi)D-D、FDP水平及VAS評分比較

注：與同組術前比較，*P<0.05

2.4 不同麻醉方式患者術后深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率比較：硬膜外麻醉組術后24h并發(fā)癥發(fā)生率略低于全麻組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.243，P=0.134)。見表4。

表4 不同麻醉方式患者術后深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

骨性關節(jié)炎為一種常見骨關節(jié)疾病，在中老年人群中發(fā)病率較高，主要特點在于膝關節(jié)骨面及軟骨表面出現(xiàn)退行性病變，而人工全膝關節(jié)置換(TKA)是目前治療膝關節(jié)疾病首要方案，尤其是重度膝關節(jié)破壞患者，可切除已損害的關節(jié)表面，以人工表面關節(jié)部件替換，有效消除病損關節(jié)損傷，增加關節(jié)穩(wěn)定性，在緩解患者疼痛同時，改善其膝關節(jié)功能、提高生活質量，但該術手術創(chuàng)傷大，術中需截取大量骨質，松解膝關節(jié)周圍軟組織，同時中老年人群因身體抵抗力下降，耐受性低，因此術中出血、術后滲血及血栓等并發(fā)癥多[5,6]。凝血系統(tǒng)檢測是術前篩查凝血系統(tǒng)疾病、輔助診斷出血性疾病或血栓性疾病的重要檢測項目[7]。手術創(chuàng)傷應激、術后疼痛為患者圍術期纖溶系統(tǒng)異常的主要誘因，臨床常用凝血檢查指標為PT、APTT、TT、FIB，PT表明凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ活性，若PT延長則提示這些凝血因子可能被活化，血液血栓形成率高，APTT則是內(nèi)源性凝血過程的篩選試驗，TT時間延長證實血漿產(chǎn)生較多的纖維蛋白原降解產(chǎn)物或類肝素樣物質，而FIB則可通過凝血酶作用形成纖維蛋白單體，進而發(fā)揮止血作用，同時機體內(nèi)D-D水平升高，說明凝血-纖溶系統(tǒng)激活，機體發(fā)生血栓的傾向增加，F(xiàn)DP為通過纖溶酶作用將纖維蛋白降解產(chǎn)生的結構、分子大小不同的產(chǎn)物，其水平升高代表機體纖溶功能亢進，但這些指標是相對孤立、較為滯后地分析某些凝血因子或某一凝血階段變化[8～10]。血栓彈力圖(TEG)為根據(jù)凝血過程中血凝塊形成速率、強度及穩(wěn)定性變化所描繪成的圖形，能全面反應患者凝血-纖溶能力、各凝血因間的相互作用及凝血發(fā)展變化全程，在進行TKA的老年患者中，很多因素影響其凝血功能變化，如血管內(nèi)壁損傷、上止血帶及血小板活性等，這些因素均會增加機體高凝狀態(tài)風險，在進行TEG監(jiān)測中，當R、K值上升，α值、MA值下降超過臨界狀態(tài)時，說明機體處于低凝狀態(tài)，有出血風險，反之有形成血栓風險，因而該曲線能反映凝血過程不同階段，可作為更有效的凝血監(jiān)測工具應用于關節(jié)置換術[11,12]。崔學晴等[13]在分析血栓彈力圖在全膝關節(jié)置換術患者圍術期凝血功能評價中的應用價值時發(fā)現(xiàn)，術后3d、5d、7d患者R值、K值、α值、MA值、CI值與麻醉前比較均有統(tǒng)計學意義，其中R值、K值明顯降低，α角、MA值、CI值均明顯升高，且R值在術后5～7d有明顯升高趨勢，K值在術后3～5d呈明顯降低趨勢，CI值在術后3～7d依次明顯升高。謝錦偉等[14]分析了初次髖、膝關節(jié)置換術后纖溶變化，結果顯示41例TKA患者術后6h、12h、24h的R值較術前明顯縮短，CI值則顯著延長，術后6h、24h、48h患者α值較術前增大，證實初次行TKA患者術后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生較大波動。本研究中，50例初次行TKA術的中老年患者TEG圖顯示，與術前比較，術后6h、12h、24h患者R值縮短，CI值、α值增加，術后6h、24h、48h的K值低于術前，而MA未見顯著變化，這與上述研究結果相似，此外患者術后6h、12h、24h的APTT、PT、TT值較術前延長，而FIB較術前明顯增加，且APTT在術后24h達峰值，PT、TT在術后12h達峰值，F(xiàn)IB在術后6h達峰值，后明顯下降，在術后48h上述凝血功能指標減小至正常范圍，因而患者凝血功能發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為APTT、PT、TT延長，F(xiàn)IB增加。此外上述謝錦偉等的報道也顯示術后6h、12h、24h、48h患者D-D、FDP與術前相比明顯升高，且D-D、FDP均在術后6h達峰值，后逐漸下降，而FDP在術后48h基本降至正常，本研究結果顯示50例患者D-D、FDP值在TKA術后6h達峰值，術后12h、24h、48h逐漸下降，這與上述研究結果相似，因此推測TKA術后6h患者凝血-纖溶系統(tǒng)激活，血液處于高凝狀態(tài)，維持24h并在術后48h降至正常，提示術后24h內(nèi)機體存在纖溶亢進，術后6～12h最明顯，此期為最佳干預期。研究顯示下肢深靜脈血栓形成與術前麻醉方式有密切關系，尤其對于中老年患者，術中維持穩(wěn)定的凝血功能狀態(tài)對確保手術順利進行有重要意義，因此本研究也對比了不同麻醉方式患者凝血功能變化及疼痛和術后并發(fā)癥，結果顯示硬膜外麻醉組術后48h內(nèi)平均D-D、FDP及VAS評分明顯低于全麻組，這與馬華山等[15]的研究結果相似，因此硬膜外麻醉方式可能會減輕初次行TKA患者的高凝狀態(tài)，推測是因為該麻醉方式對交感神經(jīng)阻滯效果好，增大大血管流量后使血管擴張，降低血黏度，有利于凝血功能在較短時間內(nèi)恢復正常，但本研究中硬膜外麻醉組術后深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率與全麻組對比差異無統(tǒng)計學意義，這與上述研究結果不同，可能是因為本研究納入對象較少，因此硬膜外麻醉方式對減少TKA術后早期凝血-纖溶系統(tǒng)動態(tài)變化的效果需進一步研究。綜上所述，中老年初次膝關節(jié)置換患者手術前后48h內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)發(fā)生動態(tài)變化，采用硬膜外麻醉方式可減少手術引起的凝血-纖溶系統(tǒng)波動及疼痛度，遠期效果需進一步研究。

[1] 趙俊旭,孫榮鑫,雷鵬飛,等.單次股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與術中關節(jié)腔周圍雞尾酒注射鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果比較[J].醫(yī)學臨床研究,2016,33(3):513～515,518.

[2] 汪錫龍,尚希福,賀瑞,等.關節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合引流管夾閉3h方案減少初次單膝關節(jié)置換術患者圍術期失血的有效性及安全性研究[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(6):657～660,664.

[3] 王海蘭.術前股神經(jīng)阻滯對全麻下全膝關節(jié)置換術老年患者的超前鎮(zhèn)痛效果分析[J].川北醫(yī)學院學報,2016,31(4):563～565.

[4] 黃森昌,劉俊敏,鄧潤杰,等.急性心肌梗死用巴曲抗栓酶與肝素治療時凝血與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)觀察[J].血栓與止血學,2016,22(5):551～553.

[5] 梁洪忠,朱延民.氨甲環(huán)酸不同給藥方式對全膝關節(jié)置換術術后失血量和凝血功能的影響[J].醫(yī)學綜述,2017,23(2):414～417.

[6] 任志龍.全膝關節(jié)置換術患者隱性失血抗凝藥物的臨床應用[J].西部醫(yī)學,2015,27(8):1181～1183.

[7] 李佳,吳宗勇,齊軍,等.標本采集量不足對凝血檢測項目結果的影響[J].標記免疫分析與臨床,2016,23(11):1359～1361.

[8] 梁翠彬.規(guī)范化疼痛管理對全膝關節(jié)置換術后48h內(nèi)疼痛控制的影響[J].護士進修雜志,2016,31(3):239～241.

[9] 徐珂嘉,蘇喆,陶偉民,等.硬膜外阻滯復合全身麻醉對老年腹部手術患者凝血纖溶功能及心肌的影響[J].山東醫(yī)藥,2015,55(21):45～47.

[10] 余仕金,熊旭芳.凝血聯(lián)合纖溶指標的檢測在妊娠高血壓綜合征中的診斷價值[J].標記免疫分析與臨床,2016,23(9):1010～1012.

[11] 劉丹,汪濤,閔蘇,等.兩種鎮(zhèn)痛方式對全膝關節(jié)置換術后患者凝血功能的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報,2016,38(13):1534～1537.

[12] 楊延濤,曹冉,張磊,等.探討髖關節(jié)置換術后血栓形成與凝血因子之間的關系[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2015,12(5):77～79.

[13] 崔學晴,張建新,張林忠,等.血栓彈力圖在全膝關節(jié)置換術患者圍術期凝血功能評價中的應用[J].山西醫(yī)科大學學報,2016,47(10):941～943.

[14] 謝錦偉,姚歡,岳辰,等.初次髖、膝關節(jié)置換術后纖溶變化[J].中國矯形外科雜志,2016,24(10):931～936.

[15] 馬華山,劉金山,田玲,等.高齡全膝關節(jié)置換中全麻和硬膜外麻醉對凝血功能的影響[J].中國組織工程研究,2015,19(35):5610～5614

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