張 娟， 郭劍峰, 馬 蘭, 李彥君, 祁 放, 張 翼, 彭艷玲, 丁偉明, 呂 靜

(1.河北省承德市衛(wèi)生和計劃生育委員會綜合監(jiān)督執(zhí)法局， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中醫(yī)院， 河北 承德 067000)

調(diào)查報告

承德市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查探討

張 娟1， 郭劍峰1, 馬 蘭1, 李彥君1, 祁 放1, 張 翼2, 彭艷玲1, 丁偉明1, 呂 靜1

(1.河北省承德市衛(wèi)生和計劃生育委員會綜合監(jiān)督執(zhí)法局， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的：通過分析養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)當前養(yǎng)老機構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以及衛(wèi)生管理方面存在的問題，研究探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)標準體系，提出完善養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及衛(wèi)生管理的意見和建議，為提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)標準化水平，促進有效的行業(yè)管理和監(jiān)督提供依據(jù)。方法：了解承德市養(yǎng)老機構(gòu)基本情況；對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式相關(guān)政策和現(xiàn)行有效相關(guān)標準進行梳理；典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)實地調(diào)研；采取問卷法對承德市養(yǎng)老機構(gòu)進行調(diào)查，分析、匯總、研究、探討。結(jié)果：45家養(yǎng)老機構(gòu)中實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)27家，其中內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的有6家，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)4家，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議開通綠色通道15家。入住養(yǎng)老機構(gòu)70歲以上老年人占71%，高齡老人(80歲以上老人)占37%；入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人部分不能自理和完全不能自理的老年人分別占29%和31%。結(jié)論：制定適合承德市養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)、環(huán)境衛(wèi)生、食品安全、飲用水安全、傳染病防治、健康教育與健康促進等工作要求的衛(wèi)生管理標準和規(guī)范。建議將養(yǎng)老機構(gòu)納入衛(wèi)生許可和監(jiān)督管理范圍，便于加強和提高養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生管理水平，有依可循穩(wěn)步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。

養(yǎng)老機構(gòu); 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式; 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

隨著人口老齡化進程的加快，我國老年人，特別是高齡、失能老年人的照料、康復護理服務(wù)需求迅速提高。入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人合并多種慢性病，健康狀況較差[1]，因此，如何有效保證養(yǎng)老機構(gòu)老年人醫(yī)療服務(wù)的可及性，滿足其對醫(yī)療服務(wù)的需求，是我國當前面臨的重要社會問題。承德市抓住京津冀協(xié)同發(fā)展的大好時機，研究、推進養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展，既是積極應對人口老齡戰(zhàn)略的重要決策，也是發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的重要任務(wù)，更是提升老年人生活質(zhì)量，實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)的必要條件。

1 對象與方法

1.1 對象:承德市市區(qū)及各轄縣在衛(wèi)生行政部門登記注冊且正常運行的養(yǎng)老機構(gòu)。

1.2 方 法

1.2.1 問卷調(diào)查:根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和地理位置分布，在承德市市區(qū)及各轄縣的養(yǎng)老機構(gòu)中抽取45家進行問卷調(diào)查。入選標準：養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證在有效期內(nèi)；設(shè)立時間在三個月以上；床位數(shù)達到10張以上。調(diào)查內(nèi)容包括：①養(yǎng)老機構(gòu)的基本情況，包括養(yǎng)老機構(gòu)的管理及服務(wù)模式、機構(gòu)性質(zhì)、成立時間、建筑面積、床位數(shù)、入住人數(shù)、養(yǎng)老機構(gòu)入住人員的性別、年齡、生活自理能力；②養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況，包括醫(yī)養(yǎng)模式、內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)等級、建筑面積、醫(yī)保地點、醫(yī)護人員職稱、學歷、科室設(shè)置、服務(wù)內(nèi)容；③養(yǎng)老機構(gòu)負責人對養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)標準的認知情況，在養(yǎng)老機構(gòu)運行過程中提供醫(yī)療、護理、營養(yǎng)膳食等服務(wù)時依據(jù)的標準。

1.2.2 實地調(diào)研:制定《承德市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)標準現(xiàn)狀調(diào)研座談提綱》，分別對衛(wèi)生計生、民政、醫(yī)療單位和養(yǎng)老機構(gòu)進行實地調(diào)研，重點內(nèi)容包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)在執(zhí)行《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標準(試行)》、《養(yǎng)老機構(gòu)護理站基本標準(試行)》過程中存在難度與改進措施、還需制定哪些標準及重要性排序。邀請北京市海淀區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所專家來我市進行調(diào)研指導。

1.2.3 梳理標準:梳理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)政策和現(xiàn)行有效相關(guān)標準，分析衛(wèi)生標準使用和需求，分析當前養(yǎng)老機構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以及衛(wèi)生管理方面存在的問題，提出完善養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及衛(wèi)生管理的意見和建議。

1.3 統(tǒng)計學方法:采用SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的管理及服務(wù)模式:承德市共有87家登記注冊并正常運行的養(yǎng)老機構(gòu)，其中公辦養(yǎng)老機構(gòu)54家，民辦養(yǎng)老機構(gòu)33家。養(yǎng)老機構(gòu)管理模式有兩種：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、獨立模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中提供服務(wù)的模式有三種：養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)(醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式一)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)(醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式二)、與周邊醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議開通醫(yī)療服務(wù)綠色通道(醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式三)，目前大部分養(yǎng)老機構(gòu)屬于第三種模式。獨立模式是指單純性養(yǎng)老機構(gòu)，機構(gòu)內(nèi)未設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，也未與周邊醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議開通綠色通道，獨立模式的養(yǎng)老機構(gòu)只開展養(yǎng)老服務(wù)。

2.2 養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)基本情況:45家養(yǎng)老機構(gòu)的入住人員共1872人，其中，三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)入住老年人分別為264人、236人、825人，單獨性養(yǎng)老機構(gòu)入住老年人547人。不同養(yǎng)老模式中老人年齡分布、自理能力所占比例見表1。三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老機構(gòu)入住80歲以上老人分別占34.8%、38.6%、30.7%，明顯高于單獨性養(yǎng)老機構(gòu)的22.3%。從入住老年人生活自理能力分析，三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老機構(gòu)入住的完全不能自理的老年人分別占30.3%、38.6%、23.0%，而在單獨性養(yǎng)老機構(gòu)中完全不能自理的老年人僅為18.6%。

表1 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機構(gòu)基本情況

2.3 養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)基本特征:本次調(diào)查的45家養(yǎng)老機構(gòu)中實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)27家，其中養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)6家，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)4家，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議開通綠色通道17家。其余18家為單純性養(yǎng)老機構(gòu)。各養(yǎng)老機構(gòu)的性質(zhì)、成立時間、建筑面積、床位數(shù)、床位使用率、收住失能老人機構(gòu)所占比例見表2。單純性養(yǎng)老機構(gòu)的床位數(shù)(30±25)少于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機構(gòu)(48±23)，經(jīng)統(tǒng)計學比較，t=2.47，P<0.01；單純性養(yǎng)老機構(gòu)中收住失能老人機構(gòu)所占比例低于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老機構(gòu)，χ2=17.1，P<0.01；床位使用率的比較差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05)。

從機構(gòu)內(nèi)床位數(shù)規(guī)模來看，單純性養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模相對較小，床位數(shù)平均為30張，不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機構(gòu)的床位數(shù)平均為48張。此外，養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)接收失能老人的比例也明顯高于僅提供養(yǎng)老的機構(gòu)，三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老機構(gòu)中收住失能老人機構(gòu)所占比例分別為73.6%、85.9%、82.8%，而單純性養(yǎng)老機構(gòu)中收住失能老人機構(gòu)所占比例為53.4%。

表2 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機構(gòu)基本特征

表3 養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室基本情況n(%)

表4 不同性質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)護理人員基本情況n(%)

2.4 養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室的基本情況:6家養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室中(見表3)，非營利性機構(gòu)4家。納入醫(yī)療保險定點機構(gòu)的3家，建筑面積小于10平方米的1家。在醫(yī)務(wù)室科室設(shè)置方面，診室、治療室和處置室的設(shè)置率分別為100%、33.3%、66.7%。在醫(yī)務(wù)室基本設(shè)備配置方面，部分儀器的配置率僅在50% 左右。醫(yī)務(wù)室的房屋、科室、設(shè)備等與《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標準(試行)》的要求存在較大的差異。

2.5 養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)醫(yī)護人員基本情況:6家養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師7人，注冊護士9人?；究梢赃_到《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標準(試行)》中對人員的要求，至少有一名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，至少有一名注冊護士。被調(diào)查的45家養(yǎng)老機構(gòu)中護理人員共有426人，其中50歲以上179人，占42%；40～49歲147人，占34.5%；40歲以下100人，占23.5%。護理人員的學歷大專及以上48人，占11.3%；高中及中專103人，占24.2%；初中及以下275人，占64.6%(見表4)?？梢?，養(yǎng)老機構(gòu)護理人員存在整體年齡偏大、學歷層次偏低等問題。

2.6 不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中醫(yī)療服務(wù)情況：45家養(yǎng)老機構(gòu)開展服務(wù)情況見表5。三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式開展精神慰藉服務(wù)的分別為83.3%、75%、64.7%，單純性養(yǎng)老機構(gòu)僅為33.3%。三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式開展康復訓練服務(wù)的分別為66.7%、75%、52.9%，單純性養(yǎng)老機構(gòu)僅為16.7%。這兩個基本服務(wù)項目整體開展情況比較差。而醫(yī)療服務(wù)方面，三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式開展常見病診療、慢性病管理等服務(wù)項目中，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)(模式二)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)最為全面，較差的為開展協(xié)議合作的養(yǎng)老機構(gòu)(模式三)。

表5 不同養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展服務(wù)情況民(%)

2.7 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)管理相關(guān)法律法規(guī)及服務(wù)管理相關(guān)標準：目前，全國性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)管理相關(guān)法律法規(guī)共涉及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)7部(《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等)、傳染病與消毒專業(yè)5部(《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》等)、膳食營養(yǎng)專業(yè)1部(《中華人民共和國食品安全法》)、環(huán)境衛(wèi)生專業(yè)1部(《中華人民共和國環(huán)境保護法》)及其他專業(yè)13部(《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》等)，總計27部。地方性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)管理相關(guān)文件總計納入81件，其中河北省5件，含承德市1件(《關(guān)于印發(fā)承德市養(yǎng)老機構(gòu)消防安全專項整治工作方案的通知》)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)管理相關(guān)標準總計納入35個，其中醫(yī)療服務(wù)4個，傳染病與消毒專業(yè)4個，環(huán)境衛(wèi)生專業(yè)4個，其他專業(yè)24個。本次研究針對醫(yī)療服務(wù)、分級護理、營養(yǎng)膳食、公共衛(wèi)生等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容，對養(yǎng)老機構(gòu)負責人進行了標準認知情況的調(diào)查(見表6)，機構(gòu)負責人在養(yǎng)老機構(gòu)提供相應服務(wù)內(nèi)容上，認為有標準依據(jù)的比例普遍較低。通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式相關(guān)法律、法規(guī)、政策和現(xiàn)行有效相關(guān)標準進行梳理，發(fā)現(xiàn)我國目前尚未建立統(tǒng)一協(xié)調(diào)科學的標準體系，現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標準主要集中于養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，國家標準嚴重缺失，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部管理及服務(wù)不夠規(guī)范。

表6 養(yǎng)老機構(gòu)負責人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標準認知情況

3 討 論

3.1 資源配置：調(diào)查結(jié)果顯示，45家養(yǎng)老機構(gòu)中有26家公辦機構(gòu)，19家民辦機構(gòu)。 27家機構(gòu)為2000年以后成立的，其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)19家，單純性養(yǎng)老機構(gòu)18家，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)相對來說規(guī)模比較大，平均床位數(shù)都在48張床以上。在養(yǎng)老服務(wù)中，老年人最關(guān)注的是日常護理、慢性病管理、康復、健康教育和咨詢以及中醫(yī)保健服務(wù)。而失能、半失能老人更需要在生活照料基礎(chǔ)上，進行醫(yī)療診斷、康復護理等健康服務(wù)。目前，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施通常只能提供日間照料功能，多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)所屬醫(yī)務(wù)室醫(yī)療水平較低，無法取得首診資格和醫(yī)療機構(gòu)許可，也無能力與醫(yī)療機構(gòu)對接。調(diào)查中，三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中主要的醫(yī)療機構(gòu)類型依次是醫(yī)務(wù)室和綜合醫(yī)院(模式一)；綜合醫(yī)院和護理院(模式二)；綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)務(wù)室(模式三)。其中醫(yī)務(wù)室的比例高達58%。在老齡化持續(xù)加速、社會養(yǎng)老服務(wù)需求驟增的新形勢下，大力鼓勵和扶持民間資本介入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，是目前主要的政策思路。

3.2 養(yǎng)老服務(wù)：調(diào)查顯示，缺乏專業(yè)的醫(yī)護人員是制約“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的一個重要因素。大多數(shù)醫(yī)學和護理專業(yè)人員的就業(yè)選擇是醫(yī)院，很少有人選擇養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。而作為養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的護理人員整體素質(zhì)較低，存在年齡大、學歷低、專業(yè)化程度低等問題，民辦護理人員的能力水平更低，這種現(xiàn)狀與當前養(yǎng)老護理服務(wù)的發(fā)展需求不相適應。從服務(wù)內(nèi)容上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機構(gòu)，能夠開展健康檔案、定期體檢、分級護理、營養(yǎng)配餐等服務(wù)項目，但也存在一定差異。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)的模式中，能為老年人提供最為全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而其他兩種模式相對較差。

3.3 意見和建議：為了更好地推進承德市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，我市應當學習各地市實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的先進經(jīng)驗做法，對三種模式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，根據(jù)不同需求，建立準入標準，老年人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)分別進行生活護理或醫(yī)療護理評估；設(shè)置醫(yī)務(wù)人員從業(yè)、培訓、考核相關(guān)標準；設(shè)置護理人員的資質(zhì)、培訓相關(guān)標準；設(shè)置養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容(醫(yī)療、護理、膳食、心理、康復、健康教育、消毒及傳染病防治等)標準；建立“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)”平臺，達到資源共享和優(yōu)勢互補[2]。為提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)標準化水平，促進有效的行業(yè)管理和監(jiān)督提供依據(jù)。建議將養(yǎng)老機構(gòu)納入衛(wèi)生許可和監(jiān)督管理范圍，便于加強和提高養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生管理水平，有依可循，穩(wěn)步推進養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。

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Investigations on the Stalts of Chengde Medical and Narsing Institution

ZHANGJuan,GUOJianfeng,MALan,etal

(HealthandFamilyPlanningCommissionofChengde,HebeiChengde067000,China)

Objective: Analysis the present situation of Integrating pension service with medical service, find out the problems in medical-nursing institutional care model, research the standard system and put forward a perfect suggestion. In order to promote effective industry provides the basis for management and supervision. Methods: Analysis the basic situation of pension agency in chengde city. Combing the relevant policies and current standards of medical-nursing institutional care model.Investigation of typical endowment institutions.Adopt questionnaire investigation of chengde city endowment agencies, analysis, summary, research and discussion. Results:In 45 endowment institutions, there are 27 Integrating pension service with medical service. Among them, six endowment institutions established medical institution, four medical institutions established within the endowment agencies, 15 endowment institutions and medical institutions open a green channel to sign the agreement.Check-in endowment institutions, a 70 - year - old or older (71%), elderly (more than 80 - year - old old man) accounted for 37%; In the elderly part of the endowment agencies cannot provide for oneself and completely unable the elderly accounted for 29% and 31% respectively. Conclusion: To develop the health management of chengde city endowment institutions are work standards and specifications, including the establishment of medical institutions, medical services, sanitation, food safety, the safety of drinking water, the prevention and treatment of infectious diseases, health education and health promotion. Proposed to pension institutions into the hygiene license and scope of supervision and management,.Strengthen and improve the level of pension services, health management. Push forward the development of medical-nursing institutional care model steadily.

Medical-nursing institutional care model; Integrating pension service with medical service

1006-6233(2017)07-1227-06

(編號：201701A167)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.051