廖彥昭， 張煥基， 陳圳煒

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院， 廣東 深圳 518000)

臨床研究

心率減速力與慢性腎功能衰竭患者的相關(guān)性研究

廖彥昭， 張煥基， 陳圳煒

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院， 廣東 深圳 518000)

目的：觀察慢性腎功能衰竭患者心率減速力(Deceleration Capacity of Heart Rate，DC)的變化，分析其臨床意義。方法：選擇2016年2月至2017年1月接受治療的35例確診為慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者(Chronic Renal Failure,CRF)(腎衰組)，40例健康者(對照組)。兩組均行24h動態(tài)心電圖檢查，應(yīng)用心率減速力(DC)分析軟件計(jì)算DC值，對比兩組的差異，并對其與心率變異性(Heart Rate Variability，HRV)進(jìn)行相關(guān)性研究。結(jié)果：腎衰組患者的DC值、HRV值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。DC與SDNN存在相關(guān)性(r =0.737，P<0.01)。 結(jié)論：慢性腎功能衰竭患者DC值明顯下降，DC與HRV相關(guān)性良好，DC檢測技術(shù)對慢性腎功能衰竭患者的心臟自主神經(jīng)功能病變及其預(yù)后有良好的預(yù)測能力，值得臨床推廣。

心率減速力； 慢性腎功能衰竭； 心臟自主神經(jīng)功能病變

德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授提出的通過24h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩臒o創(chuàng)心電技術(shù)稱為心率減速力(DC)[1]。目前，DC在慢性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用國內(nèi)尚未有報(bào)道，但有不少文獻(xiàn)用心率變異性(HRV)來評價(jià)慢性腎功能衰竭患者(CRF)心臟自主神經(jīng)功能病變的程度[2]。本研究旨在觀察 DC在CRF中的變化，探討CRF發(fā)生心臟自主神經(jīng)功能病變的原因，及DC在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能評價(jià)和危險(xiǎn)度評估中的作用，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年2月至2017年1月在中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，診斷為慢性腎功能衰竭毒癥期的患者35例，為腎衰組，其中男性20例，女性15例；年齡(60.8±15.0)歲。其中慢性腎小球腎炎10例、糖尿病腎病10例、高血壓腎病7例、梗阻性腎病6例、狼瘡性腎炎1例及多囊腎1例。患者血肌酐均>707umol/L，達(dá)到尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且規(guī)律接受血液透析或腹膜透析。另外，選擇同期40例健康受檢者作為對照組，其中男性23例，女性17例，年齡(62.5±11.2)歲。兩組在性別和年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均排除器質(zhì)性心臟病、心房顫動、心房撲動、嚴(yán)重的急性感染、心植入心臟起搏器及一周內(nèi)服用影響自主神經(jīng)和心律的抗心律失常藥物患者。

1.2 方法：采用24h連續(xù)動態(tài)記錄儀(BI9800，深圳博英)，人工佩帶，BI分析軟件進(jìn)行回放，采用人機(jī)對話方法剔除偽差及干擾，進(jìn)行編輯分析。常規(guī)作高頻偽差和超低頻基線漂移數(shù)字濾波處理。系統(tǒng)自動篩選出減速周期，并將心率段數(shù)值固定為20個(gè)周期，每個(gè)周期測定第一個(gè)R-R延長的減速點(diǎn)為中心點(diǎn)，進(jìn)行不同心率段的有序排列，把20個(gè)周期的各對應(yīng)序號進(jìn)行信號平均和位相整序處理后，將對應(yīng)周期的各平均值代入DC測算公式進(jìn)行測算得到DC值。同時(shí)應(yīng)用心率變異性(HRV)分析系統(tǒng)自動分析HRV。HRV指標(biāo)為全部正常竇性心搏間期(NN)的標(biāo)準(zhǔn)差(Standard Deviation of RR Intervals，SDNN)。

2 結(jié) 果

2．1 兩組DC值高危、中危、低危患者比例的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 腎衰組與對照組DC值高危、中危、低?；颊弑壤?n(%)

注：與對照組相比，*P<0.01

2.2 兩組動態(tài)心電圖觀察指標(biāo)比較：與對照組比較，腎衰組DC值和SDNN值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組SDNN、DC檢查結(jié)果比較

注：與對照組相比，*P<0.01

2.3 相關(guān)分析結(jié)果：參與檢測的75人(腎衰組35人、對照組40人)的DC值與SDNN相關(guān)性顯著(r=0.737，P<0.01)。

3 討 論

慢性腎功能衰竭，特別是終末期尿毒癥患者，由于機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)功能出現(xiàn)失調(diào)，表現(xiàn)為多臟器功能受損的癥狀。心血管系統(tǒng)疾病是CRF患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因。其中CRF常與高血壓相伴存在，CRF尿毒癥期患者幾乎均有高血壓[3]，且大部分患者血壓控制欠佳[4]。終末期腎功能衰竭患者死亡原因50%以上由高血壓導(dǎo)致的心衰、心肌梗死、心臟猝死、腦卒中等引起[5]。正常情況下，心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感神經(jīng)系統(tǒng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)組成，兩者之間相互協(xié)調(diào)、相互拮抗，保持著動態(tài)平衡。大多數(shù)情況下，副交感神經(jīng)占優(yōu)勢，這對人體的生理具有重要的意義。而在CRF患者中，血漿的去甲腎上腺素水平升高，交感神經(jīng)活性增高。交感神經(jīng)過度興奮會增加心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率與死亡率。有研究提出慢性腎臟病患者在其腎功能正常時(shí)已有交感神經(jīng)活性增強(qiáng)[6]，不排除腎病患者腎功能檢查結(jié)果出現(xiàn)異常前已經(jīng)出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能的損害。

Collins等人報(bào)道約50%的糖尿病患者死于終末期腎功能衰竭，是慢性腎臟疾病的主要死亡原因之一[7]。從上述35例病例發(fā)病原因分布亦可看出糖尿病腎病10例占28.57%。有研究提出20%～40%糖尿病患者有心臟自主神經(jīng)病變[8]。其原因?yàn)殚L期高血糖狀態(tài)下可引起細(xì)胞組織缺血缺氧、應(yīng)激氧化以及晚期糖基化終末產(chǎn)物等多因素協(xié)同作用導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)的損傷。當(dāng)糖尿病腎病患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，由于合并心臟自主神經(jīng)功能病變，主要為去神經(jīng)作用和傳入神經(jīng)損傷，導(dǎo)致約1/3的患者在發(fā)病時(shí)無明顯疼痛感，易出現(xiàn)誤診和漏診的情況。

CRF患者常出現(xiàn)心力衰竭，除了高血壓病因以外，鈉水潴留導(dǎo)致容量負(fù)荷過重，貧血導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧變性、壞死，動靜脈內(nèi)瘺透析增加心臟負(fù)荷，甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致鈣鹽沉積在心臟等原因均可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。黎龍群等人研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度與心功能級別有明顯的相關(guān)性[9]，當(dāng)發(fā)生心力衰竭時(shí)會出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，腎臟血流灌注不足和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活會加重RAAS的激活，引起周圍血管持續(xù)性收縮及心率加快，從而導(dǎo)致心臟的后負(fù)荷及心肌耗氧量明顯增加，引起心肌缺血損傷，使心功能進(jìn)一步惡化。心力衰竭可增加心房顫動發(fā)生率，男性患者房顫發(fā)生率高達(dá)30%，女性患者約21%[10]。HRV監(jiān)測自主神經(jīng)功能必須在竇性心律下進(jìn)行，而DC檢測則可直接測定迷走神經(jīng)的作用強(qiáng)度，在慢性腎功能衰竭患者合并心力衰竭出現(xiàn)心房顫動時(shí)依舊能監(jiān)測自主神經(jīng)功能[11]。因此，DC檢測對慢性腎功能衰竭伴有心力衰竭患者的早期診斷、嚴(yán)重程度及治療的指導(dǎo)具有重要的參考價(jià)值。

目前研究認(rèn)為中分子范圍的尿毒癥毒素(如甲狀旁腺激素)的潴留是CRF患者自主神經(jīng)病變的主要原因[12]。甲狀旁腺激素(parathor-mone,PTH)與自主神經(jīng)功能密切相關(guān)，高水平的PTH會引起患者心功能受損、左心室肥厚、室性心律失常等，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能損害明顯，是尿毒癥透析患者心血管病發(fā)病率及死亡率的危險(xiǎn)因素[13]。除此以外，低分子量蛋白，如β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)也可以導(dǎo)致外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)病變，主要是β2-MG在體內(nèi)蓄積到一定量的時(shí)候會抑制鈉鉀酶的活性而延長了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。評價(jià)患者的自主神經(jīng)功能水平可以間接預(yù)測尿毒癥毒素蓄積的情況，給臨床提供治療參考。

CRF患者發(fā)生自主神經(jīng)病變的機(jī)制除了上述的原因，還可能由血透并發(fā)癥、藥物的蓄積、代謝性酸中毒、多種營養(yǎng)素、維生素缺乏等共同作用引起[14],常規(guī)血液、腹膜透析不能改善其心臟自主神經(jīng)功能，必須在透析治療的同時(shí)采取綜合治療來改善心臟自主神經(jīng)功能,從而改善其預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，CRF患者與對照組對比，DC值與SDNN值均降低，表明心臟自主神經(jīng)功能受損。DC與HRV都能通過24h動態(tài)心電圖檢查定量檢測自主神經(jīng)功能，兩者相關(guān)性良好(r=0.737，P<0.01)。HRV檢測是自主神經(jīng)對血壓與心率(竇性心律)的間接調(diào)節(jié)作用，是機(jī)體對刺激和外部環(huán)境等的應(yīng)答，易受外界多種因素的干擾；而DC檢測則是直接測定迷走神經(jīng)的作用強(qiáng)度，不受外界因素的影響，無需附加任何條件，具備更寬廣的適用要求。CRF患者心臟自主神經(jīng)功能的損害，尤其是迷走神經(jīng)直接調(diào)節(jié)作用減低，臨床上容易出現(xiàn)伴隨心率加快的惡性心律失常，即所謂的“交感風(fēng)暴”，這可能是CRF患者發(fā)生心源性猝死的原因之一[15]。當(dāng)DC值≤2.5ms提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，結(jié)果對心臟的保護(hù)作用明顯下降，屬于猝死的高危者；DC值2.6～4.5ms為中危值，提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者；DC值>4.5ms為低危值，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強(qiáng)。通過檢測DC值可以早期發(fā)現(xiàn)患者的自主神經(jīng)功能受損程度，盡早識別猝死的高、中危人群，提醒臨床盡早采取合理措施，對于防止心源性猝死的發(fā)生具有重要的臨床意義。DC檢測技術(shù)具有無創(chuàng)、簡便、敏感、重復(fù)性好、可定量的特點(diǎn)，對CRF患者的心臟自主神經(jīng)功能病變及其預(yù)后有良好的預(yù)測能力，值得臨床推廣。

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廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號：2014B03185)

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