廖彥昭, 張煥基, 陳圳煒
(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院, 廣東 深圳 518000)
臨床研究
心率減速力與慢性腎功能衰竭患者的相關(guān)性研究
廖彥昭, 張煥基, 陳圳煒
(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院, 廣東 深圳 518000)
目的:觀察慢性腎功能衰竭患者心率減速力(Deceleration Capacity of Heart Rate,DC)的變化,分析其臨床意義。方法:選擇2016年2月至2017年1月接受治療的35例確診為慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者(Chronic Renal Failure,CRF)(腎衰組),40例健康者(對(duì)照組)。兩組均行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,應(yīng)用心率減速力(DC)分析軟件計(jì)算DC值,對(duì)比兩組的差異,并對(duì)其與心率變異性(Heart Rate Variability,HRV)進(jìn)行相關(guān)性研究。結(jié)果:腎衰組患者的DC值、HRV值明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。DC與SDNN存在相關(guān)性(r =0.737,P<0.01)。 結(jié)論:慢性腎功能衰竭患者DC值明顯下降,DC與HRV相關(guān)性良好,DC檢測(cè)技術(shù)對(duì)慢性腎功能衰竭患者的心臟自主神經(jīng)功能病變及其預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)能力,值得臨床推廣。
心率減速力; 慢性腎功能衰竭; 心臟自主神經(jīng)功能病變
德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授提出的通過24h心率的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定,定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低,進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?;颊叩臒o創(chuàng)心電技術(shù)稱為心率減速力(DC)[1]。目前,DC在慢性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用國內(nèi)尚未有報(bào)道,但有不少文獻(xiàn)用心率變異性(HRV)來評(píng)價(jià)慢性腎功能衰竭患者(CRF)心臟自主神經(jīng)功能病變的程度[2]。本研究旨在觀察 DC在CRF中的變化,探討CRF發(fā)生心臟自主神經(jīng)功能病變的原因,及DC在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)度評(píng)估中的作用,為臨床提供參考。
1.1 一般資料:選擇2016年2月至2017年1月在中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院,診斷為慢性腎功能衰竭毒癥期的患者35例,為腎衰組,其中男性20例,女性15例;年齡(60.8±15.0)歲。其中慢性腎小球腎炎10例、糖尿病腎病10例、高血壓腎病7例、梗阻性腎病6例、狼瘡性腎炎1例及多囊腎1例?;颊哐◆?707umol/L,達(dá)到尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且規(guī)律接受血液透析或腹膜透析。另外,選擇同期40例健康受檢者作為對(duì)照組,其中男性23例,女性17例,年齡(62.5±11.2)歲。兩組在性別和年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均排除器質(zhì)性心臟病、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、嚴(yán)重的急性感染、心植入心臟起搏器及一周內(nèi)服用影響自主神經(jīng)和心律的抗心律失常藥物患者。
1.2 方法:采用24h連續(xù)動(dòng)態(tài)記錄儀(BI9800,深圳博英),人工佩帶,BI分析軟件進(jìn)行回放,采用人機(jī)對(duì)話方法剔除偽差及干擾,進(jìn)行編輯分析。常規(guī)作高頻偽差和超低頻基線漂移數(shù)字濾波處理。系統(tǒng)自動(dòng)篩選出減速周期,并將心率段數(shù)值固定為20個(gè)周期,每個(gè)周期測(cè)定第一個(gè)R-R延長(zhǎng)的減速點(diǎn)為中心點(diǎn),進(jìn)行不同心率段的有序排列,把20個(gè)周期的各對(duì)應(yīng)序號(hào)進(jìn)行信號(hào)平均和位相整序處理后,將對(duì)應(yīng)周期的各平均值代入DC測(cè)算公式進(jìn)行測(cè)算得到DC值。同時(shí)應(yīng)用心率變異性(HRV)分析系統(tǒng)自動(dòng)分析HRV。HRV指標(biāo)為全部正常竇性心搏間期(NN)的標(biāo)準(zhǔn)差(Standard Deviation of RR Intervals,SDNN)。
2.1 兩組DC值高危、中危、低?;颊弑壤谋容^,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),詳見表1。
表1 腎衰組與對(duì)照組DC值高危、中危、低?;颊弑壤?n(%)
注:與對(duì)照組相比,*P<0.01
2.2 兩組動(dòng)態(tài)心電圖觀察指標(biāo)比較:與對(duì)照組比較,腎衰組DC值和SDNN值明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),詳見表2。
表2 兩組SDNN、DC檢查結(jié)果比較
注:與對(duì)照組相比,*P<0.01
2.3 相關(guān)分析結(jié)果:參與檢測(cè)的75人(腎衰組35人、對(duì)照組40人)的DC值與SDNN相關(guān)性顯著(r=0.737,P<0.01)。
慢性腎功能衰竭,特別是終末期尿毒癥患者,由于機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)功能出現(xiàn)失調(diào),表現(xiàn)為多臟器功能受損的癥狀。心血管系統(tǒng)疾病是CRF患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因。其中CRF常與高血壓相伴存在,CRF尿毒癥期患者幾乎均有高血壓[3],且大部分患者血壓控制欠佳[4]。終末期腎功能衰竭患者死亡原因50%以上由高血壓導(dǎo)致的心衰、心肌梗死、心臟猝死、腦卒中等引起[5]。正常情況下,心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)由交感神經(jīng)系統(tǒng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)組成,兩者之間相互協(xié)調(diào)、相互拮抗,保持著動(dòng)態(tài)平衡。大多數(shù)情況下,副交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì),這對(duì)人體的生理具有重要的意義。而在CRF患者中,血漿的去甲腎上腺素水平升高,交感神經(jīng)活性增高。交感神經(jīng)過度興奮會(huì)增加心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率與死亡率。有研究提出慢性腎臟病患者在其腎功能正常時(shí)已有交感神經(jīng)活性增強(qiáng)[6],不排除腎病患者腎功能檢查結(jié)果出現(xiàn)異常前已經(jīng)出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)功能的損害。
Collins等人報(bào)道約50%的糖尿病患者死于終末期腎功能衰竭,是慢性腎臟疾病的主要死亡原因之一[7]。從上述35例病例發(fā)病原因分布亦可看出糖尿病腎病10例占28.57%。有研究提出20%~40%糖尿病患者有心臟自主神經(jīng)病變[8]。其原因?yàn)殚L(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下可引起細(xì)胞組織缺血缺氧、應(yīng)激氧化以及晚期糖基化終末產(chǎn)物等多因素協(xié)同作用導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)的損傷。當(dāng)糖尿病腎病患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí),由于合并心臟自主神經(jīng)功能病變,主要為去神經(jīng)作用和傳入神經(jīng)損傷,導(dǎo)致約1/3的患者在發(fā)病時(shí)無明顯疼痛感,易出現(xiàn)誤診和漏診的情況。
CRF患者常出現(xiàn)心力衰竭,除了高血壓病因以外,鈉水潴留導(dǎo)致容量負(fù)荷過重,貧血導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧變性、壞死,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析增加心臟負(fù)荷,甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致鈣鹽沉積在心臟等原因均可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。黎龍群等人研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度與心功能級(jí)別有明顯的相關(guān)性[9],當(dāng)發(fā)生心力衰竭時(shí)會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮,腎臟血流灌注不足和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活會(huì)加重RAAS的激活,引起周圍血管持續(xù)性收縮及心率加快,從而導(dǎo)致心臟的后負(fù)荷及心肌耗氧量明顯增加,引起心肌缺血損傷,使心功能進(jìn)一步惡化。心力衰竭可增加心房顫動(dòng)發(fā)生率,男性患者房顫發(fā)生率高達(dá)30%,女性患者約21%[10]。HRV監(jiān)測(cè)自主神經(jīng)功能必須在竇性心律下進(jìn)行,而DC檢測(cè)則可直接測(cè)定迷走神經(jīng)的作用強(qiáng)度,在慢性腎功能衰竭患者合并心力衰竭出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)依舊能監(jiān)測(cè)自主神經(jīng)功能[11]。因此,DC檢測(cè)對(duì)慢性腎功能衰竭伴有心力衰竭患者的早期診斷、嚴(yán)重程度及治療的指導(dǎo)具有重要的參考價(jià)值。
目前研究認(rèn)為中分子范圍的尿毒癥毒素(如甲狀旁腺激素)的潴留是CRF患者自主神經(jīng)病變的主要原因[12]。甲狀旁腺激素(parathor-mone,PTH)與自主神經(jīng)功能密切相關(guān),高水平的PTH會(huì)引起患者心功能受損、左心室肥厚、室性心律失常等,導(dǎo)致自主神經(jīng)功能損害明顯,是尿毒癥透析患者心血管病發(fā)病率及死亡率的危險(xiǎn)因素[13]。除此以外,低分子量蛋白,如β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)也可以導(dǎo)致外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)病變,主要是β2-MG在體內(nèi)蓄積到一定量的時(shí)候會(huì)抑制鈉鉀酶的活性而延長(zhǎng)了神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。評(píng)價(jià)患者的自主神經(jīng)功能水平可以間接預(yù)測(cè)尿毒癥毒素蓄積的情況,給臨床提供治療參考。
CRF患者發(fā)生自主神經(jīng)病變的機(jī)制除了上述的原因,還可能由血透并發(fā)癥、藥物的蓄積、代謝性酸中毒、多種營養(yǎng)素、維生素缺乏等共同作用引起[14],常規(guī)血液、腹膜透析不能改善其心臟自主神經(jīng)功能,必須在透析治療的同時(shí)采取綜合治療來改善心臟自主神經(jīng)功能,從而改善其預(yù)后。
本研究結(jié)果表明,CRF患者與對(duì)照組對(duì)比,DC值與SDNN值均降低,表明心臟自主神經(jīng)功能受損。DC與HRV都能通過24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查定量檢測(cè)自主神經(jīng)功能,兩者相關(guān)性良好(r=0.737,P<0.01)。HRV檢測(cè)是自主神經(jīng)對(duì)血壓與心率(竇性心律)的間接調(diào)節(jié)作用,是機(jī)體對(duì)刺激和外部環(huán)境等的應(yīng)答,易受外界多種因素的干擾;而DC檢測(cè)則是直接測(cè)定迷走神經(jīng)的作用強(qiáng)度,不受外界因素的影響,無需附加任何條件,具備更寬廣的適用要求。CRF患者心臟自主神經(jīng)功能的損害,尤其是迷走神經(jīng)直接調(diào)節(jié)作用減低,臨床上容易出現(xiàn)伴隨心率加快的惡性心律失常,即所謂的“交感風(fēng)暴”,這可能是CRF患者發(fā)生心源性猝死的原因之一[15]。當(dāng)DC值≤2.5ms提示患者迷走神經(jīng)的張力過低,心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降,結(jié)果對(duì)心臟的保護(hù)作用明顯下降,屬于猝死的高危者;DC值2.6~4.5ms為中危值,提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力下降,患者屬于猝死的中危者;DC值>4.5ms為低危值,提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強(qiáng)。通過檢測(cè)DC值可以早期發(fā)現(xiàn)患者的自主神經(jīng)功能受損程度,盡早識(shí)別猝死的高、中危人群,提醒臨床盡早采取合理措施,對(duì)于防止心源性猝死的發(fā)生具有重要的臨床意義。DC檢測(cè)技術(shù)具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、敏感、重復(fù)性好、可定量的特點(diǎn),對(duì)CRF患者的心臟自主神經(jīng)功能病變及其預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)能力,值得臨床推廣。
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1006-6233(2017)07-1190-03
廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目,(編號(hào):2014B03185)
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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.039