王玉俠， 王佳旭

(1.江蘇省徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科， 江蘇 徐 州 221006 2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院功能科， 河北 張家口 075000)

臨床護(hù)理

分階段護(hù)理干預(yù)在直徑>20mm腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的應(yīng)用

王玉俠1， 王佳旭2

(1.江蘇省徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科， 江蘇 徐 州 221006 2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院功能科， 河北 張家口 075000)

目的：研究分階段護(hù)理干預(yù)在直徑>20mm腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的應(yīng)用。方法：2015年1月至2016年12月選取我院泌尿外科直徑>20mm腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組每組20例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予分階段護(hù)理干預(yù)。對(duì)比兩組患者焦慮程度和并發(fā)癥。結(jié)果：護(hù)理干預(yù)后，觀察組SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)病率為30.00%(6/20)，顯著低于對(duì)照組80.00%(16/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.10，P<0.05)。結(jié)論：分階段護(hù)理干預(yù)可以有效改善患者的不良情緒，降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣使用。

分階段護(hù)理； 腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

腎結(jié)石是泌尿外科常見病，對(duì)于直徑>20mm腎結(jié)石治療較為復(fù)雜，其主要治療原則是去除結(jié)石，解除梗阻，保護(hù)腎內(nèi)大血管、腎組織，恢復(fù)腎功能。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，直徑>20mm腎結(jié)石，尤其是鹿角形結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)有著良好的臨床效果，該手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、清石率高等優(yōu)點(diǎn)[1]。逐步取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)，但是容易出現(xiàn)感染、出血、損傷鄰近器官等風(fēng)險(xiǎn)。有效地護(hù)理干預(yù)能夠更好地配合手術(shù)的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能夠減輕或緩解患者的負(fù)面情緒，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療直徑>20mm腎結(jié)石的護(hù)理也在不斷完善，針對(duì)我科室具體情況，采用分階段護(hù)理干預(yù)在直徑>20mm腎結(jié)石患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中取得了良好的效果，并歸納一些護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2015年1月至2016年12月選取符合標(biāo)準(zhǔn)于我院泌尿外科腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者40例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)，所有患者存在腰背疼痛、肉眼血尿，經(jīng)超聲、CT、腹平片(KUB)確診為腎結(jié)石，且達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，腎結(jié)石直徑>20mm；②患者意識(shí)清楚，能夠配合相關(guān)治療和護(hù)理；③同意入組，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎盂輸尿管連接部狹窄者；②術(shù)前發(fā)熱、存在膿尿者；③肌酐值>451μmol/L者；④患者與家屬不同意進(jìn)入本次研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組每組20例。觀察組：男12例，女8例；年齡29～72歲，平均(43.86±2.42)歲；結(jié)石直徑15～43mm，平均(27.1±2.6)mm；腎盂結(jié)石5例、腎中上盞結(jié)石7例、下盞結(jié)石4例、多發(fā)結(jié)石2例、鹿角結(jié)石2例。術(shù)前查腎功能正常14例，6例血肌酐存在不同程度的增高，最高392μmol/L。對(duì)照組：男13例，女7例；年齡30～74歲，平均(44.62±2.47)歲；結(jié)石直徑16～45mm，平均(27.2±2.5)mm；腎盂結(jié)石4例、腎中上盞結(jié)石8例、下盞結(jié)石3例、多發(fā)結(jié)石3例、鹿角結(jié)石2例。術(shù)前查腎功能正常15例，5例血肌酐存在不同程度的增高，最高395μmol/L。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法:對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施：主要包括：患者術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前檢查、皮膚準(zhǔn)備、床上訓(xùn)練大小便、飲食控制等)、舒適環(huán)境、檢測(cè)生命體征、觀察病情、術(shù)后正確護(hù)理各種導(dǎo)管等，保持導(dǎo)管通暢。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施分階段護(hù)理，具體如下：

1.2.1 術(shù)前護(hù)理：①健康教育?；颊邔?duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)缺乏了解，或?qū)ψ陨砑膊〉闹委熑狈π判?，存在不同程度的恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，可直接影響手術(shù)的治療效果以及預(yù)后康復(fù)。護(hù)理人員術(shù)前1d到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，與患者進(jìn)行有效地交流，評(píng)估患者的心里狀態(tài)，針對(duì)不同患者的心里問題，提供個(gè)性化的心里護(hù)理指導(dǎo)，并積極回答患者提出的相關(guān)問題，向患者、家屬詳細(xì)介紹經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的目的、方法、優(yōu)越性、預(yù)后等，讓患者充分了解經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有恢復(fù)快、損傷少、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，以及應(yīng)該注意的問題。②體位訓(xùn)練。由于腎結(jié)石直徑較大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)前3d需對(duì)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，從俯臥位15min開始，逐漸延長至1h、4h等。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理：①體位護(hù)理：配合醫(yī)生擺放合適的體位，采取膀胱截石位時(shí)，對(duì)于老年患者，尤其是心肺功能減退者，擺放體位動(dòng)作要緩慢平穩(wěn)，不宜過快。手術(shù)需要更換俯臥位時(shí)，護(hù)理人員需先伸直患者上肢，同時(shí)避免留置針、導(dǎo)尿管、氣管插管脫落，注意保護(hù)好患者的頸椎。術(shù)中采取俯臥位時(shí)，需要減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，由于患者自身的重力壓迫胸膜，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如憋氣、胸悶、呼吸困難等，對(duì)于肺功能不佳等高?；颊撸┡P位并不是最佳選擇。②維持體溫：根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行補(bǔ)液，輸入液體要適當(dāng)加溫，注意遮蓋保暖，檢測(cè)術(shù)中體溫變化。③心里護(hù)理：術(shù)中用和藹、親切的語言與患者交談，鼓勵(lì)患者積極配合治療，使其情緒放松，也可采用肢體語言，如微信、輕握患者雙手，消除患者手術(shù)治療的擔(dān)憂。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 并發(fā)癥護(hù)理：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)常見并發(fā)癥為疼痛、出血、感染、尿外滲等。①疼痛的護(hù)理：向患者講解術(shù)后疼痛的原因：手術(shù)損傷、放置引流管、殘余結(jié)石排出等，協(xié)助患者調(diào)整合適的體位，緩解長時(shí)間被動(dòng)體位的不適感。術(shù)后6h對(duì)術(shù)側(cè)腎區(qū)進(jìn)行冰敷，2～3h更換一次冰袋。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用放松療法，如聽音樂、看電視等，分散注意力，緩解術(shù)后疼痛感。必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，保證患者的睡眠和休息。②出血護(hù)理：護(hù)理人員在患者術(shù)后需妥善引流管，觀察并記錄尿液、引流液顏色，如發(fā)現(xiàn)引流液顏色鮮紅，應(yīng)立即關(guān)閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓力增高，產(chǎn)生壓迫性止血，同時(shí)觀察患者生命體征、血壓的變化。術(shù)后休息1d，若無明顯血尿，可下床活動(dòng)，若存在血尿需增加臥床時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行適量床上運(yùn)動(dòng)，囑患者多飲水，改善血尿癥狀。③感染的護(hù)理：術(shù)后感染主要是泌尿系統(tǒng)感染，導(dǎo)尿管高度應(yīng)保持在尿道口水平以下，防止引流液反流。每天對(duì)患者尿道口、腎造瘺口護(hù)理，每日進(jìn)行慢速低壓膀胱清洗，控制尿路感染。④尿外滲。尿外滲主要原因是造瘺管引流不暢，護(hù)理人員要注意保持引流管通暢，詢問患者有無腰部脹痛的癥狀，如果存在造瘺管不暢，應(yīng)反復(fù)擠壓管道，或者及時(shí)調(diào)整造瘺管位置。

1.2.3.2 健康教育:①多飲水。術(shù)后叮囑患者養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，稀釋尿液。②飲食護(hù)理。根據(jù)患者尿石成份，給予不同的飲食護(hù)理。③用藥指導(dǎo)。術(shù)后盡量不服用維生素C、阿司匹林等與結(jié)石形成有關(guān)聯(lián)的藥物。④帶雙J管護(hù)理。叮囑患者采取半臥位，避免做四肢與腰部同時(shí)伸展運(yùn)動(dòng)，劇烈跑動(dòng)等，防止管道滑脫或移位。⑤心理護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo):①對(duì)比兩組患者焦慮程度，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)患者焦慮程度：SAS正常：<50分；輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：≥70分。②記錄兩組并發(fā)癥：記錄兩組患者疼痛、出血、感染、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SAS評(píng)分比較:護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SAS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后不同時(shí)間段，觀察組SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SAS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P>0.05；與對(duì)照組比較，ΔP<0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比:觀察組并發(fā)癥總發(fā)病率為30.00%(6/20)，顯著低于對(duì)照組80.00%(16/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.10，P<0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討 論

腎結(jié)石在臨床中多見，巨大結(jié)石在發(fā)病過程中更易引起相關(guān)的阻塞、繼發(fā)感染等，甚至引起尿毒癥，危機(jī)患者的生命。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有穿刺通道小，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。治療直徑>20mm腎結(jié)石主要包括穿刺、建立經(jīng)皮腎通道以及腔內(nèi)碎石和取石等步驟[2]。盡管手術(shù)屬于微創(chuàng)治療，手術(shù)療效確認(rèn)，但是作為一項(xiàng)新技術(shù)患者缺乏一定的認(rèn)識(shí)，擔(dān)心手術(shù)的安全和療效，產(chǎn)生一系列的心理問題，同時(shí)術(shù)中麻醉用藥、體位變換、術(shù)中牽拉等操作刺激機(jī)體時(shí)，患者容易出現(xiàn)血壓、呼吸發(fā)生變化，增加并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的術(shù)后康復(fù)效果。

有效的護(hù)理干預(yù)能夠減少患者負(fù)面情緒，降低對(duì)外源刺激和應(yīng)激的敏感度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。以往常規(guī)護(hù)理模式，主要參照“以疾病為中心”模式[3]，護(hù)理工作中容易忽視患者的術(shù)前心理狀態(tài)、術(shù)中患者因手術(shù)不適產(chǎn)生的各種需求、術(shù)后相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)，不僅會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，還會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。分階段護(hù)理干預(yù)“以患者為中心”是根據(jù)患者不同的行為階段和相應(yīng)的需求等，設(shè)計(jì)干預(yù)方案，給予應(yīng)用的干預(yù)措施的一種護(hù)理模式[4,5]。

直徑>20mm腎結(jié)石患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者存在不同心里狀態(tài)、需求，本研究以分階段護(hù)理為指導(dǎo)，對(duì)不同階段的患者進(jìn)行細(xì)節(jié)護(hù)理、分階段化的重點(diǎn)護(hù)理和患者自我情緒調(diào)整，養(yǎng)成良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)患者的機(jī)體康復(fù)。本研究結(jié)果顯示：通過對(duì)患者實(shí)施分階段護(hù)理，術(shù)前心里反應(yīng)，并對(duì)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練、術(shù)中配合患者，運(yùn)用肢體語言給予患者一定的鼓勵(lì)，術(shù)后積極進(jìn)行健康宣教，觀察組患者術(shù)前1d、術(shù)后1d患者的心理焦慮顯著改善，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)通過對(duì)觀察組患者實(shí)施分階段護(hù)理后，患者對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的認(rèn)知、心理等方面獲得了正確的疾病導(dǎo)向，對(duì)自身疾病的治療和預(yù)防有了初步的掌握，患者的不良情緒得到改善。護(hù)理人員運(yùn)用分階段護(hù)理干預(yù)，針對(duì)患者出現(xiàn)某種緊張的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，通過有效地心理干預(yù)，強(qiáng)化認(rèn)知行為，并且讓患者對(duì)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響有所了解，不僅能夠產(chǎn)生強(qiáng)烈的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，還能引起生理紊亂，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行和疾病的康復(fù)，以此增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心，消除患者的不良情緒。

本文研究結(jié)果表明，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)，通過實(shí)施分階段護(hù)理干預(yù)能夠有效地降低經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療直徑>20mm腎結(jié)石患者的并發(fā)癥發(fā)生率。綜上所述， 分階段護(hù)理干預(yù)可以有效改善患者的不良情緒，降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得在直徑>20mm腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中推廣使用。

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[2] 凌中立,顧驤,王鐵漢,等.輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].華夏醫(yī)學(xué),2015,28(6):29～31.

[3] 許柳琴,陳瑜,郭秋蘭,等.快速康復(fù)外科護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(11):1008～1010.

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Application of Staged Nursing Intervention on Percutaneous Endoscopic Nephrolithotomy of Renal Calculi Larger than 20mm

WANGYuxia,etal

(ThePeople'sHospitalofTongshanDistrictinXuzhou,JiangsuXuzhou221006,China)

Objective:To investigate the application of staged nursing intervention in the treatment of diameter >20mm kidney stone through percutaneous nephrolithotomy. Methods: Total 40 patients with renal calculi larger than 20mm treated with ercutaneous endoscopic nephrolithotomy in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and divided into control group and observation group according to the randomization method, 20 cases in each group. The control group

the routine nursing intervention, the observation group received the phased nursing intervention. The anxiety and complications in the two groups were compared. Results: After nursing intervention, observation group SAS score was significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Observation group complications, the total incidence was 30.00% (6/20), significantly lower than the control group 80.00% (16/20), the difference was statistically significant (χ2=10.10, P<0.05). Conclusion: The phased nursing intervention can effectively improve the patient's bad mood, reduce complications, thus worth of further promotion in clinical practice

Phased nursing intervention; Renal calculi; Percutaneous endoscopic nephrolithotomy

1006-6233(2017)07-1211-04

2016年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃，(編號(hào)：20160033)

王佳旭

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.046