熊翔

[摘要]目的 探討PTCD和ERCP在梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用。方法 選取2014年1月～2016年12月我院收治的36例梗阻性黃疸患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者身體情況及自愿為原則，分為PTCD組和ERCP各18例。PTCD組采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）治療，ERCP組采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療，對(duì)比兩組患者的臨床效果。結(jié)果 治療良性梗阻性黃疸時(shí)，ERCP組術(shù)后5 d血清總膽紅素下降水平、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于PTCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在治療惡性梗阻性黃疸時(shí)，PTCD手術(shù)成功率、術(shù)后5 d血清總膽紅素水平優(yōu)于ERCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 ERCP與PTCD均有其優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇，提高治療的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]PTCD；ERCP；梗阻性黃疸；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（b）-0043-03

Application of PTCD and ERCP in the treatment of obstructive jaundice

XIONG Xiang

Department of Surgery，Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province，Maoming 525000，China

[Abstract]Objective To research the application of PTCD and ERCP in the treatment of obstructive jaundice.Methods 36 cases with obstructive jaundice in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as research objects and then they were divided into two groups according to physical conditions of patients and the principle of voluntariness，18 cases in each group.Treated with Percutaneous Transhepatic Choledochus Drainage （PTCD） in the PTCD group and treated with Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography （ERCP） in the ERCP group.The clinical effects of patients were compared in pairs.Results In the treatment of benign obstructive jaundice， thedeclining level of 5 d serum total bilirubin and the complication occurring rate after operation in ERCP group were better than that in the PTCD group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.The operative success rates of two groups had no significant differences （P>0.05）.In the treatment of malignant obstructive jaundice， the operative success rate and declining level of 5 d serum total bilirubin after operation in PTCD group were better than ERCP group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.The complication occurring rates of two groups had no significant differences （P>0.05）.Conclusion ERCP and PTCD have their own advantages.In the clinical treatment， the reasonable choice should be made based on the actual conditions of patients to improve the clinical effects of treatment.

[Key words]PTCD；ERCP；Obstructive jaundice；Application

梗阻性黃疸又稱為阻塞性黃疸、膽汁淤積性黃疸，由于肝外膽管系統(tǒng)梗阻導(dǎo)致膽汁排泄不正常，或肝內(nèi)膽汁淤積出現(xiàn)黃疸，是臨床中的常見(jiàn)病癥之一[1]。如果沒(méi)有及時(shí)治療，可引發(fā)患者全身病理生理改變[2]，例如肝細(xì)胞變性壞死、肝腎衰竭、凝血功能障礙等，對(duì)患者的生命造成了嚴(yán)重的影響。根據(jù)梗阻性黃疸的特性，可以分為良性和惡性兩類[3]。臨床中大多通過(guò)傳統(tǒng)外科手術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡下引流術(shù)以及經(jīng)皮肝穿刺導(dǎo)管引流術(shù)進(jìn)行治療[4-5]。本研究采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）以及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療梗阻性黃疸，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月我院收治的36例梗阻性黃疸作為研究對(duì)象，根據(jù)患者身體情況及自愿為原則，分為PTCD組和ERCP各18例。PTCD組男性10例，女性8例，年齡43～86歲，平均年齡（63.5±12.4），其中良性梗阻性黃疸11例，惡性梗阻性黃疸7例；ERCP組男性9例，女性9例，年齡44～88歲，平均年齡（65.1±11.9）歲，其中良性梗阻性黃疸10例，惡性梗阻性黃疸8例。所有患者及其家屬均對(duì)研究情況知情，簽署知情同意書，且研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡、黃疸類型等基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

ERCP方法：術(shù)前患者禁食8 h以上，并行碘過(guò)敏試驗(yàn)。所有患者肌注安定和鹽酸山崀菪堿，結(jié)合患者實(shí)際情況，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物。引導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，進(jìn)鏡達(dá)十二指腸降段找準(zhǔn)乳頭，插管在透視狀態(tài)下造影并攝片。通過(guò)ERCP診斷選擇乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）或乳頭球囊擴(kuò)張（EFBD）及鼻膽管引流術(shù)等相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療。術(shù)后禁食并臥床休息，采用抑胰酶、保肝等方式對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，了解病情變化。

PTCD方法：采用一步法穿刺套裝以及8.5F外引流管或內(nèi)外引流管。常規(guī)消毒后，采用DSA透視或B超定位下，將右側(cè)腋中線7～9肋間隙作為穿刺點(diǎn)，在肋骨上緣進(jìn)行麻醉，透視狀態(tài)下體外用穿刺針指向11肋骨頭，呈水平夾角10°～20°，穿刺針管，退針的同時(shí)注射對(duì)比劑。一般使用1/2的對(duì)比劑，避免影響到對(duì)之后導(dǎo)絲與導(dǎo)管的觀察。觀察膽管是否存在顯影，顯示為一貫道持續(xù)顯影，并逐漸流程形成樹(shù)枝樣管道。加注5～10 ml造影劑至主要膽管顯影，明確梗阻部位。如果穿刺膽管無(wú)法入路，則應(yīng)當(dāng)選擇合適的入路膽管進(jìn)行穿刺。穿刺完成后，借助導(dǎo)絲、擴(kuò)張器，通過(guò)介入交換技術(shù)將8.5F引流管植入到膽管中，并進(jìn)行固定。如果導(dǎo)絲能夠順利通過(guò)梗阻部位的狹窄段，則可以經(jīng)球囊擴(kuò)張后置入彈簧支架管內(nèi)引流。術(shù)后對(duì)患者行止血及抗生素治療，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行保肝利膽治療。根據(jù)引流量為其補(bǔ)充一定量的水和電解質(zhì)。其他術(shù)后措施與ERCP組相同。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)后5 d血清總膽紅素下降水平以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)成功率對(duì)比

良性梗阻性黃疸治療中，兩組手術(shù)成功率無(wú)明顯差異（P>0.05）；惡性梗阻性黃疸治療中，PTCD組手術(shù)成功率高于ERCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2術(shù)后5 d血清總膽紅素水平對(duì)比

治療前，兩組患者血清總膽紅素水平均無(wú)明顯差異（P>0.05）；良性梗阻性黃疸治療后，ERCP組患者術(shù)后5 d血清總膽紅素水平下降速率快于PTCD組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；惡性梗阻性黃疸治療后，PTCD組患者術(shù)后5 d血清總膽紅素水平下降快于ERCP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

ERCP的常見(jiàn)并發(fā)癥包括急性胰腺炎、出血、穿孔等；PTCD的常見(jiàn)并發(fā)癥包括膽管出血、膽瘺、導(dǎo)管阻塞等。良性梗阻性黃疸治療后，ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率（0）低于PTCD組（27.3%，3例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；惡性梗阻性黃疸治療后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率（均為1例，12.5% vs.14.3%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

梗阻性黃疸是一組由導(dǎo)管系統(tǒng)管腔內(nèi)、外或管壁本身的良惡性病變引起的膽管機(jī)械性阻塞，是一種常見(jiàn)的臨床疾病[6]。發(fā)病原因較多，肝、膽、胰等部位的良、惡性病變均可引發(fā)梗阻性黃疸，梗阻性黃疸分為良性和惡性兩大類[7]。臨床治療基本以解除膽管梗阻、通暢引流、改善黃疸癥狀作為基本原則[8-9]。目前，醫(yī)學(xué)界在惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃方面還沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，因此大多作為梗阻性黃疸的最終治療[10]。良性梗阻性黃疸減黃一般在術(shù)前，可以有效改善患者的肝功能，提高患者的耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。根據(jù)患者患病部位的不同，目前主要的治療方法包括ERCP和PTCD，兩種手術(shù)方式各有其優(yōu)劣性[12]。

本研究結(jié)果顯示，在良性梗阻性黃疸治療中，ERCP術(shù)后5 d血清總膽紅素下降速率、并發(fā)癥發(fā)生率低于PTCD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)成功率無(wú)明顯差異（P>0.05）。由此說(shuō)明，ERCP在治療良性梗阻性黃疸時(shí)效果更明顯，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效佳等優(yōu)勢(shì)[13]，并且通過(guò)膽總管取石、十二指腸乳頭肌切開(kāi)方式，能從根本上改善梗阻，提高患者的生活質(zhì)量[14]。在惡性梗阻性黃疸治療中，PTCD的手術(shù)成功率、術(shù)后5 d血清總膽紅素下降水平優(yōu)于ERCP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。說(shuō)明PTCD對(duì)惡性梗阻性黃疸的臨床療效較好，手術(shù)成功率高，能有效降低患者血清膽紅素水平，提高患者肝功能。同時(shí)無(wú)需進(jìn)行鼻膽管引流，患者治療依從度高，已經(jīng)成為臨床治療惡性梗阻性黃疸的首選療法[15]。

綜上所述，ERCP與PTCD均有其優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇，提高治療的臨床效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙曉陽(yáng)，曹會(huì)存，李天曉，等.經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)聯(lián)合125I粒子植入治療晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（8）：650-654.

[2]范恒偉，劉會(huì)春，李宗狂，等.經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸137例臨床療效分析[J].肝膽外科雜志，2013，21（2）：94-97.

[3]王曉鵬，馬云濤，田宏偉，等.良性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后異甘草酸鎂治療肝功能損傷的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（8）：1309-1311.

[4]鄭琳，郭晨陽(yáng)，黎海亮，等.C臂CT在經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)治療梗阻性黃疸中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2013， 22（12）：1007-1010.

[5]陳剛，焦作義，羅長(zhǎng)江，等.惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式與免疫功能恢復(fù)的關(guān)系[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（5）：355-358.

[6]王振龍，余勇，陳博藝，等.終末期肝病模型評(píng)分在梗阻性黃疸外科治療中的意義[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（7）：503-506.

[7]李鵬，向賢宏，蔡春芳，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)不同術(shù)式治療惡性梗阻性黃疸臨床療效分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013， 29（11）：1762-1764.

[8]趙瑞峰，賈春怡，趙佳，等.PTCD相關(guān)并發(fā)癥探討[J].臨床消化病雜志，2013，25（6）：324-326.

[9]田宏，鄧代萍，李娟，等.PTCD治療惡性梗阻性黃疸的圍手術(shù)期護(hù)理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23（11）：1230-1231.

[10]吳艷麗，楊慧，楊承蓮，等.惡性梗阻性黃疸合并大量腹水患者行PTCD術(shù)后雙重固定引流管的效果觀察[J].腫瘤預(yù)防與治療，2016，29（3）：166-170.

[11]喻賢珍，曹佳，劉楠，等.膽道引流術(shù)聯(lián)合腫瘤供血?jiǎng)用}化療栓塞術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（2）：126-128.

[12]劉文成.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療梗阻性黃疸臨床應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（8）：174-175.

[13]朱廣慶，劉永剛，朱興，等.UG-PTCD治療惡性梗阻性黃疸臨床價(jià)值探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（20）：27-29.

[14]宋炎陽(yáng)，潘振龍，姚鵬，等.惡性梗阻性黃疸姑息手術(shù)術(shù)式選擇探討[J].腫瘤研究與臨床，2012，24（5）：313-315.

[15]柳旦，李濤，姚敬梓，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸療效分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（1）：47-50.

（收稿日期：2017-03-20 本文編輯：崔建中）