徐建立

[摘要]目的 探討瑞芬太尼和異丙酚全憑靜脈麻醉對(duì)老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選取本院2015年6月～2016年12月收治的84例進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者，隨機(jī)分成兩組，各42例。其中對(duì)照組患者采用七氟醚靜吸復(fù)合麻醉，實(shí)驗(yàn)組患者采用瑞芬太尼和異丙酚全憑靜脈麻醉，觀察兩組患者的麻醉效果及對(duì)認(rèn)知功能的影響。結(jié)果 手術(shù)后，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組的蘇醒時(shí)間、自主恢復(fù)呼吸時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；除了拔管24 h后兩組患者意識(shí)狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，其余時(shí)間段實(shí)驗(yàn)組患者的意識(shí)狀態(tài)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；除了術(shù)前24 h和拔管24 h后兩組患者認(rèn)知功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，其余時(shí)間段實(shí)驗(yàn)組患者的認(rèn)知功能均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼和異丙酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后可提高患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)程度，有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，且能達(dá)到顯著的認(rèn)知功能恢復(fù)效果，值得臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；異丙酚；全憑靜脈麻醉；膽囊切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（b）-0103-03

Influence of Remifentanil and Propofol for total intravenous anesthesia on cognitive function in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

XU Jian-li

Department of Anesthesiology，the Third People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City of Guangdong Province，Shenzhen 518115，China

[Abstract]Objective To explore the influence of Remifentanil and Propofol for total intravenous anesthesia on cognitive function in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods 84 elderly patients given laparoscopic cholecystectomy in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into two groups，and there were 42 cases in each group.The control group was given Sevoflurane for balance anesthesia，while the experimental group was given Remifentanil and Propofol for total intravenous anesthesia.The anesthetic effect and its influence on cognitive function of the two groups were observed.Results After operation，the operation time，extubation time between two groups had no statistical difference （P>0.05），while the recovery time，spontaneous breathing and the recovery time of directive force in the experimental group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）.In addition to there was no statistical difference （P>0.05） of conscious state 24 hours after extubation，then at other time slot，the conscious state in the experimental group were significantly better than those of the control group （P<0.05）.In addition there was no significant difference （P>0.05） between the cognitive function of two groups of patients before 24 hours and 24 hours after extubation （P>0.05），and at other time slot，cognitive function in the experimental group were significantly better than those of the control group （P<0.05）.Conclusion Remifentanil and Propofol for total intravenous anesthesia applied in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can increase the stable degree of vital signs during operation and effectively reduce the stress of patients，and can achieve significant effect on the recovery of cognitive function，and it is worthy of clinical wide promotion.

[Key words]Remifentanil；Propofol；Total intravenous anesthesia；Cholecystectomy

隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也在不斷的進(jìn)步，患者對(duì)麻醉效果的要求逐漸變高，如在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)需要麻醉起效快且蘇醒塊等要求。但麻醉后患者常常會(huì)發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），這一現(xiàn)象正處于日趨嚴(yán)重的趨勢(shì)[1]。該癥狀主要變現(xiàn)為記憶受損、焦慮、思維混亂、注意力不集中、自制力較差、人格分裂、社交能力受損等精神癥狀。該病癥多數(shù)發(fā)生在老年患者中，其原因有可能是因?yàn)槔夏昊颊叩娜砥鞴俟δ芤阉ネ耍荒芗皶r(shí)代謝和清除體內(nèi)殘留的麻醉藥物，因此會(huì)更容易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙[2-3]，因此，尋找一種具有起效快、可控性高、術(shù)后蘇醒快、體內(nèi)無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)的麻醉方法已成為本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[4]。本研究選取本院84例進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者，探討瑞芬太尼和異丙酚全憑靜脈麻醉對(duì)老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年6月～2016年12月的84例進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的老年患者，隨機(jī)分成兩組，各42例，其中對(duì)照組男16例，女26例；年齡64～76歲，平均（69.22±4.23）歲；體質(zhì)量46～81 kg，平均（63.2±4.8）kg；20例ASAⅠ級(jí)，22例ASA Ⅱ級(jí)。實(shí)驗(yàn)組男15例，女27例；年齡63～76歲，平均（68.14±4.02）歲；體質(zhì)量47～82 kg，平均（64.1±4.2）kg；21例ASAⅠ級(jí)，21例ASAⅡ級(jí)。兩組病例在性別、年齡、ASA分級(jí)以及體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究均經(jīng)患者或其家屬知情同意簽署同意書，并經(jīng)由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者年齡均>60歲；②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③手術(shù)前患者聽(tīng)力、視力、意識(shí)均較為清除，無(wú)精神異常者；④手術(shù)前3年內(nèi)患者未使用過(guò)其他精神類和鎮(zhèn)靜麻醉藥物；⑤所有患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官患有嚴(yán)重疾?。虎诨奸L(zhǎng)期使用安定等鎮(zhèn)靜類藥物；③對(duì)本研究所使用的麻醉藥物過(guò)敏；④患有精神疾病以及有交流障礙。

1.2方法

首先，麻醉之前要給患者肌內(nèi)注射0.01 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚注射液?；颊唠S后進(jìn)入手術(shù)室，外周靜脈開(kāi)放的同時(shí)輸入0.2 ml/（kg·min）的乳酸鈉林格液，并監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，包括血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）以及血壓（NIBP）等生命體征，患者術(shù)中給預(yù)BIS監(jiān)測(cè)預(yù)防術(shù)中知曉。其次，在誘導(dǎo)麻醉前進(jìn)行3 min的面罩吸氧，并靜注2 mg咪達(dá)唑侖。隨后實(shí)驗(yàn)組患者以靜脈注射的方式注射阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1～1.5 mg/kg（需在1 min內(nèi)緩慢推送），而對(duì)照組患者靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1～1.5 mg/kg。等患者睫毛反射消失并肌肉松弛時(shí)，行氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)通氣，手術(shù)期間密切監(jiān)測(cè)患者PetCO2，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使PetCO2保持在正常范圍（35～45 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）內(nèi)。隨后在麻醉維持階段，實(shí)驗(yàn)組持續(xù)泵入瑞芬太尼和異丙酚各1.0、100 μg/（kg·min），而對(duì)照組持續(xù)吸入2%七氟醚和靜脈泵入瑞芬太尼各1.0 μg/（kg·min）。兩組患者麻醉中均間斷性的給予阿曲庫(kù)銨（10 mg/次），維持肌肉松弛狀態(tài)。手術(shù)中按照心率和血壓調(diào)整麻醉用藥，按照出血情況調(diào)整補(bǔ)液速度。手術(shù)結(jié)束前20 min時(shí)，停止靜脈注射阿曲庫(kù)銨，縫合創(chuàng)口時(shí)停止使用瑞芬太尼、異丙酚或七氟醚的吸入。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄患者的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、自主恢復(fù)呼吸時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及蘇醒時(shí)間。②采用意識(shí)狀態(tài)評(píng)分法（OAAS）評(píng)價(jià)患者拔管即刻，1、3、24 h后的意識(shí)狀態(tài)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。1分：持續(xù)昏睡狀態(tài)，對(duì)輕微拍打無(wú)任何反應(yīng)；2分：言語(yǔ)含糊不清，對(duì)輕微拍打有所反應(yīng)；3分：大聲反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，目光呆滯，言語(yǔ)含糊；4分：語(yǔ)速慢，對(duì)呼名反應(yīng)遲鈍；5分：完全清醒狀態(tài)，對(duì)呼名反應(yīng)迅速[5]。③采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者手術(shù)前24 h，拔管1、3、24 h后的認(rèn)知功能情況，下降程度>2分定義為認(rèn)知功能下降，總分<24分定義為認(rèn)知功能缺陷，總分30分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況的比較

手術(shù)后兩組患者的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組的蘇醒時(shí)間、自主恢復(fù)呼吸時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2兩組患者手術(shù)OAAS評(píng)分的比較

OAAS評(píng)分可看出，除了拔管24 h后兩組患者的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，其余時(shí)間段實(shí)驗(yàn)組患者的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3兩組患者手術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分的比較

除了術(shù)前24 h和拔管24 h后兩組患者的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，其余時(shí)間段實(shí)驗(yàn)組患者的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

3討論

目前，腹腔鏡下手術(shù)治療已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)因其具有創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短以及恢復(fù)較快等特點(diǎn)，逐漸取代了傳統(tǒng)的膽囊切除手術(shù)[7]。但是患者在手術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，尤其是老年患者。其表現(xiàn)為記憶受損、焦慮、思維混亂、注意力不集中、自制力較差、人格分裂、社交能力受損等精神癥狀[8]。這有可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)需要維持足夠深的麻醉度，同時(shí)二氧化碳?xì)飧挂矔?huì)影響血流動(dòng)力學(xué)，而且一些其他手術(shù)期間的措施均會(huì)產(chǎn)生患者心血管應(yīng)激反應(yīng)，并且由于患者年齡較大，其自身器官功能已衰退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化，不能及時(shí)代謝和清除體內(nèi)殘留的麻醉藥物，因此會(huì)更容易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙[9-10]。目前有研究表明，老年患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為3%～61%，這在老齡化嚴(yán)重的我國(guó)是非常嚴(yán)峻的問(wèn)題，因此尋找一種具有起效快、可控性高、術(shù)后蘇醒快、體內(nèi)無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)的麻醉方法已成為本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[11]。

在膽囊切除手術(shù)中瑞芬太尼和異丙酚是較為常用的兩種藥物，其中瑞芬太尼是一種阿片受體激動(dòng)劑，與阿片受體的親和力強(qiáng)，因其親脂性較高可通過(guò)血腦屏障[12-13]。該藥具有藥效強(qiáng)、起效快、易掌控劑量、蓄積量小等特點(diǎn)，是目前臨床麻醉中的一線藥物。異丙酚是一種快速?gòu)?qiáng)效的短效麻醉劑，具有持續(xù)時(shí)間短、起效迅速、麻醉效能高、蘇醒平穩(wěn)迅速等特點(diǎn)[14-15]。該藥物與瑞芬太尼結(jié)合進(jìn)行全憑靜脈麻醉，具有易控麻醉深度和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后兩組患者的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組的蘇醒時(shí)間、自主恢復(fù)呼吸時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；且在除了拔管24 h后兩組患者意識(shí)狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余時(shí)間段實(shí)驗(yàn)組患者的意識(shí)狀態(tài)均顯著優(yōu)于對(duì)照組；認(rèn)知功能評(píng)價(jià)結(jié)果與意識(shí)狀態(tài)結(jié)果一致。七氟醚靜吸復(fù)合麻醉方式所引起的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著高于瑞芬太尼和異丙酚全憑靜脈麻醉的方式。

綜上所述，瑞芬太尼和異丙酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后可提高患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)程度，有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，且能達(dá)到顯著的認(rèn)知功能恢復(fù)效果，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2017-04-10 本文編輯：許俊琴）