尹劍輝　張力君　徐林　劉樂(lè)陽(yáng)

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病有效性及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CNKI、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索有關(guān)經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），在客觀評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后采用RevMan 5.0進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入15篇文獻(xiàn)，共2039例患者。Meta分析結(jié)果顯示：經(jīng)臍單孔腹腔鏡組在術(shù)中出血量[WMD=-1.01，95%CI=（-2.77，0.74），P=0.26]、手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率[RR=1.29，95%CI=（0.90，1.85），P=0.17]和術(shù)后切口感染發(fā)生率[RR=1.05，95%CI=（0.44，2.51），P=0.91]與傳統(tǒng)腹腔鏡組效果相當(dāng)；評(píng)估術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[SMD=-0.49，95%CI=（-0.90，-0.08），P=0.02]和患者對(duì)切口滿意度[SMD=1.01，95%CI=（-0.43，1.60），P=0.0007]均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組；而傳統(tǒng)腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間卻優(yōu)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡[WMD=17.21，95%CI=（12.25，22.18），P<0.0001]。結(jié)論：經(jīng)臍單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)多孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用于膽囊良性疾病治療都是安全有效的，但前者較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)臍單孔腹腔鏡； 傳統(tǒng)多孔腹腔鏡； 膽囊切除術(shù)

中圖分類號(hào) R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0005-05

膽結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等膽囊良性疾病是一種影響人類生活質(zhì)量的常見(jiàn)慢性病。傳統(tǒng)治療方法主要靠開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療，此法手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥較多，有諸多弊端。自1985年Erich Mühe實(shí)施第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來(lái)，因其創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，LC被迅速推廣普及，現(xiàn)已成為治療膽囊良性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。在保證手術(shù)質(zhì)量與安全的前提下追求更小的手術(shù)損傷已成為微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢(shì)，自2007年P(guān)odolsky等[3]完成第一例無(wú)任何輔助戳孔的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC）以來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例逐漸增多。在其帶來(lái)諸多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，其相較于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（conventional laparoscopic cholecystectomy，CLC）的安全性與有效性仍存在不少爭(zhēng)議。為進(jìn)一步了解它的療效，筆者收集有關(guān)資料并對(duì)其進(jìn)行Meta分析，希望能為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CNKI、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等有關(guān)經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多空腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病有效性及安全性的有關(guān)研究，語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.2 一般資料

（1）研究類型：納入所有用SILC和CLC治療膽囊良性疾病的隨機(jī)對(duì)照研究，無(wú)論是否采用盲法。（2）研究對(duì)象：臨床診斷為膽結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病的患者，不限民族、國(guó)籍、年齡、性別。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用SILC，對(duì)照組采用CLC治療。（4）測(cè)量指標(biāo)：手術(shù)所用時(shí)間；術(shù)中出血量；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間；患者對(duì)腹壁切口的美容滿意度；手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后切口感染發(fā)生率。

1.3 資料提取

閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)，樣本與分組的方法和過(guò)程，研究對(duì)象的基本資料，研究的條件，干預(yù)的內(nèi)容和方式，研究對(duì)象，疾病療效的判定方法，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類指標(biāo)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先通過(guò)字2檢驗(yàn)對(duì)同類研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P>0.1、I2<50%說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，使用固定效應(yīng)模型。若P<0.1、I2>50%說(shuō)明研究間具有異質(zhì)性，但如果在臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)則選擇隨機(jī)效應(yīng)模式。如果P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源則不進(jìn)行Meta分析，這時(shí)多采用描述性分析。對(duì)于連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，而對(duì)分類資料則計(jì)算RR值，但所有分析均計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況

各納入文獻(xiàn)的基本情況，見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間比較 有14項(xiàng)研究[4-17]對(duì)手術(shù)所用時(shí)間進(jìn)行了報(bào)道，各研究的異質(zhì)性較大（P<0.0001，I2=95），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，CLC組手術(shù)平均用時(shí)比SILC少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=17.21，95%CI=（12.25，22.18），P<0.0001]，更利于手術(shù)安全性，見(jiàn)圖1。

2.2.2 術(shù)中出血量比較 11個(gè)研究[5，7-16]對(duì)手術(shù)中出血量進(jìn)行了報(bào)道，各研究的異質(zhì)性較大（P<0.0001，I2=92），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，兩種方法對(duì)手術(shù)出血影響相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.01，95%CI=（-2.77，0.74），P=0.26]，見(jiàn)圖2。

2.2.3 術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 7個(gè)研究[7-9，12-15]對(duì)手術(shù)后兩組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行了測(cè)量，各研究的異質(zhì)性較大（P<0.00001，I2=87），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，SILC比CLC術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.49，95%CI=（-0.90，-0.08），P=0.02]，見(jiàn)圖3，利于患者恢復(fù)。

2.2.4 患者對(duì)切口美容滿意度的比較 5個(gè)研究[4，6，8，11，16]對(duì)治療后兩組患者對(duì)切口美容效果的滿意度進(jìn)行了調(diào)查，各研究的異質(zhì)性較大（P<0.00001，I2=90），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，患者對(duì)SILC術(shù)后切口美容的滿意度更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.01，95%CI=（-0.43，1.60），P=0.0007]，見(jiàn)圖4。

2.2.5 手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率比較 8個(gè)研究[4-6，10，15-18]對(duì)治療后兩組患者的手術(shù)總并發(fā)癥進(jìn)行了研究，各研究的異質(zhì)性較?。≒=0.80，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，SILC和CLC手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相近，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.29，95%CI=（0.90，1.85），P=0.17]，見(jiàn)圖5。其漏斗圖基本對(duì)稱，表明發(fā)表偏倚較小，見(jiàn)圖6。

2.2.6 手術(shù)后切口感染率的比較 5個(gè)研究[4，10，15-17]對(duì)兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率進(jìn)行了研究，各研究異質(zhì)性較?。≒=0.65，I2=0），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，SILC和CLC術(shù)后切口感染率相當(dāng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.05，95%CI=（0.44，2.51），P=0.91]，見(jiàn)圖7。

3 討論

SILC和CLC都是治療膽囊良性疾病的有效手段，其二者相比開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但亦有各自的優(yōu)勢(shì)與特色。

SILC具有幾乎無(wú)瘢痕、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、身體和心理創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，使用常規(guī)腹腔鏡器械即可完成，操作難度較經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）低，又可避免經(jīng)胃、直腸或陰道的感染問(wèn)題，更容易被患者和醫(yī)生接受[19]。本文Meta分析顯示，在術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后切口感染率等方面，SILC和CLC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在手術(shù)時(shí)間方面CLC用時(shí)更少，更有利于手術(shù)的安全性，故在選擇時(shí)并不能一味地追求小創(chuàng)口而不考慮實(shí)際情況采用SILC。在術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后患者對(duì)切口的滿意度方面，SILC更具有優(yōu)勢(shì)。

總之，SILC是微創(chuàng)外科發(fā)展的進(jìn)步，有著不同于CLC的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定局限性，樣本數(shù)較少，且各研究異質(zhì)性較大，可能存在發(fā)表偏倚。因此治療效果和安全性的全面評(píng)價(jià)仍需開(kāi)展大型的多中心、雙盲、隨機(jī)化對(duì)照的RCT來(lái)證實(shí)。

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（收稿日期：2016-06-26）