羅記文+劉維誠+劉宏

【摘要】 目的 探討及對比斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）和輸尿管軟鏡（F-URL）治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 60例輸尿管上段結(jié)石患者， 隨機分為MPCNL組和F-URL組， 每組30例。MPCNL組患者給予斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療， F-URL組患者給予輸尿管軟鏡治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、一次性清石率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 F-URL組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著少于MPCNL組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.344、3.539、6.633， P<0.01）。MPCNL組一次性清石率為97.1%（33/34）， 高于F-URL組的82.4%（28/34）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.981， P<0.05）。MPCNL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%（8/34）， 高于F-URL組的5.9%（2/34）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.221， P<0.05）。結(jié)論 斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡均是治療輸尿管上段結(jié)石的安全、有效的方法， 對于結(jié)石直徑大、腎積水嚴重采用斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)， 對于病情及腎積水較輕的患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；輸尿管上段結(jié)石；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.036

據(jù)流行病學(xué)研究報道[1]， 全世界范圍內(nèi)尿路結(jié)石的發(fā)病率高達5%～15%， 輸尿管結(jié)石所占比例高達33%～54%。隨著醫(yī)療水平的進步， 輸尿管結(jié)石的治療已不僅僅局限于藥物保守治療及外科開放取石術(shù)， 目前還可采用體外震波碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、逆行輸尿管鏡手術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等治療方法， 它們各有優(yōu)勢及局限性[2]。因此， 在具體臨床操作中需結(jié)合患者輸尿管結(jié)石的不同部位、不同數(shù)量及不同直徑大小等情況， 以無創(chuàng)或微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟及安全等為治療原則， 而選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＨ欢R床上對上述幾種手術(shù)方法的比較較少有報道。因此， 本文對比了斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效差異， 為輸尿管上段結(jié)石的治療提供理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2015年6月收治的60例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象， 均經(jīng)泌尿系統(tǒng)B超、

CT、臥位腹部平片（KUB）及靜脈腎盂造影（IVP）確診， 且結(jié)石均位于L4腰椎以上。其中男35例， 女25例；年齡為20～70歲， 平均年齡為（41.4±9.6）歲；結(jié)石直徑平均（1.88±0.63）cm；并發(fā)癥：5例高血壓， 3例腎功能不全， 2例糖尿病。將其隨機分為MPCNL組和F-URL組， 每組30例。將并發(fā)同側(cè)腎結(jié)石及遠端輸尿管梗阻患者排除。所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1. 2 方法 MPCNL組患者手術(shù)方法：行全身麻醉， 取截石位， 行患側(cè)輸尿管逆行插管；取俯臥位， 并在B超的直視下穿刺中或中上組腎盞， 將斑馬導(dǎo)絲留置在內(nèi)， 并在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下慢慢將F16輸尿管擴張器插入， 同時將外鞘置入， 通過外鞘將F9.8輸尿管鏡留置， 在F9.8輸尿管鏡的直視下尋找結(jié)石， 并使用頻率為1.0～2.0/10～15 Hz的鈥激光以行碎石， 最后留置腎造瘺管及F6雙J管。F-URL組治療方法：行全身麻醉， 取截石位， 將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插至膀胱， 將斑馬導(dǎo)絲留置在內(nèi)， 并在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入輸尿管鏡于輸尿管內(nèi)， 直至結(jié)石處， 此時再將斑馬導(dǎo)絲插至結(jié)石處， 將斑馬導(dǎo)絲留置并將輸尿管硬鏡撥出， 在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下慢慢將F14輸尿管擴張器（帶導(dǎo)管）插入， 將斑馬導(dǎo)絲及輸尿管F14擴張器都拔除， 留置導(dǎo)管， 順著導(dǎo)管置入輸尿管軟鏡直至結(jié)石處， 使用頻率為0.8～1.2/8～10 Hz的鈥激光以行碎石， 使用取石籃取石， 將輸尿管軟鏡撥出， 留置雙J管和導(dǎo)尿管。

1. 3 觀察指標 觀察和對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、一次性清石率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)情況的比較 F-URL組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著少于MPCNL組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.344、3.539、6.633， P<0.01）。見表1。

2. 2 兩組患者一次性清石率的比較 MPCNL組一次性清石率為97.1%（33/34）， F-URL組一次性清石率為82.4%（28/34）， MPCNL組一次性清石率顯著高于F-URL組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.981， P<0.05）。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 MPCNL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.5%（8/34）， F-URL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%（2/34）， MPCNL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于F-URL組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.221， P<0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石一種非常常見的泌尿系統(tǒng)疾病， 其具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特點， 易引起患者泌尿系統(tǒng)感染及梗阻而給患者造成嚴重危害[3]。若輸尿管上段結(jié)石的直徑大小較小、輸尿管遠端無梗阻及在輸尿管的停留時間短， 則體外沖擊震波碎石術(shù)（ESWL）是其治療的首選方法[4]。若結(jié)石患者保守藥物治療、體外沖擊震波碎石術(shù)治療失敗， 或結(jié)石直徑>1.5 cm， 則通常采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、逆行輸尿管鏡手術(shù)、輸尿管軟鏡及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等治療方法。因輸尿管上段結(jié)石的解剖位置特殊及醫(yī)院醫(yī)療水平的高低不一， 上述幾種治療方法各有其優(yōu)勢及局限性。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因其使用的輸尿管硬鏡， 而輸尿管軟鏡碎石術(shù)使用的是軟鏡， 軟鏡與硬鏡相比， 其直徑更細且可彎曲性更好可主動或被動彎曲， 且軟鏡可調(diào)整角度來尋找上移至腎盞的結(jié)石并將其擊碎， 因此對輸尿管的損害與硬鏡相比較少[5]。此外， 軟鏡是經(jīng)人體的自然通道（尿道）來尋找結(jié)石， 而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需穿刺腎臟來人為地打通通道。因此， 本研究中F-URL組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著少于MPCNL組（t=4.344、3.539、6.633， χ2=4.221， P<0.01）。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中因機體的近端輸尿管被擴張， 穿刺方向可選擇中上組腎盞近似直線進入擴張的腎盂輸尿管連接部， 最好將薄皮鞘推入到上段輸尿管接近結(jié)石處行鈥激光碎石， 這樣碎石可被直接沖出輸尿管， 從而可提高碎石成功率及降低碎石殘留率[6]。因此， 本文中MPCNL組一次性清石率為97.1%（33/34）， F-URL組一次性清石率為82.4%（28/34）， MPCNL組一次性清石率顯著高于F-URL組（χ2=3.981， P<0.05）。

綜上所述， 斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡均是治療輸尿管上段結(jié)石的安全、有效的方法， 但輸尿管軟鏡碎石術(shù)的出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低， 斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的一次性清石率高， 對于結(jié)石直徑大、腎積水嚴重采用斜仰臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)， 對于病情及腎積水較輕的患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

參考文獻

[1] Flores-Mireles AL， Walker JN， Caparon M， et al. Urinary tract infections： epidemiology， mechanisms of infection and treatment options. Nature Reviews Microbiology， 2015， 13（5）： 269-284.

[2] 毛崢， 董自強， 張路生， 等. 輸尿管上段結(jié)石四種治療方法的療效比較. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2011 （8）： 922-924.

[3] Basri Cak?roglu， Sinanoglu O， Mahmure Uraz. The effect of tamsulosin on pain and clearance according to ureteral stone location after shock wave lithotripsy. Current Therapeutic Research， 2013（74）：33-35.

[4] 甘偉勝. 體外沖擊波碎石治療腎輸尿管結(jié)石 826 例效果分析. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012， 34（2） ： 180-181.

[5] 陳文忠， 鐘文， 曾國華， 等. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石. 中華腔鏡泌尿外科雜志 （電子版）， 2012， 6（4）： 29-31.

[6] 孫駕軒， 苗里寧， 陸巍， 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年輸尿管上段結(jié)石患者療效分析. 武警后勤學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2013， 22（5）：363-365.