薛毅+唐晨拳

[摘要] 目的 探討中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 通過對(duì)選自該院血透室2009年3月—2016年3月收治的46例血透患者進(jìn)行研究，一組為內(nèi)瘺組24例，采用經(jīng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血透，另一組為導(dǎo)管組22例，選擇因各種原因不能經(jīng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血透而采用經(jīng)中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管進(jìn)行血透的患者。比較兩組進(jìn)行血透的血流量、并發(fā)癥及尿素下降率（URR）及整體尿素清除率（KT/V），分析判斷中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管在血透中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 兩組透析方法臨床效果：導(dǎo)管組KT/V為（1.24±0.12）、URR 為（62±10.30）%，內(nèi)瘺組KT/V為（1.23±0.14），URR為（63±9.70）%，（P分別為0.862、0.804，P>0.05），提示兩組均能有效清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物；導(dǎo)管組感染4例、栓塞2例，內(nèi)瘺組感染1例、栓塞3例，（P=0.074、0.891，P>0.05），兩組在感染、栓塞等并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管尚有適用于外周血管條件差的患者、能即時(shí)使用、對(duì)心功能的影響小的優(yōu)點(diǎn)。 結(jié)論 中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管可用于血液透析，對(duì)于不能建立內(nèi)瘺和不能耐受內(nèi)瘺手術(shù)的血透患者是一種理想的選擇。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管；血液透析；慢性腎病

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（a）-0038-04

[Abstract] Objective Research into the application value of the central venous cuffed catheter in hemodialysis. Methods Select two groups of hemodialysis patients in our hospital from March 2009 to March 2016.One group of 24 cases via Cimino-Brescia arteriovenous fistula and 22 cases of central venous cuffed catheter in the other group. Compare their blood flow volume， complications， urea reduced rate（URR）and the overall KT/V and analyze the application value of the central venous cuffed catheter in hemodialysis. Results The group via central venous cuffed catheter：KT/V（1.24±0.12）； URR（62±10.30）%.The group via Cimino-Brescia arteriovenous fistula：KT/V（1.23±0.14）； URR （63±9.70）%；（P=0.862、0.804，P>0.05）. Both hemodialysis ways are effective in clearing the metabolites. There are 4 cases of infection and 2 cases of embolization in the central venous cuffed catheter group and 1 case of infection and 3 cases of embolization in the Cimino-Brescia arteriovenous fistula（P=0.074， 0.891，P>0.05）.There is no remarkable distinction in infection， embolization and other complications. But the central venous cuffed catheter can be applied to the patients without favorable peripheral vascular conditions. Also， it is available for immediate use and minor influence on cardiac function. Conclusion The central venous cuffed catheter can be applied to the hemodialysis and it is an ideal option for the patients who are unable to receive or tolerate an internal fistula operation.

[Key words] Central venous cuffed catheter； Hemodialysis； Chronic nephritis

血液透析是治療終末期腎病最常用的方法，建立和維護(hù)良好的血液凈化和透析通路，是保證血液凈化順利進(jìn)行和充分透析的首要條件。常見的血管通路有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管、人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其中以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最為常用。但隨著人口老齡化、糖尿病和高血壓發(fā)病率升高，腎衰竭血透患者中，高齡、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化的患者也越來越多，這些患者自身的血管條件差，難以建立起有效的自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺價(jià)格昂貴，技術(shù)要求高，較少采用，中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管置管技術(shù)的應(yīng)用，能夠建立長(zhǎng)期有效的血管通路，使這類患者能夠順利進(jìn)行血液透析。該院自2009年3月開展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)對(duì)選自該院血透室2009年3月—2016年3月收治的46例血透患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院經(jīng)新建立的長(zhǎng)期血管通路行血液透析的患者共46例，分為兩組：①內(nèi)瘺組，經(jīng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析的患者24例，男14例、女10例，平均年齡（60.78±14.47）歲，原發(fā)疾病為慢性腎炎15例、糖尿病腎病4例、多囊腎1例、高血壓腎病3例、腎小管間質(zhì)病變1例；②導(dǎo)管組：因各種原因不能經(jīng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血透而采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管透析的患者22例，男12例、女l0例，平均年齡（63.79±12.77）歲，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎6例、多囊腎1例、糖尿病腎病11例、梗阻性腎病1例、高血壓腎病3例。兩組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），可進(jìn)行組間比較。

1.2 方法

使用Permcath帶滌綸套的雙腔留置血液透析導(dǎo)管及附件，型號(hào)為13.6 Fr×36 cm，術(shù)前先行頸內(nèi)靜脈超聲評(píng)估有無狹窄及血管變異，插管在手術(shù)室局麻下進(jìn)行，采用超聲引導(dǎo)下穿刺頸內(nèi)靜脈，應(yīng)用Se1dinger技術(shù)置入導(dǎo)絲，建立弧形皮下隧道，皮下隧道長(zhǎng)約10～12 cm，在隧道針的引導(dǎo)下埋入中心靜脈帶滌綸套的導(dǎo)管，順導(dǎo)絲擴(kuò)張頸內(nèi)靜脈，置入撕脫鞘，拔出撕脫鞘管芯和導(dǎo)絲，見靜脈血回流，關(guān)閉撕脫鞘上單相止血閥門，確定撕脫鞘已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法置入中心靜脈帶滌綸導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈右心房開口處，滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口處約2～3 cm。抽吸導(dǎo)管血流通暢，用生理鹽水沖管后，用濃肝素鹽水封管，縫合切口固定留置導(dǎo)管于皮膚上，導(dǎo)管出口處用無菌紗布覆蓋。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，采用頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合或端端吻合方式，術(shù)后1個(gè)月開始使用，期間進(jìn)行功能鍛煉。

46例維持性血液透析患者中，全部采用碳酸氫鹽透析液；透析液流量均為500 mL/min；透析機(jī)為費(fèi)生尤斯4008 B，透析器尼普魯FB-130G三醋酸膜；血流量240 mL/min；透析次數(shù)3次/周；透析時(shí)間4 h/次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察導(dǎo)管組及內(nèi)瘺組的血流量、并發(fā)癥發(fā)生情況、透析充分性評(píng)估——尿素下降率（URR）和整體尿素清除率（KT/V）。URR 計(jì)算公式：URR=1-（Ct/Co）×100%，Ct為透析后尿素氮值，Co為透析前尿素氮值。Kt/v計(jì)算公式：Kt/v=-ln（R-0.03+（4-3.5×R）UF/W，1 n為自然對(duì)數(shù)，R為透析后和透析前尿素氮比值，UF為透析超濾量（mL），W 為透析后干體重（kg）[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，用（x±s）表示，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組兩組血管通路應(yīng)用效果及并發(fā)癥見表1、表2。

3 討論

該研究表明，導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組血流量分別為（226.0±17.00）mL/min、（230.6±20.70）mL/min，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；導(dǎo)管組整體尿素清除率（KT/V）為（1.24±0.12）、尿素下降率（URR）為（62±16.30）%，內(nèi)瘺組整體尿素清除率（KT/V）為（1.23±0.178），尿素下降率（URR）為（63±9.70）%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.862、0.804，P>0.05），提示兩組均能有效清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，透析充分性相當(dāng)，與吳雙莉[2]導(dǎo)管組kv/t為（1.68±0.16），內(nèi)瘺組KT/V為（1.58±0.13）、武貴群等[3]導(dǎo)管組KT/V為（1.48±0.20），URR（70.15±5.23）%；內(nèi)瘺組KT/V為（1.52±0.21），URR（70.75±4.93）%、肖鵬等[4]導(dǎo)管組KT/V為（1.53±0.23），URR（0.73±0.04）；內(nèi)瘺組KT/V為（1.54±0.35），URR（0.75±0.03）等研究結(jié)果相同。該組研究顯示，感染和栓塞的發(fā)生率，導(dǎo)管組略高于內(nèi)瘺組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與吳雙莉[2]的研究結(jié)果（導(dǎo)管組比內(nèi)瘺組更易發(fā)生感染及血栓）不同，可能與該研究樣本數(shù)較少有關(guān)，感染發(fā)生率低與操作者嚴(yán)格無菌操作、患者對(duì)導(dǎo)管注意保護(hù)有關(guān)。

目前血液透析通路常用的有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管和中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管。美國(guó)K-D0QI指南推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的首選[5]。而老年人、糖尿病腎病、周圍血管病變等患者，常因靜脈纖細(xì)、外周血管硬化或鈣化導(dǎo)致血管內(nèi)腔狹窄，難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；嚴(yán)重的冠心病或充血性心功能不全患者，不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成所增加的10%的心輸出量，也不宜建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，王立華等研究表明，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺易增加左心負(fù)荷，比經(jīng)長(zhǎng)期導(dǎo)管進(jìn)行血透更易發(fā)生左心室肥厚、左心衰竭[6]。還有那些預(yù)期壽命相對(duì)較短如腫瘤晚期患者、行內(nèi)瘺成功率較低，內(nèi)瘺后條件不成熟的老年血透患者。此類患者使用帶滌綸套的中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管是一種較好的選擇。

人造血管價(jià)格昂貴，壽命短，較早出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。感染發(fā)生率較自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高。同時(shí)人造血管對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)要求高，容易發(fā)生穿刺失敗。

中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管尚有以下優(yōu)點(diǎn)：①穿刺置管后即可使用，不需要成熟期，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟大多數(shù)需要4～8周的時(shí)間；②導(dǎo)管的留置位置較深，為上腔靜脈右心房開口處，可保證血流量；長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管不存在動(dòng)靜脈分流，對(duì)心臟的血流動(dòng)力學(xué)影響?。虎蹖?dǎo)管皮下有滌綸套，能被周圍組織包繞，有利于導(dǎo)管的固定，并設(shè)置了一定的感染屏障，減少了感染的機(jī)率，延長(zhǎng)了使用時(shí)間[7]；④運(yùn)用簡(jiǎn)單，患者無需忍受每次透析穿刺的痛苦。

中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管的缺點(diǎn)為以下幾點(diǎn)。

①出血、血腫是中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管置管的早期并發(fā)癥，多見于凝血機(jī)制異常患者或靜脈穿刺時(shí)誤入動(dòng)脈等。術(shù)前應(yīng)完善血常規(guī)及凝血功能等相關(guān)檢查，在B超引導(dǎo)下穿刺避免誤入動(dòng)脈，手術(shù)后24 h內(nèi)透析時(shí)采用無肝素透析，有助于預(yù)防出血和血腫。

②導(dǎo)管相關(guān)性感染是留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥[8]：包括隧道感染和導(dǎo)管內(nèi)感染。隧道感染，常見導(dǎo)管出口皮膚感染，表現(xiàn)為導(dǎo)管出口處局部紅、腫、分泌物增多等，無全身癥狀，可以局部使用莫匹羅星，加強(qiáng)換藥，如有皮下隧道感染可以靜脈應(yīng)用敏感抗生素，一般都能控制。導(dǎo)管內(nèi)感染者，表現(xiàn)為血液透析時(shí)或透析后，畏寒、發(fā)熱，全身酸痛，在治療前分別在導(dǎo)管動(dòng)脈端、靜脈端、外周靜脈抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，在置管靜脈端、動(dòng)脈端同時(shí)微泵注射抗生素10～14 d，并用抗生素封管，后根據(jù)血培養(yǎng)報(bào)告和治療效果及時(shí)調(diào)整抗生素，一般均可有效控制感染。感染治愈標(biāo)準(zhǔn)為體溫和血常規(guī)正常，復(fù)查血培養(yǎng)陰性。如感染難以控制，或?yàn)檎婢腥荆梢钥紤]拔除導(dǎo)管。預(yù)防、減輕導(dǎo)管感染，主要依靠正確置管、嚴(yán)格無菌操作及認(rèn)識(shí)導(dǎo)管感染癥狀，早診斷早治療，目前多數(shù)學(xué)者不主張長(zhǎng)期使用抗生素封管，以避免耐藥菌及霉菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

③導(dǎo)管內(nèi)形成血栓：主要表現(xiàn)為血透時(shí)導(dǎo)管引血不暢，可以抽吸出少量血凝塊，確認(rèn)管腔內(nèi)已有血栓形成， 可用濃度20 000～50 000 U/mL的尿激酶生理鹽水溶栓，保留15～30 min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。如仍不通暢，可再次溶栓，一般經(jīng)過1～2次溶栓，帶滌綸套導(dǎo)管可恢復(fù)通暢。同時(shí)定期每月尿激酶溶栓可以有效預(yù)防導(dǎo)管血栓形成，對(duì)于容易發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓的患者，長(zhǎng)期口服氯吡格雷50 mg/d，將有效減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成機(jī)會(huì)。

④導(dǎo)管纖維鞘形成，患者出現(xiàn)血透血流量不足，引血困難，但推注生理鹽水無明顯阻力，考慮為導(dǎo)管纖維鞘形成。處理方法為分別在中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管動(dòng)脈端和靜脈端用尿激酶10萬U，持續(xù)微泵泵入4 h，可以溶解部分薄弱的纖維鞘壁及附壁血栓，明顯改善透析血流量，使患者能順利完成透析，對(duì)于無效的可以考慮更換導(dǎo)管。

中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管臨床操作較簡(jiǎn)單，保留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，是一種較安全有效的長(zhǎng)期血管通路。影響導(dǎo)管使用壽命的常見原因包括導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管纖維鞘形成、感染等。導(dǎo)管在建立與使用過程中往往會(huì)出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，是導(dǎo)致導(dǎo)管失功及影響患者血液透析質(zhì)量甚至生命的重要原因，要延長(zhǎng)帶滌綸套導(dǎo)管的使用壽命，預(yù)防并發(fā)癥，嚴(yán)格的護(hù)理是關(guān)鍵。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是防止感染的重要環(huán)節(jié)；高濃度肝素封管，定期尿激酶溶栓是防止血栓形成的關(guān)鍵步驟[10]。

中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)明顯，能長(zhǎng)時(shí)間提供有效的透析通路。對(duì)于不能建立內(nèi)瘺和不能耐受內(nèi)瘺手術(shù)的血透患者是一種理想的選擇。

綜上所述，中心靜脈帶滌綸套導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)明顯，其感染和血栓的發(fā)生大多可通過對(duì)癥處理有效解決，能長(zhǎng)時(shí)間提供有效的透析通路，對(duì)于不能建立內(nèi)瘺和不能耐受內(nèi)瘺手術(shù)的血透患者是一種理想的選擇。

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（收稿日期：2017-02-10）