王 銀，劉彥英，李 誼，吳麗桑，梁照秋，叢淑珍

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院超聲科，廣東 廣州 510080)

胸腺-胸廓比評(píng)價(jià)胎兒胸腺大小及其臨床意義

王 銀，劉彥英，李 誼，吳麗桑，梁照秋，叢淑珍*

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院超聲科，廣東 廣州 510080)

目的 探討胸腺-胸廓比(T-T)評(píng)價(jià)胎兒胸腺發(fā)育的價(jià)值。方法 對(duì)317名孕18～39周健康單胎妊娠孕婦行產(chǎn)前超聲檢查，于三血管-氣管(3VT)切面觀察正常胎兒胸腺特征，測(cè)量胸骨后緣至主動(dòng)脈前緣的距離(T1)與胸骨后緣至椎體前緣的距離(T2)，二者之比即為T-T值。繪制T-T值隨孕周變化的散點(diǎn)圖，并進(jìn)行Spearman回歸分析。結(jié)果 3VT切面顯示胎兒胸腺位于前上縱隔內(nèi)，表現(xiàn)為一不規(guī)則“四邊形”低回聲實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)。正常胎兒T-T平均值為(0.45±0.03)。T-T值與孕周無(wú)相關(guān)性(rs=0.06，P=0.29)。結(jié)論 產(chǎn)前超聲檢查可清晰顯示胎兒胸腺，T-T值可用以評(píng)價(jià)胎兒胸腺大小，為胎兒胸腺缺如或發(fā)育不良提供診斷依據(jù)。

超聲檢查，產(chǎn)前；胎兒；胸腺

產(chǎn)前超聲檢查中，胎兒胸腺并不是常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目，但胎兒胸腺發(fā)育不良或缺如與多種疾病有關(guān)，如22q11.2微缺失綜合征、絨毛膜羊膜炎、炎癥反應(yīng)綜合征、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等[1]。有學(xué)者[2]認(rèn)為通過(guò)胸腺-胸廓比(thymic-thoracic ratio， T-T)評(píng)價(jià)胎兒胸腺大小較測(cè)量胸腺周長(zhǎng)、體積等操作方法簡(jiǎn)便、可行，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道鮮見。本研究對(duì)317名孕18～39周于我院接受常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，測(cè)量胎兒T-T值，探討該時(shí)期T-T值正常參考值，以期為診斷胎兒胸腺發(fā)育不良或缺如提供診斷依據(jù)。

圖1 孕23周正常胎兒胸腺聲像圖 3VT切面顯示胎兒胸腺為一不規(guī)則四邊形等回聲實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，與雙側(cè)肺臟分界欠清晰 (1：T1；2：T2) 圖2 孕37周正常胎兒胸腺聲像圖 3VT切面顯示胸腺內(nèi)部為低回聲，與雙側(cè)肺臟有明顯分界 圖3 孕18～39周正常胎兒T-T值隨孕周變化的散點(diǎn)圖 (由上至下3條輔助線分別代表+2SD、均數(shù)和-2SD線) 圖4 孕24周正常胎兒胸腺框CDFI圖像 雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈(箭)之間為胸腺

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月—2015年12月于我院接受產(chǎn)前超聲檢查的健康孕婦317名，年齡20～48歲，平均(30.0±4.7)歲，孕18～39周，平均 (27.1±5.1)周，均為單胎妊娠(共317胎)。孕婦既往體健，月經(jīng)周期規(guī)則，末次月經(jīng)明確；高齡孕婦胎兒染色體核型分析均未發(fā)現(xiàn)異常。所有胎兒大小與孕周相符，無(wú)明顯結(jié)構(gòu)異常；胎盤、臍帶、羊水亦未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2儀器與方法 采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹凸陣探頭，頻率為2.5～5.0 MHz。囑孕婦取仰臥位，探查宮內(nèi)胎兒，嚴(yán)格按照產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)及附屬物進(jìn)行檢查，留取標(biāo)準(zhǔn)切面。

進(jìn)行胎兒胸腺檢查及測(cè)量T-T值時(shí)，為獲得滿意圖像，盡量使胎兒脊柱位于后方或后側(cè)方，使胎兒胸前區(qū)盡可能接近探頭。橫切面掃查胎兒胸腔，獲取四腔心切面聲像圖，在此基礎(chǔ)上將探頭向胎兒頭側(cè)偏斜，獲取三血管—?dú)夤?three vessels and trachea view， 3VT)切面圖像，基于此切面觀察胎兒胸腺，并測(cè)量胸骨后緣至主動(dòng)脈前緣的距離(T1)與胸骨后緣至椎體前緣的距離(T2)，T1與T2之比即為T-T值(圖1)。對(duì)每胎T1及T2徑線均測(cè)量3次，取平均值計(jì)算T-T值。對(duì)枕前位者，由于胎位不利于胸腺結(jié)構(gòu)顯示，囑孕婦活動(dòng)或休息30 min，待胎兒體位變化后再次進(jìn)行檢查，直至獲得較為滿意的圖像。存儲(chǔ)圖像、記錄數(shù)據(jù)，以備回顧分析。

2 結(jié)果

2.1胎兒胸腺的聲像圖特點(diǎn) 3VT切面顯示胎兒胸腺位于前上縱隔內(nèi)，表現(xiàn)為不規(guī)則四邊形低回聲實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，前方為胸骨，后方為心臟的大血管聲像圖，自左向右依次為肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及上腔靜脈，氣管位于主動(dòng)脈右后方，胸腺左側(cè)及右側(cè)均為肺臟，胸腺回聲相對(duì)均勻，其內(nèi)部回聲隨孕周增長(zhǎng)逐漸由孕18～23周時(shí)的等回聲(相對(duì)于肺臟回聲)變?yōu)樵?4～27周時(shí)的稍低回聲，直至孕28～39周時(shí)與肺臟回聲有明顯分界的低回聲(圖1、2)。

2.2正常胎兒T-T值 317胎正常胎兒的平均T-T值為0.45±0.03。胎兒T-T值隨孕周變化的散點(diǎn)圖見圖3；T-T值在孕18～39周時(shí)較為恒定，與孕周無(wú)相關(guān)性(rs=0.06，P=0.29)。

3 討論

3.1產(chǎn)前超聲觀察胎兒胸腺 目前產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查中，并未將胎兒胸腺作為常規(guī)觀察的內(nèi)容，基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲工作中并不重視胎兒胸腺這一前上縱隔的正常結(jié)構(gòu)。1989年Felker等[4]首次報(bào)道產(chǎn)前超聲檢查中觀察到胎兒胸腺，對(duì)胎兒胸腺回聲及大小(前后徑)進(jìn)行了研究，并提出超聲醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識(shí)胎兒這個(gè)前上縱隔的正常結(jié)構(gòu)，勿將正常胸腺誤認(rèn)為是腫塊或肺部的異常回聲。筆者在既往工作中仍可見將正常胸腺誤診為胎兒縱隔腫塊的會(huì)診病例。有研究[5]報(bào)道，3VT切面為觀察胎兒胸腺的最佳切面。此切面超聲掃查顯示正常胎兒胸腺位于前上縱隔內(nèi)，其前方為胸骨，后方為“三血管”(由左至右依次為肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈)，呈不規(guī)則“四邊形”排列，胸腺回聲相對(duì)均勻。Cho等[6]認(rèn)為17～22孕周胎兒胸腺的回聲略高于肺組織，而在孕17～22周后其回聲略低于肺組織。臨床在14～17孕周一般不進(jìn)行結(jié)構(gòu)畸形篩查，且孕18周前經(jīng)腹部超聲檢查胎兒胸腺的顯示率較低[7]，因此本研究選擇孕18周作為觀察正常胎兒胸腺的起始孕周。孕22～26周是胎兒系統(tǒng)超聲檢查的最佳時(shí)機(jī)。胸腺回聲與肺臟回聲難以區(qū)分時(shí)，可通過(guò)“胸腺框”(胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈)確定胸腺兩側(cè)的輪廓[2](圖4)。本研究結(jié)果顯示正常胎兒T-T值與孕周無(wú)相關(guān)性(rs=0.06，P=0.29)，胎兒胸腺回聲隨孕周變化情況與既往研究[6]有所不同。本研究中，孕18～23周胎兒胸腺顯示為等回聲，孕24周后表現(xiàn)由稍低回聲逐漸過(guò)渡至低回聲，孕28～39周胸腺與肺臟回聲有明顯分界。由于32周后，胸腺回聲顯著低于肺臟回聲，且胎兒時(shí)期胸腺相對(duì)較大，如超聲醫(yī)師對(duì)此時(shí)胎兒前上縱隔的正常結(jié)構(gòu)缺乏正確認(rèn)識(shí)，極易誤診為前上縱隔的腫塊。

3.2 胎兒胸腺大小評(píng)估方法及T-T值評(píng)估胸腺大小的優(yōu)勢(shì) 為正確診斷胎兒胸腺發(fā)育不良或缺如，首先需建立胸腺的檢測(cè)方法與正常參考值范圍。業(yè)界一直尋求一種簡(jiǎn)單可行的方法用以評(píng)價(jià)胎兒胸腺大小，先后有學(xué)者[6,8-9]對(duì)胸腺的前后徑、周長(zhǎng)、橫徑、面積、體積等進(jìn)行了測(cè)量。Zalel等[8]認(rèn)為由于胸腺形態(tài)不規(guī)則，其后緣在聲像圖中通常不易確認(rèn)，測(cè)量胸腺周長(zhǎng)以評(píng)價(jià)胸腺大小較前后徑更為合適。Cho等[6]認(rèn)為超聲難以完全清晰地顯示胎兒胸腺的輪廓，且測(cè)量胸腺周長(zhǎng)需手動(dòng)描記，較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，在三血管切面測(cè)量胸腺橫徑更為合適。Li等[9]采用三維成像技術(shù)獲取胎兒胸腺容積數(shù)據(jù)，計(jì)算胸腺的體積，認(rèn)為三維超聲測(cè)量胎兒胸腺體積與孕周相關(guān)性更高，且較二維超聲測(cè)量結(jié)果更為準(zhǔn)確。目前我國(guó)各地產(chǎn)前超聲診斷水平不同。因此，雖然胸腺體積能較好代表胸腺的大小，但難以全面推廣應(yīng)用。3VT切面為胎兒系統(tǒng)篩查的重要切面，且在此切面上，胸骨、主動(dòng)脈、椎體超聲顯示明確、清晰，胸腺輪廓容易確認(rèn)。胎兒T-T值即3VT切面顯示胸骨后緣至主動(dòng)脈前緣的距離(T1)與胸骨后緣到椎體前緣的距離(T2)之比。在胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的同時(shí)測(cè)量T-T值，可對(duì)胎兒胸腺的發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，不額外增加檢查時(shí)間且簡(jiǎn)單易行。本研究通過(guò)產(chǎn)前超聲對(duì)317名單胎妊娠孕婦(孕18～39周)進(jìn)行胎兒胸腺觀察，發(fā)現(xiàn)正常胎兒T-T值較為恒定，其平均值為0.45±0.03，與Chaoui等[10]研究報(bào)道T-T平均值為0.44±0.04的結(jié)果基本相一致。此外，本研究相關(guān)性分析顯示正常胎兒T-T值與孕周無(wú)相關(guān)性(rs=0.06，P=0.29)。筆者結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為如發(fā)現(xiàn)T-T值低于同齡胎兒2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)警惕胸腺發(fā)育不良的可能，如3VT切面發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈前壁緊貼胸骨后緣，應(yīng)上下移動(dòng)探頭，并旋轉(zhuǎn)探頭90°于矢狀切面左右移動(dòng)探頭，仔細(xì)尋找有無(wú)胸腺回聲，注意是否為胸腺缺如。

3.3 超聲測(cè)量胎兒胸腺大小的臨床意義 胸腺組織來(lái)源于中胚層和外胚層，始于第3鰓裂，咽囊神經(jīng)嵴細(xì)胞缺乏可導(dǎo)致胸腺的缺如或發(fā)育不良和心臟畸形，胸腺缺如或發(fā)育不良在DiGeorge綜合征中占31%，在22q11.2缺失中占83%[2]。Volpe等[11]研究報(bào)道，通過(guò)胸腺異常、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩及主動(dòng)脈弓異常聯(lián)合預(yù)測(cè)22q11.2缺失的敏感度>90%，特異度達(dá)100%。有學(xué)者[5]提出產(chǎn)前超聲檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟病應(yīng)注意觀察其胸腺，并將胸腺發(fā)育異常作為進(jìn)一步行22q11.2缺失檢測(cè)的超聲指標(biāo)。此外，胎兒胸腺縮小可見于宮內(nèi)感染[12]、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等疾病，胸腺檢測(cè)還有助于對(duì)點(diǎn)狀軟骨發(fā)育不良、Ellis-van Creveld 綜合征、重度免疫缺陷、惡性自身免疫疾病如重癥肌無(wú)力等疾病的診斷[13]。

總之，產(chǎn)前超聲檢查中對(duì)胎兒胸腺進(jìn)行觀察，T-T值可用以評(píng)估胎兒胸腺大小。T-T值對(duì)胎兒胸腺發(fā)育不良或胸腺缺如的診斷價(jià)值尚需進(jìn)一步深入研究。

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Evaluation of fetal thymus size with thymic-thoracic ratio and clinical significance

WANGYin,LIUYanying,LIYi,WULisang,LIANGZhaoqiu,CONGShuzhen*

(DepartmentofUltrasound,GuangdongGeneralHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,China)

Objective To explore value of detecting fetal thymus size with the thymic-thoracic ratio (TT-ratio)． Methods Prenatal ultrasonography examinations were performed on totally 317 normal singleton healthy pregnancies from 18 to 39 gestational weeks． The normal thymus of fetus were observed on the three-vessel-trachea (3VT) view. The anteroposterior diameter of the thymus (T1) was measured between the anterior border of the aortic arch and posterior border of sternum. The intrathoracic mediastinal diameter (T2) was measured between the anterior border of thoracic vertebral body and posterior border of sternum. The TT-ratio was then calculated as the ratio of T1 to T2. Scatter plot between TT-ratio and gestational age was drawn. And theSpearmanregression analysis was performed. Results The thymus of fetus was shown as an irregular homogenous structure in the anterior mediastinum on the 3VT view. The mean TT-ratio was 0.45±0.03. There was no correlation between TT-ratio and gestation (rs=0.06，P=0.29). Conclusion Prenatal ultrasound can display the thymus obviously. TT-ratio could be applied to assess the fetal thymus size, which can provides clinical basis for the detection of absent or hypoplastic thymus in fetus.

Ultrasonography， prenatal； Fetus； Thymus gland

王銀(1981—)，女，湖南桑植人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科超聲。E-mail: yinyin_0929@aliyun.com

叢淑珍，廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院超聲科，510080。E-mail: shzhcong@163.com

2016-09-10

2017-03-10

10.13929/j.1003-3289.201609039

R714.51; R445.1

A

1003-3289(2017)05-0735-04