儀凡

【摘 要】 煩躁是《傷寒論》中的常見證，《傷寒論》中與煩躁有關(guān)的條文共有76條，88處，或?yàn)橹靼Y，或?yàn)榧孀C，表現(xiàn)形式有自煩，反煩，復(fù)煩，虛煩，暴煩等，可見煩躁證在傷寒論中的癥狀中不可小覷，這也說明煩躁證在辨證論治中占有極重要的地位，本篇論文從煩躁的條文證型分析入手，對(duì)傷寒煩煩躁證做了系統(tǒng)的總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 《傷寒論》 煩躁 辯證論治 總結(jié)

1 煩躁的涵義

對(duì)于煩躁，《新華字典》的解釋是煩悶急躁，《增韻》中解釋："煩，悶也”《廣雅》云“躁，動(dòng)也”， 成無(wú)己在《傷寒明理論》中指出"所謂煩躁者，謂先煩，漸至躁也；所謂躁煩者，謂先發(fā)躁而迤邐復(fù)煩者也 "由此可見，煩躁重在煩，而躁煩重在躁，歷代醫(yī)家多將煩，躁，煩躁，躁煩并稱，因此以下對(duì)于《傷寒論》中煩躁的論述中不做區(qū)分。

2 煩躁的臨床意義

2.1 病證判斷依據(jù) “煩躁”作為一種常見的病理表現(xiàn)，在辨證論治中發(fā)揮重要作用，可作為病證判斷依據(jù)，例如麻黃湯證和大青龍湯證都可用于外感風(fēng)寒表實(shí)證，區(qū)分二者的一條重要信息就是煩躁，如條文38條所言“太陽(yáng)中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，此時(shí)的煩躁作為兼證，是郁熱內(nèi)生，擾亂心神的表現(xiàn)，治療時(shí)不但需要外解表寒，還需要內(nèi)清郁熱，這也是區(qū)分兩個(gè)湯證的一個(gè)判斷依據(jù)。

2.2 表明病機(jī)轉(zhuǎn)化 條文269條“傷寒五六日，無(wú)大熱，其人躁煩者，此為陽(yáng)去入于陰故也”，此處的煩躁不是主癥，但作為兼證，說明病邪由外傳里，表明了病機(jī)的轉(zhuǎn)化。

2.3 判斷疾病預(yù)后 如條文289“少陽(yáng)病，惡寒而蜷，時(shí)自煩，欲去衣被者，可治”，煩躁表明陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陰寒漸退，是邪退正進(jìn)，病情可治的表現(xiàn)，“服藥已微除，其人發(fā)煩，目暝，劇者必衄”表示病情加重，條文334“......躁不得臥者，死”此處躁擾不寧則是孤陽(yáng)外亡，心神浮越的表現(xiàn)，屬于死侯。

3 煩躁的病機(jī)分類以及治療

3.1 表邪外郁 條文24“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池，風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”是表邪郁于經(jīng)絡(luò)，正邪交爭(zhēng)致煩。屬于太陽(yáng)中風(fēng)較重者，因?yàn)樾皻馊栽诒?，故用桂枝湯解肌祛風(fēng)，若病程日久，極易內(nèi)生郁熱，治應(yīng)外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱，正如前面所講的大青龍湯證。

3.2 熱擾胸膈

3.2.1 失治誤治，胸膈留熱 汗吐下不得法以及治療不及時(shí)容易變生諸癥，如條文76“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱……”汗法不得當(dāng)導(dǎo)致表熱未除，加之誤用吐下之法，導(dǎo)致表邪內(nèi)陷胸膈，郁熱擾亂心神，治當(dāng)清宣胸膈郁熱，當(dāng)選梔子豉湯，諸如此類失治誤治導(dǎo)致煩躁的條文還有很多，在此不一一贅述。

3.2.2 余邪留戀，胸膈被擾 條文80條“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去微煩者，梔子干姜湯主之”，為陽(yáng)明余熱未盡，留擾胸膈而致心煩；條文375條“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯 ”皆因余邪未盡。

3.3 心脾腎虛致煩

脾為氣血生化之源，脾虛氣血失調(diào)，變生諸癥，條文108”傷寒三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，此條文論述的是脾虛心煩，脾氣虛餒，氣血生化不足，心失所養(yǎng)，加之外邪襲擾，而且出現(xiàn)心煩的癥狀，治療應(yīng)當(dāng)扶其正以固其本，以小建中湯建補(bǔ)中焦，補(bǔ)益氣血而除煩； 條文61“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜……”乃腎陽(yáng)驟虛，陰寒大盛，白晝陽(yáng)氣旺盛人體虛陽(yáng)得天陽(yáng)相助，與陰寒抗?fàn)帲薀┰瓴粚?，此時(shí)應(yīng)急急回陽(yáng)，方選干姜附子湯；條文118條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，乃誤治導(dǎo)致心陽(yáng)虛衰，心神浮越而見煩躁，治療應(yīng)溫復(fù)心陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神；陰盛陽(yáng)虛多見于少陰寒化證，總由下焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛所致，條文282條少陰病提綱證就提出“少陰之為病，欲吐不吐，心煩但欲寐”，陰盛于下，虛陽(yáng)上擾則心煩，此時(shí)心煩作為少陰病的主癥，有很強(qiáng)的辯證意義，條文315“少陰病，下利脈微者，與白通湯，利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之”，陰寒大盛，熱藥不納，格拒于上，必胃脘攪亂難受，心煩嘔吐，《素問·至真要大論》中提出“甚者從之”用白通加豬膽汁湯回陽(yáng)救逆，通陽(yáng)舉陷。

3.4 胃腸燥熱 條文168條“傷寒若吐若下后，熱結(jié)在里……舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”，屬陽(yáng)明熱盛津傷，里熱熾盛上擾心神，可用白虎加人參湯清熱益氣生津；207條”陽(yáng)明者不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯"，屬陽(yáng)明燥熱結(jié)于胃腸，蓋胃絡(luò)上通于心，胃中燥熱循經(jīng)上擾，神明不安則心煩，這與梔子豉湯所治療的虛煩不同，本證為實(shí)熱內(nèi)擾所致，所以應(yīng)當(dāng)泄熱和胃，方選調(diào)胃承氣湯。

3.5 痰阻胸膈，胸陽(yáng)被遏 條文335條“病人手足厥冷，脈乍緊也，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩……”，病機(jī)是痰食內(nèi)積中焦，氣機(jī)內(nèi)外不通，所以心下滿而煩，治療往往采取涌吐的方法，方選用瓜蒂散使痰食涌出，陽(yáng)氣得通，厥冷自止，煩躁自除。

3.6 邪客少陽(yáng)，膽火上擾 無(wú)形之風(fēng)火擾于少陽(yáng)經(jīng)脈，膽火內(nèi)郁，上擾心神可導(dǎo)致煩躁，條文96“傷寒五六日，中風(fēng)……默默不欲飲食，心煩喜嘔……”以及條文264“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，，胸脅滿而煩者……”，皆是討論少陽(yáng)中風(fēng)證的證治，少陽(yáng)中風(fēng)輕證方選小柴胡湯和解樞機(jī)，重證方選大柴湖湯和解少陽(yáng)，開結(jié)泄熱。臨床上應(yīng)辯證準(zhǔn)確才不會(huì)誤治延誤病情。

3.7 寒熱錯(cuò)雜，蛔蟲動(dòng)擾 條文338條“……傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安……”，該條討論了蛔蟲動(dòng)擾致煩，因蛔蟲喜溫惡寒，蛔擾不安，表明膈胃有熱，脾腸有寒，上熱下寒，則蛔竄上擾，氣血逆亂，心煩不安。治療應(yīng)該清上溫下，方選烏梅丸。

4 總結(jié)

煩躁病機(jī)復(fù)雜，證型多變，通過以上對(duì)煩躁的闡述，不難發(fā)現(xiàn)其基本病機(jī)為正邪交爭(zhēng)，陰陽(yáng)盛衰變生煩躁，值得注意的是，提起煩躁，大多會(huì)聯(lián)想到實(shí)證煩躁，陽(yáng)熱煩擾，因虛寒生煩的情況同樣很常見，因此在治療時(shí)不能盲目的見煩止煩，以調(diào)整陰陽(yáng)為大法，結(jié)合寒熱虛實(shí)辯證施治，對(duì)于熱證、實(shí)證，宜清瀉邪熱，安其心神，虛證、寒證與心腎密切相關(guān)，宜溫陽(yáng)補(bǔ)虛，調(diào)補(bǔ)心腎①，從而消除煩躁，以達(dá)到陰陽(yáng)平衡的健康狀態(tài)。