李發(fā)展 高 泉 桂軍云 廖敏鋒

（佛山市南海區(qū)中醫(yī)院麻醉科，廣東佛山528200）

兩種不同麻醉方法對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標影響的對比研究

李發(fā)展 高 泉 桂軍云 廖敏鋒

（佛山市南海區(qū)中醫(yī)院麻醉科，廣東佛山528200）

目的對比喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與單純喉罩全麻對全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間和術(shù)后相關(guān)指標，探索老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最優(yōu)麻醉方案。方法選取我院因股骨頭或股骨頸骨折擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的65歲以上老年患者60例，隨機分為喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組（A組）和單純喉罩全麻組（B組）。對比兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標；記錄兩組患者手術(shù)中丙泊酚的用量、出血量、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、入ICU的例數(shù)。結(jié)果A組丙泊酚的用量（320±20）mg低于B組（450±30）mg，A組蘇醒時間（16.2±2.2）min早于B組（23.5±3.2）min，A組術(shù)后惡心嘔吐（PONV）例數(shù)5例少于B組12例，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論研究發(fā)現(xiàn)喉罩全麻復(fù)合腰從-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果優(yōu)于單純喉罩全麻，值得推廣應(yīng)用。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；喉罩全麻；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯

老年患者全髖關(guān)節(jié)的置換手術(shù)麻醉方法困擾許多臨床麻醉醫(yī)生，因其老年群體一般均伴有糖尿病、高血壓、心肺功能不全、凝血功能障礙等復(fù)合疾病，對手術(shù)和麻醉的承受能力均較弱。同時患者易產(chǎn)生相應(yīng)程度的身心不適感。若選擇常見的全身麻醉，無論術(shù)中的麻醉或是術(shù)后的恢復(fù)，對老年患者來說都負擔甚重[1]。本研究通過對比喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與單純喉罩全麻對全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間丙泊酚的用量、出血量和術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標影響的研究，探索老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最優(yōu)麻醉方案，為臨床麻醉管理積累經(jīng)驗并提供麻醉方法參考選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入標準：選取我院2016年1月至6月因股骨頭或股骨頸骨折擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的65歲以上老年患者60例，ASAI-III級，其中男30例，女30例。簽署知情同意后隨機分為喉罩全麻復(fù)合腰從-坐骨神經(jīng)阻滯組（A組）和單純喉罩全麻組（B組）。所有患者年齡在65歲以上，兩組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)等一般指標均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法：①腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯：在觀察到大腿肌肉收縮后（腰從以股四頭肌運動為標準，坐骨神經(jīng)以腓腸肌運動為標準），逐漸降低刺激電流強度到<0.3mA，相應(yīng)肌群仍有收縮，回抽無血及腦脊液，腰叢及坐骨神經(jīng)分別注入0.5%羅哌卡因30mL；②喉罩全麻：喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組，待下肢神經(jīng)阻滯注藥后觀察30min，確定阻滯平面后開始誘導，插入喉罩并連接麻醉機行機械控制通氣。調(diào)整呼吸參數(shù)、潮氣量和呼吸頻率，術(shù)中根據(jù)BIS值監(jiān)測麻醉深度。單純喉罩全麻組，直接按上訴方法操作[2]；③麻醉維持：以丙泊酚、雷米芬太尼、順苯阿曲庫銨維持。監(jiān)測血壓、心率等指標。

1.3 指標測定與采集：①術(shù)中指標：記錄兩組患者手術(shù)中丙泊酚的用量、出血量；②術(shù)后恢復(fù)指標：術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（低氧血癥、支氣管痙攣、肺水腫、支氣管肺炎和呼吸功能不全等）、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、入ICU的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉維持用藥量、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時間比較：喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組（A組）和單純喉罩全麻組（B組）丙泊酚麻醉維持用藥量分別為（320±20）mg和（450±30）mg，A組比B組用量少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組和B組術(shù)中出血量分別為（878±58）mL和（900±66）mL，兩組無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。A組和B組術(shù)后蘇醒時間分別為（16.2±2.2）min和（23.5±3.2）min，A組比B組蘇醒較早，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者丙泊酚用量、術(shù)中出血量和術(shù)后蘇醒時間比較（±s）

表1 兩組患者丙泊酚用量、術(shù)中出血量和術(shù)后蘇醒時間比較（±s）

組別丙泊酚用量（mg）術(shù)后蘇醒時間(min）A組320±20878±5816.2±2.2 B組450±30900±6623.5±3.2 t值19.751.3710.30 P值<0.05>0.05<0.05術(shù)中出血量（mL）

2.2 術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的比較：喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組（A組）和單純喉罩全麻組（B組）術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥分別為2例和5例，差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組和B組術(shù)后惡心嘔吐（PONV）例數(shù)分別為5例和12例，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組和B組的入ICU的例數(shù)分別為1例和5例，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

表2 兩組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、入ICU的例數(shù)比較[n（%）]

3 討論

老年股骨頭或股骨頸骨折擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體內(nèi)器官多存在退化性改變，并伴隨著糖尿病、高血壓、心肺功能不全、凝血功能障礙等復(fù)合疾病。神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控力隨之變差，導致其對手術(shù)的麻醉承受度減弱。有研究表明下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)為老年人患者提供較好的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，同時還能避免全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉阻滯所致的血流動力學影響。特別對于老年人可以明顯減少在手術(shù)期呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。提高外周神經(jīng)阻滯安全性和減少麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生，有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)并改善術(shù)后鎮(zhèn)痛而越來越受到臨床應(yīng)用的重視。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對下肢感覺和運動神經(jīng)都有較顯著的阻滯效果，因而可以減少全麻藥的用量，突出了對危重患者和老年患者的優(yōu)越性[3]。

本研究通過對比喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組（A組）和單純喉罩全麻組（B組）對全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間丙泊酚的用量、出血量和術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標影響的研究，發(fā)現(xiàn)喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果優(yōu)于單純喉罩全麻。選用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯作為髖關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉選擇具有以下優(yōu)勢：其通過將藥物直接注射到神經(jīng)干（叢），對交感神經(jīng)的阻滯很小，不會造成內(nèi)臟血管的擴張，對血容量影響也很小，極大程度降低了術(shù)中出現(xiàn)心腦血管意外的幾率，提高了患者的安全保障。同時腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯也不會影響到骶叢和腹腔神經(jīng)叢，對排尿與胃腸道功能不影響，所以術(shù)后不需要導尿和禁食，對機體攻擊性小，是一種操作簡單，安全有效的麻醉方法[4-5]。

然而，從神經(jīng)的分布上來說，髖關(guān)節(jié)手術(shù)的區(qū)域超過了腰叢神經(jīng)支配的區(qū)域，特別是支配關(guān)節(jié)囊后上方的臀上神經(jīng)，其神經(jīng)來源于第1～3腰脊神經(jīng)后支，而腰叢神經(jīng)支配區(qū)域在腰的2～5脊神經(jīng)后支。有研究指出考慮到手術(shù)主要涉及閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)，加用小劑量阿片類藥物可以完全滿足手術(shù)要求[6]。同時有研究顯示，在腰叢神經(jīng)阻滯同時加用少量丙泊酚來維持鎮(zhèn)靜，并且置入喉罩取得了不錯的效果[7]。因此喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯替補了神經(jīng)阻滯的缺點，且喉罩對喉頭及氣管的機械性刺激小，操作也簡便。筆者認為此技術(shù)應(yīng)推廣應(yīng)用于骨科手術(shù)和血管外科手術(shù)中，造福廣大病患。

［1］李金濱，郭麗，蔡海英，等.喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床觀察［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2014，12（3）：52-54.

［2］陳志成.腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用效果觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2015，26（32）：100-101.

［3］Aksoy M，Dostbil A，Ince I，et al.Continuous spinal anaesthesia versus ultrasound-guided combined psoas compartment-sciatic nerve block for hip replacement surgery in elderly high-risk patients：A prospective randomised study［J］.Bmc Anesthesiology，2014，14（1）：1-9.

［4］Juneja SC，Viswanathan S，Ganguly M，et al.A simplified method for the aspiration of bone marrow from patients undergoing hip and knee joint replacement for isolating mesenchymal stem cells and in vitro chondrogenesis［J］. Bone Marrow Research，2016，26（2）：34-37.

［5］Naal FD，Impellizzeri FM，Lenze U，et al.Clinical improvement and satisfaction after total joint replacement：a prospective 12-month evaluation on the patients′perspective［J］.Quality of Life Research，2015，32（2）：1-9.

［6］王永宏，崔曉崗，李斌，等.喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯對老年骨折患者術(shù)后認知障礙的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（17）：1915-1917.

［7］劉娟.丙泊酚在神經(jīng)阻滯麻醉中的輔助鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.河南醫(yī)學研究，2014，23（5）：20-22.

Comparison of Two Different Anesthesia Methods in Elderly Total Hip Arthroplasty By Related Indicators on the Intraoperative and Postoperative

Li FazhanGao QuanGui JunyunLiao Minfeng
（Department of Anesthesia，Nanhai Traditional Chinese Medicine Hospital，F(xiàn)oshan 528200，China）

ObjectiveObserving changes of related indicators in total hip replacement surgery by comparing Laryngeal mask anesthesia combined the waist-sciatic nerve block with the simple laryngeal mask anesthesia and exploring optimal anesthesia program in elderly patients with total hip arthroplasty.Methods60 elderly more than 65 years who underwent total hip arthroplasty because of femoral head or neck fractures patients from our hospital were randomly divided into laryngeal mask anesthesia combined the waist-sciatic nerve block group（group A）and pure LMA anesthesia group（group B）.ResultsPropofol dosage of group A（320± 20）mg was lower than group B（450±30）mg，Recovery time of group A（16.2±2.2）min was less than group B（23.5±3.2），and PONV of group A 5 cases（6.7%）was less than group B 12 cases（16.7%）（P<0.05）.ConclusionThe study found laryngeal mask anesthesia combined the waist-sciatic nerve block anesthesia is better than laryngeal mask anesthesia，whish is worthy of promotion.

Total hip arthroplasty；Laryngeal mask anesthesia；The waist-sciatic nerve block

R614.2+1

A學科分類代碼：32027

1001-8131（2017）01-0017-02

2016-08-30