楊奕++郭妍超++萬小泉

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）結(jié)合激光技術(shù)在前列腺增生手術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 選取2007年7月～2016年6月首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院收治的132例前列腺增生患者，按奇偶數(shù)將其隨機分為FTS組（65例）和對照組（67例），F(xiàn)TS組行經(jīng)尿道前列腺激光汽化切除術(shù)，并按照FTS方案進行圍術(shù)期處理；對照組行恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)，并接受傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理。比較兩組患者術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 FTS組患者術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間及住院費用均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 FTS結(jié)合激光技術(shù)可加速前列腺增生患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，降低住院費用。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科；激光；前列腺增生；圍術(shù)期

[中圖分類號] R697.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0096-04

近年來，快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用到各種擇期外科手術(shù)中，其主要通過對患者和家屬術(shù)前的指導(dǎo)、微創(chuàng)外科手段的應(yīng)用、嚴格的疼痛管理、減少引流管和導(dǎo)管的使用及使用時間、術(shù)后盡快恢復(fù)飲食和術(shù)后早期活動等一系列綜合措施，從而達到使患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。FTS已經(jīng)成功地應(yīng)用到泌尿外科一些疾病的手術(shù)中[1]。本研究選取了一部分手術(shù)治療前列腺增生患者，將FTS方案結(jié)合激光技術(shù)應(yīng)用到整個手術(shù)治療過程中，與同期采用傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案的恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)患者對比，結(jié)果提示FTS結(jié)合激光技術(shù)能夠明顯促進患者的術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2016年6月首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院收治的132例前列腺增生患者，年齡55～90歲，平均（71.2±8.6）歲，病程2～16年，平均（8.3±5.2）年。術(shù)前均有下尿路梗阻癥狀，結(jié)合直腸指診、直腸B超、血清前列腺特異性抗原（PSA）、尿動力學(xué)檢查、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評分診斷為良性前列腺增生（BPH）。排除逼尿肌無力、不穩(wěn)定性膀胱及前列腺癌。將患者按奇偶數(shù)隨機分為對照組和FTS組。所有既往病史或術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有影響手術(shù)的合并癥的患者請相關(guān)科室會診并治療，待器官功能改善，血壓、血糖控制平穩(wěn)后手術(shù)。所有明確合并膀胱結(jié)石、憩室，前列腺纖維化，前列腺曾經(jīng)接受過如注射、微波和放射等方法治療后而發(fā)生前列腺增生或既往有BPH外科手術(shù)病史的患者不納入研究中。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組

對照組實行恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)。常規(guī)連續(xù)硬脊膜外麻醉成功后，取仰臥位，臀部稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾。先從尿道插入三腔F18～20 Folley導(dǎo)尿管，排空膀胱，取下腹部正中縱切口，依次切開皮膚、皮下組織、切開腹白線后分離膀胱脂肪組織，顯露恥骨后間隙，輕輕推開前列腺前面和兩側(cè)的脂肪組織，捫清前列腺動脈，在膀胱頸與前列腺交界處用4號絲線縫扎此動脈；距膀胱頸部約1.0 cm處，用1號絲線作上下兩排橫行縫扎，縫扎前列腺包膜的靜脈叢，排距0.5～1.0 cm；切開前列腺包膜后在包膜下鈍性游離前列腺的前面和兩側(cè)面，銳性解剖尿道黏膜并保留。尿道黏膜撕裂者，用3-0可吸收線間斷縫合修補，經(jīng)尿道置入F22號三腔氣囊尿管，注水囊往外牽拉壓迫膀胱出口處，以便止血。常規(guī)恥骨后膀胱前間隙引流，留置尿管生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 FTS組

FTS組實行經(jīng)尿道前列腺激光汽化切除術(shù)。采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，采用綠激光或紅激光治療系統(tǒng)。沖洗液為生理鹽水，直視下置入激光鏡，觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱及輸尿管開口情況。應(yīng)用激光光纖從膀胱頸5～7點開始，邊旋轉(zhuǎn)邊前后左右移動均勻汽化前列腺組織直至精阜側(cè)緣，切平膀胱頸部，以精阜為標志汽化切除前列腺兩側(cè)葉達外科包膜。術(shù)畢拔出膀胱鏡，觀察被動排尿試驗正常為手術(shù)滿意標準。

1.3 圍術(shù)期處理方案

1.3.1 對照組

采用常規(guī)處理方法：①術(shù)前1 d清潔灌腸；術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。②麻醉方式采用連續(xù)硬脊膜外麻醉。③術(shù)后按需進行止痛，包括使用阿片類藥物。④術(shù)后禁食水，觀察患者胃腸道恢復(fù)情況，完全靜脈營養(yǎng)支持，待排氣后進流食。⑤視患者體力恢復(fù)情況和意愿下地活動，通常為術(shù)后2～3 d。觀察患者術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.3.2 FTS組

通過外科醫(yī)師、麻醉師、外科護士、手術(shù)護士，也包括患者及其家屬的積極參與。讓其在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進行干預(yù)，以減少患者手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速術(shù)后的康復(fù)。具體措施如下：

1.3.2.1 術(shù)前 實施手術(shù)前應(yīng)向患者介紹圍術(shù)期治療中需要了解及配合的事項。包括：①評估病情，告知患者及家屬手術(shù)方案、麻醉方式、圍術(shù)期護理措施，需要配合的其他事項等。通過術(shù)前教育減輕患者的焦慮，明確自己在整個治療過程中所要發(fā)揮的作用。②詳細告知術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗、留置尿管的重要性。③告知促進康復(fù)的各種建議。④術(shù)前不進行機械性腸道準備，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。

1.3.2.2 術(shù)中 采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，結(jié)合術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵止痛。手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，即經(jīng)自然腔道（尿道）置入激光行前列腺激光汽化切除，術(shù)中注意保暖。

1.3.2.3 術(shù)后 強化術(shù)后康復(fù)教育與護理。①包括持續(xù)膀胱沖洗、留置尿管、下床活動、飲食等的指導(dǎo)及重要性。②術(shù)后常規(guī)使用非甾體類鎮(zhèn)痛劑，不使用阿片類藥物。③鼓勵早期腸內(nèi)進食及下床活動的建議及措施，術(shù)后第1天進流食，逐漸過渡至正常飲食；在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天下床活動。

1.4 觀察指標

觀察兩組術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前列腺增生患者術(shù)前一般情況比較

兩組前列腺增生患者術(shù)前年齡、IPSS、QOL、最大評分尿流率（Qmax）、殘余尿量（PRV）、前列腺增生分度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組前列腺增生患者術(shù)后各項觀察指標比較

FTS組術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間、留置尿管時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用均明顯短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組前列腺增生患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組前列腺增生患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

注：FTS：快速康復(fù)外科

3 討論

前列腺增生為泌尿外科常見疾病，患者以高齡老年人為主，常常合并其他疾病，手術(shù)風險較高，術(shù)后恢復(fù)慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。如何促進患者術(shù)后快速恢復(fù)一直是醫(yī)生和患者關(guān)注的問題。目前，有越來越多的證據(jù)證明傳統(tǒng)的圍術(shù)期的部分處理方案對術(shù)后患者的恢復(fù)效果不明顯，如機械性腸道準備，術(shù)前禁食水時間長，術(shù)后將排氣作為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的標志，患者需要在術(shù)前術(shù)后忍耐口渴、饑餓等不適癥狀，從而可能導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)延遲。1997年丹麥胃腸外科學(xué)家Kehlet[2]首先提出FTS的概念。Kehlet認為手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激是延緩術(shù)后恢復(fù)甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因，而這種應(yīng)激反應(yīng)無法僅通過一種外科技術(shù)或藥物能夠消除，需要將多種治療措施相結(jié)合，達到減少創(chuàng)傷、促進康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥和總體治療費用的目的。FTS理念在胃腸外科手術(shù)中提出后得到廣泛應(yīng)用[3-4]，繼而逐漸在泌尿外科[5-8]以及骨科、婦科等手術(shù)中也得到了一定的應(yīng)用。在有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的基礎(chǔ)上[9]，我們應(yīng)該改變既往的一些傳統(tǒng)的認識，積極將FTS選擇性地應(yīng)用到合適的臨床病例中。FTS方案主要包括以下幾個方面：①術(shù)前對患者進行良好的教育，可以減輕患者的恐懼和焦慮，加快術(shù)后康復(fù)。②術(shù)前不進行機械性腸道準備，傳統(tǒng)的腸道準備增加了腸麻痹的發(fā)生率，也給患者帶來不適，引起術(shù)前睡眠障礙，甚至可使患者術(shù)前處于脫水和電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，提高麻醉中低血壓的風險性。③術(shù)前2 h進水或口服碳水化合物有利于患者的康復(fù)。有研究表示，在胃腸功能正常的情況下，固體食物6 h可排空，液體2 h內(nèi)也可以排空，而且術(shù)前2 h禁飲與傳統(tǒng)模式相比，無不良反應(yīng)；相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率相對較低。④麻醉方式采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可顯著減少麻醉藥物用量，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后鎮(zhèn)痛可聯(lián)合非甾體類抗炎藥物，不使用阿片類制劑，避免抑制胃腸功能；有效控制疼痛，有利于患者術(shù)后早日進食，促進肛門早日排氣，同時有利于患者早日下床活動，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤術(shù)后提倡早期進食，Andersen等[10]通過對1173例接受胃腸道手術(shù)患者的13項隨機對照研究的薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，即使在接受結(jié)腸吻合的患者中，術(shù)后24 h內(nèi)進食也是安全的，并未因此增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后推遲進食時間會減慢患者的恢復(fù)，增加感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。⑥在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，術(shù)后早期下床活動，不僅可預(yù)防深靜脈血栓形成，而且可防止肌肉萎縮、肺不張和組織缺氧，增加肌肉強度，減輕胰島素抵抗。由此可見，快速康復(fù)的實現(xiàn)不僅僅是外科醫(yī)生的職責，它需要一個完整的團隊，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護理人員及社會工作者等的共同努力，才能保證FTS方案的成功實施。

目前FTS方案在國內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域也得到了一定的應(yīng)用[11]。林燕平等[12]報道，針對影響經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后患者恢復(fù)的因素如疼痛、管道、進食、并發(fā)癥等，采取有效的快速康復(fù)護理，使30例復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)后生理、心理、社會功能得到快速恢復(fù)，減少了手術(shù)并發(fā)癥，縮短了住院時間。任建等[13]報道，通過將FTS應(yīng)用在9例行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者中，可加速腹腔鏡前列腺癌根治患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，降低住院費用，并且未增加術(shù)后并發(fā)癥。Guan等[14]在60例膀胱癌患者進行腹腔鏡膀胱根治切除回腸膀胱術(shù)應(yīng)用FTS后，同樣證明FTS方案在此類手術(shù)中是安全有可行的，可以顯著加速患者的康復(fù)，減少術(shù)后住院時間和住院費用。

恥骨后保留尿道前列腺切除是前列腺增生的開放手術(shù)方式之一，通過手術(shù)方式的革新，與以前的術(shù)式比較，該手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥已達到較低水平[15-18]。但隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，目前，前列腺增生的手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為采用微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)過人體的自然腔道來完成。微創(chuàng)正是實現(xiàn)泌尿外科手術(shù)快速康復(fù)的一個核心環(huán)節(jié)，能夠使機體達到更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)、更輕的應(yīng)激反應(yīng)、更小的炎性反應(yīng)、更短的麻醉和手術(shù)時間以及更快的術(shù)后恢復(fù)。目前激光切除術(shù)在前列腺增生的治療中正在得到越來越廣泛的應(yīng)用[19-22]。激光技術(shù)的使用及不斷革新，對前列腺增生手術(shù)患者的快速康復(fù)起到了最積極的作用[23-25]。本研究中，將大功率激光應(yīng)用于前列腺增生的汽化切除，大大減少了術(shù)中及術(shù)后的出血，因此術(shù)后患者膀胱沖洗和留置尿管的時間大為縮短，并未增加其他并發(fā)癥。

鑒于前列腺增生手術(shù)在腹膜外或尿道進行，不直接影響腸道的功能，本研究將FTS方案與前列腺激光汽化切除相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)可以顯著加快患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后的進食時間、首次排氣時間，并未增加惡心嘔吐等不適癥狀，術(shù)后住院時間和住院費用明顯減少。早期下床活動并未增加術(shù)后出血的風險，無其他并發(fā)癥發(fā)生，實施效果安全。本研究結(jié)果提示，在前列腺增生手術(shù)中應(yīng)用FTS結(jié)合激光治療方案效果良好，能有效加快患者術(shù)后康復(fù)，提高圍術(shù)期安全，縮短醫(yī)療時間，減少醫(yī)療費用，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2016-11-09 本文編輯：張瑜杰）