王瑩瑩+程玉++于聰

[摘要] 目的 探究模塊式護(hù)理在垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流中的應(yīng)用。 方法 選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年7月～2016年7月收治的經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏行腰穿置管間歇性外引流的患者90例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組各45例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用模塊式護(hù)理，對(duì)比兩組停止漏液的時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量。 結(jié)果 觀(guān)察組與對(duì)照組相比，停止漏液的時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，觀(guān)察組與對(duì)照組相比并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀(guān)察組與對(duì)照組相比，角色功能、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分及總分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 將模塊式護(hù)理應(yīng)用于垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流的治療過(guò)程中可縮短停止漏液的時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并促進(jìn)提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 模塊式護(hù)理；垂體腺瘤切除術(shù)；腦脊液漏；腰穿置管引流

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（c）-0185-04

經(jīng)鼻蝶竇切除垂體瘤手術(shù)憑借對(duì)周?chē)M織損傷較小，腦保護(hù)效果較好，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。但有研究報(bào)道指出，由于垂體的位置較為特殊，處于顱中窩、蝶骨體上面的垂體窩內(nèi)，當(dāng)發(fā)生垂體病變后，與周?chē)M織具有較為復(fù)雜的解剖關(guān)系，在一定程度上增大了手術(shù)難度，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。腦脊液漏是常見(jiàn)的并發(fā)癥，若未能得到及時(shí)的處理，對(duì)患者的生命健康造成較大威脅[2]。研究指出，術(shù)后蛛網(wǎng)膜下隙置管，能有效轉(zhuǎn)移腦脊液外漏方向，同時(shí)明顯降低患者顱內(nèi)壓，維持腦脊液壓力及量處于較低水平，并可在一定程度上促進(jìn)瘺口處肉芽組織形成，有利于瘺口的愈合，能減少腦脊液漏發(fā)生，對(duì)于保障巨大垂體腺瘤蛛網(wǎng)膜未破、術(shù)中有蛛網(wǎng)膜破裂和術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腦脊液漏患者的生命安全均具有重要意義。為取得更好的治療效果及預(yù)后，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）開(kāi)始在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用模塊式護(hù)理應(yīng)用于垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年7月～2016年7月收治的經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏行腰穿置管間歇性外引流的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均接受了CT或MRI等影像學(xué)結(jié)合內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo)檢查后確診；②均為首次發(fā)?。虎蹎伟l(fā)；④經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他顱內(nèi)腫瘤；②合并嚴(yán)重心肺肝腎疾病者。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組各45例。對(duì)照組中男25例，女20例，年齡為18～55歲，平均（32.4±2.3）歲，術(shù)后3～5 d內(nèi)出現(xiàn)腦脊液漏，平均（4.1±0.3）d，其中催乳素腺瘤15例，無(wú)功能腺瘤12例，生長(zhǎng)激素腺瘤9例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤9例。觀(guān)察組中男24例，女21例，年齡為19～53歲，平均（33.6±2.8）歲，術(shù)后2～6 d內(nèi)出現(xiàn)腦脊液漏，平均（4.2±0.4）d，其中催乳素腺瘤14例，無(wú)功能腺瘤13例，生長(zhǎng)激素腺瘤10例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤8例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)，全部患者均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、心率等基礎(chǔ)指標(biāo)，密切觀(guān)察敷料滲血及滲液情況，保證鼻腔及外耳道清潔等。

觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用模塊式護(hù)理，對(duì)患者的個(gè)體情況給予詳細(xì)的評(píng)估，對(duì)護(hù)理方法進(jìn)一步細(xì)化，方法如下。⑴心理護(hù)理。由于垂體腺瘤具有較長(zhǎng)的病程，患者往往存在頭痛、視力減退、性功能障礙等癥狀，使其心理負(fù)擔(dān)增大。護(hù)理人員加強(qiáng)與患者之間的溝通與交流，了解患者心理反應(yīng)，使其了解垂體腺瘤屬于良性腫瘤，得到規(guī)范化治療后可獲得良好的預(yù)后，疾病康復(fù)后可恢復(fù)正常的工作與學(xué)習(xí)[3]。溝通期間可利用健康教育手冊(cè)進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者與患者之間的交流，面對(duì)患者所提疑問(wèn)采用淺顯易懂的語(yǔ)言回答。護(hù)理人員應(yīng)注意，腫瘤患者心理負(fù)擔(dān)一般較重，且部分患者因嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能紊亂，在生理和心理上會(huì)發(fā)生很大改變，患者術(shù)后雙鼻腔紗條填塞，張口呼吸，絕對(duì)臥床，容易產(chǎn)生焦慮及急躁情緒，因此應(yīng)注意耐心地與患者溝通，給予針對(duì)性的安慰及心理支持，使其積極配合治療與護(hù)理。⑵加強(qiáng)觀(guān)察病情。在引流期間加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔等基礎(chǔ)指標(biāo)的變化，一旦出現(xiàn)異常改變立即給予對(duì)應(yīng)的處理。實(shí)施的具體措施包括以下幾點(diǎn)：①一旦患者出現(xiàn)鼻腔流出腦脊液的情況時(shí)，立即對(duì)腦脊液的量與性質(zhì)進(jìn)行判斷（可送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行糖定性檢查）。②一旦患者的單側(cè)下肢出現(xiàn)不同程度的麻木或疼痛癥狀時(shí)，迅速對(duì)針刺部位進(jìn)行判斷，觀(guān)察是否因針刺原因引起，若拔管后逐漸好轉(zhuǎn)則無(wú)需處理[4]。③對(duì)鼻腔填塞紗條及敷料部位觀(guān)察，判斷是否存在滲液的情況，并對(duì)滲出液的顏色與性質(zhì)進(jìn)行判斷，警惕是否為瘤腔內(nèi)出血。另外，對(duì)滲出液給予及時(shí)的處理，定期更換輔料，避免造成感染。對(duì)鼻腔滲出液的顏色進(jìn)行觀(guān)察，若為無(wú)色無(wú)味透明液體，同時(shí)患者能夠自覺(jué)感受到咽喉部有液體咽下時(shí)，準(zhǔn)確判斷是否出現(xiàn)了腦脊液鼻漏，將液體送至實(shí)驗(yàn)室檢查并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予檢查與妥善處理。若發(fā)生腦脊液鼻漏，護(hù)理人員幫助患者擺放合適的體位，去枕以及絕對(duì)臥床休息，同時(shí)加強(qiáng)抗感染等基礎(chǔ)治療。⑶留置管護(hù)理?；颊咧昧糁霉芎?，應(yīng)保障絕對(duì)臥床至少2周，同時(shí)注意保持引流管通暢，勻速引流，并觀(guān)察引流液量及色的改變情況。留置管應(yīng)用膠布妥善固定，為保持引流通暢，引流袋應(yīng)低于創(chuàng)口部位，在患者的體位變化過(guò)程中應(yīng)注意導(dǎo)管是否扭曲、受壓和腦脊液的波動(dòng)，腦脊液波動(dòng)緩慢或蛋白濃度增高時(shí)，應(yīng)做導(dǎo)管擠壓，從近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行，防止凝血塊和腦脊液逆流。注意維持留置管勻速引流，避免陣發(fā)性快滴或因管道系統(tǒng)欠通暢而不滴，防止腦脊液引流過(guò)多造成低顱壓或氣顱致患者出現(xiàn)頭痛癥狀。對(duì)于伴有明顯躁動(dòng)表現(xiàn)的患者，以及對(duì)治療、護(hù)理欠合作的患者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，意及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)失衡，并適當(dāng)使用約束帶，防止?fàn)坷罢`拔引流管現(xiàn)象的發(fā)生。⑷預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。護(hù)理人員對(duì)病房定期消毒殺菌，通常每日2次，盡可能減少不必要人員的走動(dòng)；保證置管部位敷料干燥，每日早晚2次對(duì)皮膚穿刺孔做消毒處理，密切觀(guān)察置管部位皮膚是否出現(xiàn)紅腫熱痛的情況；對(duì)于暴露在皮膚外端的引流裝置，采用75%的乙醇溶液進(jìn)行消毒，每日3次；在搬動(dòng)患者時(shí)，先對(duì)引流管進(jìn)行夾閉后再搬動(dòng)，對(duì)引流袋更換時(shí)也應(yīng)先夾閉引流管，防止氣體進(jìn)入顱內(nèi)造成氣顱或顱內(nèi)感染，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行各類(lèi)測(cè)定。每日清晨更換引流袋時(shí)，注意留取少量引流液標(biāo)本做腦脊液檢查，測(cè)定腦脊液常規(guī)及生化，或送細(xì)菌培養(yǎng)。注意引流期間細(xì)菌培養(yǎng)不得少于3次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。⑸拔管護(hù)理。根據(jù)患者的不同情況選擇合適的拔管時(shí)間，通常在術(shù)后4～5 d拔管，且在拔管前加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征及生理指標(biāo)的觀(guān)察，包括心率、血壓、意識(shí)及瞳孔等，若上述指標(biāo)狀態(tài)均無(wú)異常則可拔出引流管。在拔管后后，護(hù)理人員囑患者常規(guī)平臥6 h，加強(qiáng)對(duì)患者平臥期間的情況進(jìn)行觀(guān)察，若在此期間未出現(xiàn)頭痛、嘔吐、心慌等不適癥狀時(shí)，則可下床活動(dòng)。⑹飲食護(hù)理。加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者個(gè)體病情對(duì)飲食方案進(jìn)行調(diào)整，以富含高蛋白、高纖維素、高維生素的食物為主，避免食用刺激性較大、過(guò)于辛辣的食物，多食用新鮮的水果及蔬菜，少食多餐，避免每日進(jìn)食量過(guò)大[5]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比兩組停止漏液的時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量。以統(tǒng)計(jì)不同天數(shù)的患者人數(shù)來(lái)表示停止液漏的時(shí)間，將停止漏液的時(shí)間分為3個(gè)時(shí)間段，分別為1～4 d停止漏液、5～7 d停止漏液、8～10 d停止漏液。常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型包括顱內(nèi)感染、低顱壓、腦疝、惡心嘔吐等。采用生活質(zhì)量量表（GQOL-74）評(píng)價(jià)[6]，量表中包括角色功能、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能4個(gè)維度，評(píng)分在護(hù)理人員的指導(dǎo)下完成，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者停止漏液的時(shí)間比較

觀(guān)察組與對(duì)照組相比，停止漏液的時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組與對(duì)照組相比，并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量量表評(píng)分比較

觀(guān)察組與對(duì)照組相比角色功能、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分及總分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

垂體腺瘤作為臨床上一類(lèi)發(fā)病率較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，其發(fā)病率占全部顱內(nèi)腫瘤的10%左右，現(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)平憑借其切口較小，無(wú)需縫合，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷少，患者術(shù)后痛苦小，不遺留瘢痕，對(duì)日常生活及進(jìn)食不造成影響，術(shù)后恢復(fù)速度較快等優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的應(yīng)用[7-9]。大量資料顯示，腦脊液漏作為鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后一類(lèi)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見(jiàn)原因包括鞍底、蝶竇重建不夠完善，腫瘤體積過(guò)大，鞍隔嚴(yán)重缺損等[10-12]。以往臨床工作中采取的方法為鼻腔填塞物等相關(guān)護(hù)理，但效果一般。隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高，我院將模塊式護(hù)理應(yīng)用于垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流的治療過(guò)程中，同時(shí)取得顯著效果，更好的促進(jìn)了患者康復(fù)[13-14]。

模塊式護(hù)理作為一種建立在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的新型護(hù)理方法，更加全面安全，將患者作為護(hù)理服務(wù)的核心，通過(guò)加強(qiáng)與患者之間的溝通交流，減少疾病本身及治療護(hù)理過(guò)程對(duì)患者帶來(lái)的痛苦與恐懼感，能有效患者保持蛛網(wǎng)膜下隙置管的通暢、勻速引流，同時(shí)強(qiáng)調(diào)鼻腔分泌物觀(guān)察，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腦脊液漏，預(yù)防感染[15-16]。另外，給予患者預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理及飲食護(hù)理，增加漏口自愈的可能性，縮短腦脊液漏病程，從而提高腰穿置管引流的治療效果[17-18]。本次研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組與對(duì)照組相比，停止漏液的時(shí)間明顯縮短；并且觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；符合任興珍[19]的試驗(yàn)結(jié)果，提示通過(guò)耐心的心理護(hù)理與宣教指導(dǎo)，可有效促進(jìn)鼻漏的愈合，縮短治療及康復(fù)時(shí)間。對(duì)比兩組生活質(zhì)量時(shí)可見(jiàn)，觀(guān)察組與對(duì)照組相比角色功能、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能評(píng)分及總分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；提示模塊式護(hù)理更能夠提高患者對(duì)于治療及護(hù)理的耐受性，促進(jìn)傷口及機(jī)體功能的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有重要的意義，與林小燕等[20]的研究報(bào)道基本一致。

綜上所述，將模塊式護(hù)理應(yīng)用于垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液漏腰穿置管引流的治療過(guò)程中可縮短停止漏液的時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并促進(jìn)提高生活質(zhì)量。由于本次試驗(yàn)研究樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，在收集數(shù)據(jù)方面可能存在差異，對(duì)結(jié)果造成影響，可通過(guò)進(jìn)一步深入研究以不斷改善護(hù)理方法，從而提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-11-14 本文編輯：李岳澤）