何海+嚴(yán)燕平+李春華

【摘要】 目的 評價硬膜外麻醉在高齡老年患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 80例醫(yī)院骨科收治擬行PFNA的高齡老年患者作為研究對象， 選擇全身麻醉（全麻）34例納入對照組， 硬膜外麻醉46例納入觀察組。觀察兩組療效。結(jié)果 兩組患者30 d內(nèi)均未見死亡；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%， 低于對照組的44.12%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后72 h， 觀察組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）為（24.1±6.2）mg/L， 血腎上腺素（NE）為（247.4±14.6）pmol/L， 血小板（PLT）為（235.6±18.7）×109/L， 纖維蛋白原（FIB）為（926.4±37.6）g/L；對照組患者CRP為（32.0±6.1）mg/L， NE為（268.0±17.1）pmol/L， PLT為（235.5±16.3）×109/L， FIB為（1040.0±45.3）g/L， 觀察組CRP、FIB高于麻醉前， 對照組CRP、NE、FIB高于麻醉前、觀察組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在高齡患者PFNA手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉， 可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險， 應(yīng)激水平更低。

【關(guān)鍵詞】 髖部骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；高齡；硬膜外麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.041

Application of epidural anesthesia in PFNA operation for senile advanced age patients HE Hai， YAN Yan-ping， LI Chun-hua. Huizhou City Huicheng District Shuikou Peoples Hospital， Huizhou 516005， China

【Abstract】 Objective To evaluate application effect by epidural anesthesia in proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） operation for senile advanced age patients. Methods There were 80 senile advanced age patients in department of orthopedics in need of PFNA as study subjects. 34 cases receiving general anesthesia were taken as control group， and 46 cases receiving epidural anesthesia were taken as observation group. Curative effects were observed in the two groups. Results There was no death case in both groups within 30 d. The observation group had lower incidence of complications as 17.39% than 44.12% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. In postoperative 72 h， the observation group had C-reactive protein （CRP） as （24.1±6.2） mg/L， epinephrine （NE） as （247.4±14.6） pmol/L， platelet （PLT） as （235.6±18.7）×109/L and fibrinogen （FIB） as （926.4±37.6） g/L. The control group had CRP as （32.0±6.1） mg/L， NE as （268.0±17.1） pmol/L， PLT as （235.5±16.3）×109/L， and FIB as （1040.0±45.3） g/L. The observation group had higher CRP and FIB than those before treatment， and the control group had higher CRP， NE and FIB than those before anesthesia and in the observation group. The difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of epidural anesthesia in PFNA operation for senile advanced age patients can reduce risk of postoperative complications with low stress level.

【Key words】 Hip fracture； Proximal femoral nail anti-rotation； Advanced age； Epidural anesthesia

髖部骨折是老年人常見骨折， 發(fā)生率約為1%～5%， 占老年人全身骨折的30%～40%， 我國人口老齡化仍向深處發(fā)展， 未來髖部骨折發(fā)病率仍有較大的上升空間。在我國內(nèi)固定仍為髖部骨折最重要的治療方法[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定是一種新型的微創(chuàng)內(nèi)固定治療方法， 應(yīng)用普遍， 但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的診療活動， 有研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者死亡率與年齡呈正相關(guān)， 81～90歲死亡率高達22.8%， ≥90歲死亡率高達46.1%， 如何有效的控制手術(shù)麻醉風(fēng)險非常必要， 可有效避免醫(yī)療糾紛[2]。因此， 對麻醉方式的選擇也應(yīng)予以重視。本次研究試評價硬膜外麻醉在高齡老年患者PFNA手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以2013年1月～2016年2月醫(yī)院骨科收治擬行PFNA的80例高齡患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉師協(xié)會（ASA）分組Ⅰ～Ⅲ級；②年齡>75歲；

③家屬知情同意；④無麻醉禁忌證；⑤髖部骨折， 符合PFNA適應(yīng)證；⑥患者知情同意。患者中男21例、女59例， 年齡75～91歲、平均年齡（80.4±3.5）歲。根據(jù)麻醉方式的不同將患者分為觀察組（46例）和對照組（34例）。

1. 2 方法 所有操作由同一組醫(yī)師進行， 入室后開放靜脈通道， 常規(guī)監(jiān)護， 吸氧， 麻醉前輸液擴容， 輸入羥乙基淀粉和林格氏液各300 ml。觀察組患者實施硬膜外麻醉， 選擇 L1～2硬膜外穿刺置管， 注入試驗量1.5%利多卡因3 ml， 測試麻醉平面后， 分次注入0.75%羅哌卡因8～12 ml， 感覺阻滯平面在T8以下， 術(shù)中根據(jù)需要硬膜外追加0.75%羅哌卡因維持麻醉平面。對照組患者實施全麻， 靜脈注射咪達唑侖0.07 mg/kg+

依托咪酯0.3 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg+15 μg舒芬太尼誘導(dǎo)麻醉， 氣管插管， 潮氣量8～10 ml/kg， 呼吸頻率10～12次/min、呼氣末二氧化碳分壓 （PETCO2）控制在30～

40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ， 術(shù)中靜脈泵入丙泊酚、瑞芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)中發(fā)生呼吸、循環(huán)異常事件例數(shù)， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)， 死亡例數(shù)。檢測麻醉前、術(shù)后72 h的CRP、NE、PLT、FIB水平。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫（Kolmogorov-Sminmov）檢驗法進行正態(tài)性檢驗， 服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗， 若不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)統(tǒng)計Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）描述統(tǒng)計， 采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者不良事件對比 兩組患者30 d內(nèi)均未見死亡。兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（17.39%）低于對照組（44.12%）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者指標(biāo)變化對比 術(shù)后72 h， 觀察組患者CRP為（24.1±6.2）mg/L， NE為（247.4±14.6）pmol/L， PLT為（235.6±18.7）×109/L， FIB為（926.4±37.6）g/L；對照組患者CRP為（32.0±6.1）mg/L， NE為（268.0±17.1）pmol/L， PLT為（235.5±16.3）×109/L， FIB為（1040.0±45.3）g/L， 觀察組CRP、FIB高于麻醉前， 對照組CRP、NE、FIB高于麻醉前、觀察組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

老年髖部骨折手術(shù)采用全麻對機體干擾較大， 尤其是對人體神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響， 應(yīng)激創(chuàng)傷更大， 進而增加手術(shù)風(fēng)險， 全麻術(shù)后更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、下肢靜脈血栓及肺部并發(fā)癥等。采用硬膜外麻醉效果確切， 易于管理， 只要控制好麻醉藥濃度、劑量， 控制好麻醉平面， 則硬膜外麻醉安全可靠[3]。本次研究顯示， 觀察組術(shù)中并發(fā)癥與對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降， 對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致老年髖部骨折患者延遲下床、康復(fù)效果差、死亡的重要原因之一[4]。

有報道顯示老年髖部骨折3個月內(nèi)重大疾病發(fā)生率高達40%。研究中， 觀察組術(shù)后72 h 的 CRP、NE、FIB水平低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 這些指標(biāo)都反映了手術(shù)應(yīng)激情況， CRP是重要的炎癥標(biāo)志物， NE是機體應(yīng)激反應(yīng)代謝物質(zhì)， FIB直接影響術(shù)后深靜脈血栓等血栓事件發(fā)生風(fēng)險， 與肺栓塞、腦梗死、股骨頭壞死的關(guān)系密切[5]。但需注意的是， 老年人常有椎間隙狹窄， 棘間韌帶鈣化使穿制難度增加， 采用側(cè)入法可以提高穿刺成功率[6-11]。

綜上所述， 在高齡老年患者PFNA手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉， 可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率， 麻醉控制得當(dāng)， 則可使患者手術(shù)的應(yīng)激水平比全麻更低。

參考文獻

[1] 鄭小龍， 魏建仝， 王勇平， 等.髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端髓內(nèi)釘比較治療我國老年轉(zhuǎn)子間骨折效果的 Meta 分析.中華臨床醫(yī)師雜志， 2016， 10（1）：82-83.

[2] 尹衛(wèi)娟， 蔡靚羽， 祝平， 等.腰-硬聯(lián)合麻醉在 90歲以上超高齡患者下肢骨折手術(shù)中的麻醉體會.江蘇醫(yī)藥， 2011， 37（11）：1334-1335.

[3] 陸曉剛， 李忠全， 瞿登紅.不同麻醉方式用于老年全髖置換術(shù)效果對比研究.臨床軍醫(yī)雜志， 2014， 42（2）：209-211.

[4] 孫奇， 童培建， 徐斌斌， 等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后一年死亡率及其危險因素分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2013， 15 （5）：371-375.

[5] 胡文潔.老年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的危險因素分析.中華全科醫(yī)學(xué)， 2014， 12（10）：1688-1689.

[6] 曹建榮， 高寅秋， 賈擎， 等. 聯(lián)合阻滯麻醉在高齡高?；颊逷FNA手術(shù)中的臨床觀察. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2011， 26（10）： 913-914.

[7] 張麗敏， 安輝， 鄧海峰， 等. 高齡患者PFNA手術(shù)麻醉方法的探討. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2011， 19（5）：51-52.

[8] 李黎， 蔡靚羽. 喉罩通氣全麻在老年患者PFNA手術(shù)中的應(yīng)用. 江蘇醫(yī)藥， 2011， 37（9）：1085-1086.

[9] 皮勇， 楊義輝， 周明強， 等. 硬膜外麻醉在80歲以上老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用體會. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2014（36）：65-66.

[10] 陳淼嵐， 周瑞仁， 唐小曼. 全麻聯(lián)合持續(xù)泵注硬膜外麻醉在高齡患者腹部手術(shù)中的應(yīng)用. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2013， 30（2）：255-257.

[11] 史少華， 呂書軍， 李立東. 麻醉方式對PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血的影響. 中國醫(yī)學(xué)工程， 2015（9）：48-49.