王剛，吳蔚，楊坤，張瓊

隱神經(jīng)髕下支卡壓征是臨床引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的常見(jiàn)原因之一，但是在臨床診療過(guò)程中經(jīng)常被醫(yī)務(wù)工作者所忽視[1]，本文觀察了射頻熱凝術(shù)治療隱神經(jīng)髕下支卡壓征的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2014年12月在我科就診的隱神經(jīng)髕下支卡壓癥患者63例，均符合隱神經(jīng)髕下支卡壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]?；颊唠S機(jī)分為2組，A組32例，男12例，女20例；年齡(53.24±11.45)歲；病程(15.46±11.28)個(gè)月，左膝9例，右膝10例，雙膝13例。B組31例，男13例，女18例；年齡(51.71±12.63)歲；病程(16.92±19.70)個(gè)月；左膝10例，右膝7例，雙膝14例。2組一般資料比較差異無(wú)顯著性意義。

1.2 方法 ①A組采用隱神經(jīng)髕下支射頻熱凝術(shù)治療：患者取仰臥位，患肢稍外展外旋，暴露股骨內(nèi)髁，在股骨內(nèi)髁壓痛最明顯部位做標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，用1%的利多卡因局部麻醉，22G×100×5mm射頻熱凝電極套管針由標(biāo)記的穿刺點(diǎn)垂直刺入，抵達(dá)骨面后小幅度上下左右移動(dòng)，尋找到放射性酸麻脹感后，固定穿刺針，插入射頻電極，以100Hz、0.5V電刺激，詢問(wèn)患者有無(wú)向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)放射的酸麻感，如無(wú)反應(yīng)，則小幅度調(diào)整穿刺針位置，直到出現(xiàn)為止，然后以2Hz、0.5V電刺激確認(rèn)無(wú)肌肉抽動(dòng)，在射頻控溫?zé)崮齼x上選擇單極連續(xù)射頻模式，在2%利多卡因局部麻醉后使用70℃、20s參數(shù)進(jìn)行射頻治療，射頻過(guò)程中可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)原有疼痛部位的酸脹感。②B組采用隱神經(jīng)髕下支神經(jīng)阻滯治療：術(shù)前準(zhǔn)備同上，同時(shí)配置復(fù)方倍他米松注射液1ml加2%利多卡因5mL加生理水4mL組成的混懸液，體位同上，標(biāo)記以脛骨上緣平面定位關(guān)節(jié)線，于股骨內(nèi)上髁凸出部后上方摸清縫匠肌腱及股薄肌腱，兩肌腱相依附, 約平髕骨上緣；在兩肌間定一點(diǎn), 約在大隱靜脈之前，由此點(diǎn)向前下至髕骨下端做引線[3]，阻滯治療于上線在髕骨內(nèi)緣下方稍內(nèi)處進(jìn)針，朝向股骨內(nèi)側(cè)髁下方，關(guān)節(jié)線水平線上進(jìn)針約3cm，再由進(jìn)針點(diǎn)向內(nèi)上部，分2次做扇形進(jìn)針至股骨內(nèi)側(cè)髁淺面，分別各注入藥液3～4mL。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3及12個(gè)月分別行數(shù)字疼痛評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)及“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(The Time Up & Go，TUGT)評(píng)定[4-6]。

2 結(jié)果

2組術(shù)后1周、3及12個(gè)月NRS及TUGT評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)；2組術(shù)后1周時(shí)NRS及TUGT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組在術(shù)后3及12個(gè)月NRS及TUGT評(píng)分更低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

A組術(shù)后2例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)輕度麻木，2周后自行緩解，未發(fā)生感染、穿刺損傷、熱聚損傷等并發(fā)癥。B組10例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)麻木，2～4h后緩解，未發(fā)生感染、胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏等不良反應(yīng)。

表1 2組治療前后NRS評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

表2 2組治療前后TUGT評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

3 討論

目前已有的解剖學(xué)研究結(jié)果表明，隱神經(jīng)及其髕下支傳出點(diǎn)周?chē)鶠橹旅芙Y(jié)締組織和骨組織，其彈性和延展性較小，當(dāng)膝內(nèi)側(cè)遭受外傷或慢性勞損時(shí)，深部組織易形成疤痕壓迫隱神經(jīng)，加上主動(dòng)屈膝時(shí)，可使縫匠肌和股薄肌下端的張力加大，肌腱間隙變窄，隱神經(jīng)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中受壓并與肌腱組織發(fā)生摩擦[7]，以上因素導(dǎo)致了隱神經(jīng)卡壓并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

隱神經(jīng)髕下支卡壓癥的治療，除常規(guī)對(duì)癥、理療外，常見(jiàn)的有手法、手術(shù)神經(jīng)切除術(shù)、超聲下神經(jīng)阻滯等[8-9]。相關(guān)研究資料表明，射頻熱凝進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)損毀臨床療效顯著，不良反應(yīng)少[10-11]。此外，肖春茍[12]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)切斷對(duì)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨無(wú)明顯的破壞作用。為隱神經(jīng)射頻治療膝關(guān)節(jié)周?chē)弁吹陌踩蕴峁┝艘罁?jù)。射頻發(fā)生器通過(guò)針形電極引導(dǎo)連續(xù)放射的高頻電流，通過(guò)一定阻抗的組織時(shí)使組織內(nèi)部的離子在高頻電流的作用下發(fā)生振動(dòng)，與周?chē)|(zhì)點(diǎn)相互摩擦產(chǎn)生熱量，切割該組織并使之凝固。神經(jīng)纖維在溫度41～45℃時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，60℃時(shí)感受痛溫覺(jué)的Aδ纖維及C纖維的傳導(dǎo)被阻滯，70～75℃時(shí)這些神經(jīng)纖維會(huì)被破壞，但傳導(dǎo)觸覺(jué)Aα、Aβ神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能被保留下來(lái)[13]。因此采用射頻熱凝術(shù)治療隱神經(jīng)髕下支卡壓征在70℃的治療溫度下可以破壞痛覺(jué)傳導(dǎo)纖維的傳導(dǎo)功能，而保留觸覺(jué)傳導(dǎo)，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛作用。復(fù)方倍他米松注射液是糖皮質(zhì)激素的一種，每毫升含有倍他米松磷酸酯二鈉2mg、二丙酸倍他米松5mg，前者組織溶解性強(qiáng)，水解迅速，起效快，后者微溶，吸收減慢，其作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10天以上，具有強(qiáng)大的抗炎與抗免疫作用，可減輕神經(jīng)水腫與免疫反應(yīng)，緩解神經(jīng)根疼痛[14-15]。

本研究中的患者，在接受治療后的早期，兩種方案治療1周后的疼痛及起立-行走功能改善顯著，射頻熱凝組3個(gè)月及12個(gè)月未出現(xiàn)疼痛及行走功能反復(fù)現(xiàn)象，仍有顯著療效，說(shuō)明射頻熱凝毀損有長(zhǎng)期止痛效果，與楊國(guó)強(qiáng)[16]、肖林[17]等報(bào)道的臨床結(jié)果基本相一致。神經(jīng)組織阻滯術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月疼痛及行走較術(shù)后1周顯著增加，說(shuō)明遠(yuǎn)期療效尚可，但射頻熱凝術(shù)組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于神經(jīng)阻滯組。

綜上所述，隱神經(jīng)髕下肢神經(jīng)射頻毀損減少了疼痛信號(hào)的傳入，長(zhǎng)期有效地緩解了患者行走疼痛，改善了膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提高了生存質(zhì)量；同時(shí)不會(huì)造成膝關(guān)節(jié)腔感染；此外術(shù)后恢復(fù)快，操作簡(jiǎn)便，安全性高，值得推廣。

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