桑學涵，李小磊，胡瀚生，顏連啟，金星，陳波，尹正錄

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構。ACL斷裂是骨科常見疾病，多見于運動損傷和交通意外，關節(jié)鏡下交叉韌帶重建是現(xiàn)今交叉韌帶損傷治療的主要手段[1]。制定個體化、系統(tǒng)化的康復訓練計劃對于術后療效至關重要。人體若干部位借助關節(jié)按一定順序銜接，稱為運動鏈。運動鏈分為開鏈運動(open kinetic chain exercise，OKC)和閉鏈運動(close kinetic chain exercise，CKC)[2]。本研究旨在通過比較前交叉韌帶重建術后OKC與CKC對下肢步行功能及膝關節(jié)穩(wěn)定性的影響，為患者制定術后合理的康復計劃提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2015年6月在我院關節(jié)外科住院并行膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術的患者67例，納入標準：單側膝關節(jié)損傷，術前MRI顯示為前交叉韌帶損傷；患者知情同意；手術為異體單束重建，手術時間選擇傷后3～5d，生理指標正常，皮膚張力無明顯增高，術后均配戴允許膝關節(jié)有0～120°屈伸活動范圍的支具。排除標準：合并有后交叉韌帶，內、外側副韌帶，髕股韌帶等多發(fā)韌帶損傷，半月板損傷以及下肢其他損傷； X線表現(xiàn)有內、外翻畸形及其他發(fā)育異常；合并有嚴重的骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎。手術均由同一名醫(yī)生完成，均采用異體單束重建前交叉韌帶。67例隨機分為2組，①對照組33例，男23例，女10例；年齡(31.60±6.54)歲；左側17例，右側16例。②觀察組34例，男22例，女12例；年齡(31.76±6.46)歲；左、右側各17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均為異體單束重建。關節(jié)鏡下清除ACL損傷的殘余部分，脛骨端行界面螺釘固定，股骨端行紐扣螺釘固定。術后均由同一名康復治療師進行康復訓練，①對照組進行OKC訓練，術后2周：麻醉恢復即開始踝泵訓練，股四頭肌等長收縮，每次持續(xù)5s，鍛煉強度根據(jù)個人耐受情況調整，每日3次推動髕骨，床邊被動屈伸訓練；術后3～5周：繼續(xù)前面的訓練，保護性支腿抬高訓練，可一定角度范圍內進行主動屈伸訓練；術后6～8周：加強床邊主動屈伸訓練，增大關節(jié)活動度，每天增加5°左右，活動度達到120°，加強股四頭肌、腘繩肌、股內外側肌的訓練；8周后：繼續(xù)進行以上活動，可逐漸增加強度。以上肌力訓練和關節(jié)活動度訓練無論在臥位下、坐位下還是站立位下，腳都不接觸床面或者地面。②觀察組進行CKC訓練，術后2周：訓練與對照組訓練方法相同；術后3～5周仰臥屈膝運動，屈膝過程中足跟不離開床面，可扶雙拐下地部分負重，練習屈膝<30°半蹲；術后6～8周：逐漸增加下地負重，雙拐變成單拐，練習屈膝<45°半蹲；術后8周后逐步完全負重進行伸屈膝行走練習、半蹲練習、上下臺階練習、平衡板、功率自行車等練習。

1.3 評定標準 手術完成后第3及6個月時由同一治療師對2組患者進行小腿周徑差值、Holden步行功能分級、 10米步行時間測定、 國際膝關節(jié)文獻委員會

組別n時間(術后)小腿周徑差值測定(cm)Holden(分)10米步行時間測定(s)IKDC(分)KT-1000值(mm)觀察組343個月0.91±0.21a4.24±0.74a10.10±1.67a79.12±3.07a1.19±0.31a6個月0.70±0.174.65±0.498.62±1.4982.88±2.771.07±0.27a對照組333個月1.33±0.223.33±0.7813.15±1.4976.30±2.981.61±0.286個月0.77±0.184.48±0.518.97±1.5681.91±3.461.27±0.29

與同期對照組比較，aP<0.05

膝關節(jié)評估表(International Knee Documentation Comitee，IKDC)評分及膝關節(jié)松弛度KT-1000值進行評定。Holden步行功能分級將分級對應為分值進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

術后3個月，2組小腿周徑差值、Holden步行功能分級評分、10米步行時間、IKDC評分及KT-1000值比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6個月，2組小腿周徑差值、Holden步行功能分級評分、10米步行時間及IKDC評分比較均差異無統(tǒng)計學意義，2組間KT-1000值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

Dannelly等[3]專家認為，由于CKC實際上是將開鏈的旋轉運動轉換成了線性運動，因此CKC并不會增加關節(jié)的剪切力，可以增加保護作用，更能接近于功能性康復，對ACL重建或松弛的關節(jié)，可以提供更早期、更安全、更有效的康復手段。該觀點與本文的觀點相一致。本研究結果表明CKC較OKC對增加關節(jié)的前后張力更有效，這也說明CKC較OKC恢復得更早，更適合術后早期的康復訓練。目前，由于CKC的安全性及有效性被大多數(shù)骨科專家及康復治療師認可，所以對于ACL損傷后的早期康復治療多采取CKC。CKC是肢體遠端相對固定于某一平面，它涉及多個關節(jié)的共同參與，使股四頭肌和腘繩肌共同收縮，可保持關節(jié)的穩(wěn)定性，與日常生活密切相關，如蹲起、上下臺階，在術后早期的康復訓練中對移植物更安全、更為適宜。同時CKC對于下肢其他關節(jié)的功能減退和骨質疏松的預防也有重要意義。而OKC中足部處于游離狀態(tài)，雖然可減少關節(jié)內壓力，但容易導致脛骨前移，使移植物受到牽張，從而造成重建的ACL拉長甚至損傷。

綜上所述，前交叉韌帶重建術后，患者缺乏有效的運動保護和防御能力，容易引起肌肉骨骼系統(tǒng)繼發(fā)性損傷，進一步加重運動功能障礙[4]，所以專業(yè)的康復介入至關重要，OKC與CKC對下肢步行功能及膝關節(jié)穩(wěn)定性均能達到較為滿意的結果，但CKC較OKC更適合早期的術后康復。CKC由于同時收縮的存在，加上是線性運動代替了旋轉運動，使得其屈、伸膝肌的力負荷較開鏈時減小，對膝關節(jié)ACL的切力也減小，因此CKC對ACL的損傷或重建后的康復，是一種安全、可靠的康復訓練方法。對于OKC，則可在通過限制運動的角度來減小髕股關節(jié)的應力的前提下加以應用。尤其在康復的后期，兩者應結合起來，以達到關節(jié)功能的最大恢復[5]。所以說ACL重建術后有計劃的嚴格康復訓練對步行功能和膝關節(jié)穩(wěn)定性的恢復十分必要，不容忽視，應遵循提高功能、早期預防、早期康復、全面康復、循序漸進、個體有別的原則進行，同時，有效的系統(tǒng)護理干預也有助于關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術患者膝關節(jié)功能的恢復，值得臨床進一步推廣應用[6]。

[1] 吳繼云, 陳偉南, 鄧亞開, 等. 自體-異體混編肌腱重建前交叉韌帶移植物腱骨愈合的實驗研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(24): 2283-2288.

[2] 楊勇, 張斌, 賀占坤, 等. 前交叉韌帶損傷后不同時間、年齡、性別對半月板和軟骨損傷的影響[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2013, 28(10): 967-968.

[3] Dannelly BD, Otey SC, CroyT, et al. The effectiveness of traditional and sling exercise strength training in women[J]. J Strength Cond Res, 2011, 25(2): 464-471.

[4] 郭韻, 杜良杰, 李建軍, 等. 前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)的神經(jīng)肌肉功能重塑[J]. 中國康復理論與實踐, 2016, 22(1): 65-68.

[5] 梁炳寅, 王惠芳, 王予彬. 膝前交叉韌帶重建術后康復治療中開鏈與閉鏈運動的應用[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2010, 32(6): 467-469.

[6] 王海霞, 陳捷, 程小蕓, 等. 康復訓練在關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術患者功能恢復中的應用研究[J]. 護理實踐與研究, 2015, 12(12): 149-150.