范星月，劉波，周安榮，仲蓉蓉，張瑋凇，丁家喻

女性盆底功能障礙性疾病(Female pelvic floor dysfunction, FPFD)是由多種病因病機(jī)導(dǎo)致的盆底肌群功能減弱、盆腔臟器移位而繼發(fā)的一系列臨床癥狀，主要包括盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)、尿失禁(Urinary incontinence，UI)和性功能障礙等[1]，目前已成為影響女性身心健康和日常生活質(zhì)量的突出問題，也引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視[2]。而妊娠和分娩是導(dǎo)致FPFD最危險(xiǎn)的獨(dú)立發(fā)病因素[3]，國外流行病學(xué)調(diào)查顯示：產(chǎn)后婦女大約1/3有尿失禁；1/7以上有盆腔器官脫垂現(xiàn)象[4]。正常情況下腹腔壓力把子宮向骶骨和尾骨的方向推，而妊娠期間，隨著胎兒體重的增加、子宮的增大，腹腔壓力把子宮向下向陰道方向推，盆底肌肉也就會受到機(jī)械性壓迫，而逐漸松弛。同時(shí)，性激素水平的變化影響了膠原纖維代謝，最終可減弱盆底的承托和括約功能，增加FPFD的發(fā)生機(jī)率[5]。分娩對盆底組織造成了肌肉、筋膜的直接機(jī)械損傷，同時(shí)，分娩過程也會造成會陰部的撕裂和部分神經(jīng)損傷，導(dǎo)致肌力下降，間接影響盆底肌肉的支持、括約和性功能[6-7]。本研究從孕期開始介入盆底康復(fù)訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT)，探索其對盆底肌力及產(chǎn)后恢復(fù)的影響，為預(yù)防和減少產(chǎn)后FPFD提供可行性方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2013年10月期間連云港市婦幼保健院圍產(chǎn)期門診孕周滿16周以上的300例孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往月經(jīng)周期規(guī)律(28d)，根據(jù)末次月經(jīng)和孕早期的B超檢查結(jié)果核實(shí)符合孕周滿16周[8]；年齡21～39歲；單胎正常初產(chǎn)婦；認(rèn)知正常，依從性良好；無合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；簽署知情同意書。排除既往月經(jīng)周期不規(guī)律、患有焦慮癥或其他精神障礙、嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病及其他臟器功能不全?；颊唠S機(jī)分為3組，①觀察1組100例：年齡(27.35±5.18)歲；身高(1.62±3.86)m；(16.23±1.01)孕周；孕前體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)22.1±3.96；剖宮產(chǎn)37例，順產(chǎn)59例，失訪4例。②觀察2組92例：年齡(27.05±4.82)歲；身高(1.60±4.08)m；(16.30±0.97)孕周；孕前體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)21.9±4.08；剖宮產(chǎn)36例，順產(chǎn)56例，失訪0例。③對照組105例：年齡(26.95±5.32)歲；身高(1.61±4.15)m；(16.34±1.28)孕周；孕前體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)22.5±4.32；剖宮產(chǎn)39例，順產(chǎn)62例，失訪4例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 觀察1組從孕16周開始盆底肌訓(xùn)練，鍛煉到產(chǎn)后42d；觀察2組從產(chǎn)婦產(chǎn)后狀態(tài)良好后(一般順產(chǎn)1～2d，剖宮產(chǎn)3～4d)開始盆底肌訓(xùn)練，鍛煉到產(chǎn)后42d；對照組孕期、產(chǎn)后均沒有進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。盆底康復(fù)訓(xùn)練，即Kegel訓(xùn)練。有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，以加強(qiáng)控尿能力及盆底肌肉力量[9]。具體訓(xùn)練方法：做縮緊肛門陰道的動作，可選擇坐位或臥位進(jìn)行，訓(xùn)練前需排空膀胱。①快肌訓(xùn)練：快速收縮，每次收縮前放松10s，連續(xù)做5分鐘；②快、慢肌訓(xùn)練：持續(xù)收縮和放松，收縮10s，放松10s，連續(xù)做10min；③慢肌訓(xùn)練：60s耐久收縮，放松60s，重復(fù)2～3次。2～3次/d。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 3組產(chǎn)婦均于產(chǎn)后42d進(jìn)行盆底肌恢復(fù)情況的評價(jià)。①采用加拿大生物刺激反饋儀(SA9800，加拿大TT公司)測量Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌力。Ⅰ型肌纖維為慢性肌纖維，Ⅱ型肌纖維為快速收縮性肌纖維。②采用國際通用的會陰肌力測試法GRRUG分級[10]，根據(jù)會陰肌肉收縮持續(xù)時(shí)間0～4s分別對應(yīng)0～Ⅳ級，≥5s為Ⅴ級。③參照國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(international consultation on incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF)標(biāo)準(zhǔn)，把第3、4、5個(gè)問題的分?jǐn)?shù)相加判定產(chǎn)后尿失禁。通過Bump教授提出的盆腔器官脫垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)[10]，向下用力屏氣時(shí)，通過測量脫垂最大限度出現(xiàn)時(shí)的最遠(yuǎn)端部位距離處女膜的距離來判斷是否發(fā)生盆腔器官脫垂，即距離>0時(shí)發(fā)生器官脫垂，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦POP、UI發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)比較產(chǎn)后POP、UI發(fā)生率及總發(fā)生率情況。

2 結(jié)果

產(chǎn)后42d，觀察1組和觀察2組中Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌力明顯大于對照組(P<0.05)，觀察1組更高于觀察2組(P<0.05)；觀察1組和觀察2組中盆底肌力≤Ⅱ級的人數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，≥Ⅲ級的人數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)，觀察1組和觀察2組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

產(chǎn)后42d，觀察1組和觀察2組中患有UI、POP的人數(shù)、總發(fā)生率少于對照組(P<0.05)，觀察1組中UI、POP的總發(fā)生率少于觀察2組(P<0.05)。見表2。

表1 3組產(chǎn)婦盆底肌力的比較

與對照組比較，aP<0.05；與觀察2組比較，bP<0.05

表2 3組UI、POP例數(shù)比較 例，%

與對照組比較，aP<0.05；與觀察2組比較，bP<0.05

3 討論

盆底康復(fù)治療是防治盆底功能障礙性疾病的首選措施已被業(yè)界認(rèn)可[11]。盆底康復(fù)訓(xùn)練能夠有效地幫助婦女在妊娠和分娩過程中受損的神經(jīng)和肌肉得到及時(shí)的恢復(fù)，進(jìn)而改善遠(yuǎn)期盆底狀況，降低因盆底解剖結(jié)構(gòu)和生理?xiàng)l件的改變而發(fā)生的盆底功能障礙性疾病機(jī)會。研究表明，孕晚期是盆底肌張力下降最為明顯的一個(gè)時(shí)期，并且對于產(chǎn)后盆底肌收縮功能的恢復(fù)有著很大的影響。妊娠、分娩在影響盆底肌Ⅰ型纖維收縮功能的同時(shí)，也可導(dǎo)致Ⅱ型肌纖維的功能受到損害，Ⅱ型纖維的募集減少、肌肉纖維化或退行性改變，致使在腹壓增高時(shí)不能產(chǎn)生有力的收縮，從而使盆底組織功能減弱，而這種盆底組織的功能下降與分娩方式無關(guān)[12]。

妊娠、產(chǎn)傷、肥胖等均是造成產(chǎn)婦盆底組織功能障礙的相關(guān)因素，其中妊娠是影響女性盆底組織功能狀況的主要因素。相關(guān)調(diào)查研究顯示，在妊娠期就出現(xiàn)尿失禁的女性，在產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁的機(jī)率比妊娠期沒有發(fā)生尿失禁的女性大大增加[13]。有研究表明初產(chǎn)婦在孕期進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練可以降低產(chǎn)后3個(gè)月FPFD的發(fā)病率，產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練可以降低產(chǎn)后6～12個(gè)月FPFD的發(fā)病率[14-15]。陳燕等[16]研究顯示，從妊娠28周介入盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，能有效干預(yù)妊娠及分娩對女性盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響，能降低產(chǎn)后FPFD的發(fā)生。產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練是改善盆底肌力的一種有效方法，能夠避免FPFD的發(fā)生已經(jīng)被越來越多的臨床工作者所證實(shí)[17-18]，然而對于從孕期開始介入盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的臨床實(shí)踐和研究卻不多。妊娠期間，重力的牽拉作用造成了不同程度的盆底組織損傷，約25%～55%的孕婦有尿失禁的癥狀[19]，因此，孕期宣教盆底知識，盡早介入盆底康復(fù)訓(xùn)練，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，有利于預(yù)防FPFD的發(fā)生，從根本上治療FPFD。妊娠和分娩過程是FPFD發(fā)病的重要因素，因此孕期、產(chǎn)后都是防治FPFD的特殊有利時(shí)機(jī)[20]。

雖然在國際上已經(jīng)普遍認(rèn)為早期盆底訓(xùn)練有助于提高產(chǎn)后性生活質(zhì)量及防治FPFD，但是目前在我國，盆底康復(fù)治療的開展還處在起步發(fā)展階段，同時(shí)也存在著產(chǎn)婦治療依從性低[21]，缺乏對于盆底組織的肌力評估及相關(guān)康復(fù)治療的意識等問題[22]。同時(shí)我們也注意到，只進(jìn)行健康教育和盆底康復(fù)理論的學(xué)習(xí)而沒有落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練是不能達(dá)到預(yù)期的康復(fù)效果的。本研究中對照組的婦女雖然也參加了產(chǎn)前健康教育，但并未聽取建議進(jìn)行孕期和產(chǎn)后的盆底康復(fù)訓(xùn)練。這表明相當(dāng)數(shù)量的婦女沒有深刻地認(rèn)識到FPFD的危害，對自身的健康和產(chǎn)后的恢復(fù)不夠重視。因此，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)后盆底康復(fù)的宣傳教育力度，鼓勵(lì)更多的婦女進(jìn)行盆底康復(fù)治療。

產(chǎn)后42d將3組產(chǎn)婦的恢復(fù)情況比較，結(jié)果顯示，觀察1組和觀察2組的各項(xiàng)評估指標(biāo)均優(yōu)于對照組，說明孕期或產(chǎn)后及時(shí)介入盆底肌康復(fù)訓(xùn)練可以有效地幫助產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力量的恢復(fù)，同時(shí)也可以降低FPFD的發(fā)病率。觀察1組和觀察2組的比較充分說明了，孕期介入盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的產(chǎn)后恢復(fù)效果優(yōu)于產(chǎn)后再介入盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，因兩者的部分?jǐn)?shù)據(jù)比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以有待日后的進(jìn)一步臨床實(shí)踐和觀察，呈現(xiàn)更加具有說服力的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。

綜上所述，從孕期開始介入盆底肌康復(fù)訓(xùn)練不僅有助于女性產(chǎn)后盆底恢復(fù)，提高女性產(chǎn)后的生活質(zhì)量，而且可以增強(qiáng)人們防病的意識，預(yù)防產(chǎn)后FPFD的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣應(yīng)用。

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