馬翠翠 宋 潔 張成成

(山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

喪偶老年人居喪風(fēng)險評估研究現(xiàn)狀

馬翠翠 宋 潔 張成成

(山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355)

喪偶；居喪風(fēng)險

居喪是指任何喪失事件，通常指經(jīng)歷某個人(親人、愛人、親密朋友)的死亡的一段經(jīng)歷或體驗感受。居喪風(fēng)險指一個人經(jīng)歷他重要的人的死亡后，對其負(fù)面結(jié)果易感性的程度。“風(fēng)險”特指導(dǎo)致負(fù)面健康結(jié)果的可能性而不是被指定的原因和結(jié)果〔1〕。喪偶是老年人晚年生活中最震撼心靈的應(yīng)激事件，喪親之痛導(dǎo)致老人健康問題增多，適應(yīng)晚年生活的能力下降〔2〕，甚至增加其死亡風(fēng)險。近些年，科學(xué)預(yù)測喪偶老年人的居喪風(fēng)險逐漸成為老年學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點問題。本文綜述喪偶老年人居喪風(fēng)險評估的相關(guān)研究。

1 國外喪親者居喪風(fēng)險評估工具

1.1 居喪風(fēng)險指數(shù)(BRI) BRI最初是由Parkes編制的量表，后Pilot將BRI修改為8條目量表，量表Cronbach α系數(shù)為0.64，將其中4個關(guān)于情緒反應(yīng)和應(yīng)對能力的條目去掉以后，Cronbach α系數(shù)變?yōu)?.80，內(nèi)部一致性效度變大，最終形成了4條目量表〔3〕。條目分別為“憤怒”、“自責(zé)”、“與家庭成員之間的關(guān)系”和“是否需要專家?guī)椭鷳?yīng)對”等，得分>10分者為高風(fēng)險，7～10分為中度風(fēng)險，<7分為低風(fēng)險〔3〕。澳大利亞昆士蘭大學(xué)Blue Care護(hù)理實踐與研究發(fā)展中心(RPDC)將BRI簡版納入該中心研制的姑息路徑工具包，量表需在患者死亡之前或死亡之時完成，由姑息照顧的工作人員對居喪者進(jìn)行評估，在評估之前護(hù)士需經(jīng)過4 h的訓(xùn)練。該量表短小精悍，便于使用，但評估內(nèi)容相對較少，有些風(fēng)險因素沒有涉及，在應(yīng)用時可能存在一定的局限性。

1.2 居喪風(fēng)險評估工具(BRAT) BRAT是由加拿大維多利亞護(hù)理院專家制定的一個評估工具。該工具早在2003年進(jìn)入臨床試用，并在2006年接受了修改，添加了4個保護(hù)性因素條目，得到2008版本的評估量表，目前在維多利亞護(hù)理院的網(wǎng)站上登出使用。2008版本的工具共包含10個項目，40個條目，5級風(fēng)險評估，分別是：①沒有已知風(fēng)險，②最小風(fēng)險，③低風(fēng)險，④中度風(fēng)險，⑤高風(fēng)險。BRAT具體分為40個條目，共包括“親屬關(guān)系”2個條目，“照顧者”1個條目，“心理精神健康”2個條目，“應(yīng)對”8個條目，“青少年和孩子”4個條目，“精神領(lǐng)悟或宗教信仰”1個條目，“當(dāng)前壓力源”4個條目，“之前的喪失經(jīng)歷”4個條目，“關(guān)聯(lián)支持”4個條目，“關(guān)于病患、照顧和死亡的情況”6個條目及“支持積極居喪結(jié)果的保護(hù)性因素”4個條目。該量表的評估對象是接受姑息照護(hù)的病患家屬，并非針對喪偶老年人；該量表主要是由護(hù)理人員在姑息照護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估；該量表不能測量更深的心理現(xiàn)象，如認(rèn)知方式、人格特征、依戀類型，而這些因素也可能成為測量居喪風(fēng)險的指標(biāo)；該量表還有一些項目帶有一定的主觀性和歧義性〔4〕。

1.3 居喪風(fēng)險評估文檔 Melliar-Smith〔5〕指出美國加利福尼亞的圣安關(guān)懷院的護(hù)士和社會工作人員認(rèn)為關(guān)懷院中的死者家屬應(yīng)得到支持和幫助，尤其是在死者剛?cè)ナ罆r，且在臨床中成功實施風(fēng)險評估有利于居喪風(fēng)險管理和實現(xiàn)喪親者的需要。通過工作人員計劃、組隊、實踐、整合反饋資料形成評估文檔。

該評估文檔包括照顧者或親屬的基本信息、風(fēng)險因素目錄、調(diào)查者的個人觀點，其中風(fēng)險因素為主體?；拘畔ㄋ勒叩男彰⑺劳鋈掌?、年齡，被調(diào)查者的姓名、與死者關(guān)系、電話、地址等；風(fēng)險因素目錄包括8個項目，即“住在護(hù)理院的時間”、“死亡方式”、“主要照顧者對疾病的認(rèn)識和行為”、“主要照顧者與患者的關(guān)系”、“照顧者的精神問題”、“預(yù)期的悲傷反應(yīng)”、“照顧者的已知生活創(chuàng)傷經(jīng)歷”和“照顧者的軀體和心理健康狀況”；調(diào)查者的個人觀點包括患者死亡時被調(diào)查者的反應(yīng)、他們的應(yīng)對方式兩個問題。參與患者臨終階段的護(hù)士應(yīng)在24 h內(nèi)完成喪親者的居喪風(fēng)險評估，辨別喪親者需要幫助的程度，預(yù)防他們發(fā)展為復(fù)雜悲傷。該評估文檔專業(yè)性較強(qiáng)，通過培訓(xùn)的臨床專家、護(hù)士及社會工作者對在姑息護(hù)理關(guān)懷院中的死者家屬進(jìn)行早期的評估，使用范圍比較局限。

1.4 復(fù)雜居喪結(jié)果風(fēng)險評估指南 該指南由澳大利亞墨爾本姑息護(hù)理中心開發(fā)，對接受姑息照護(hù)的病患家屬進(jìn)行復(fù)雜居喪結(jié)果風(fēng)險評估，從患者接受姑息照護(hù)就已開始對其家屬進(jìn)行喪親悲傷的評估，內(nèi)容包括死亡者所患疾病、終末照顧、死亡性質(zhì)、喪親者性質(zhì)、人際關(guān)系及死亡者特征，評估比較復(fù)雜。該指南包含了復(fù)雜居喪結(jié)果危險因素清單、家庭關(guān)系指數(shù)、創(chuàng)傷悲傷3個量表〔4〕。復(fù)雜居喪結(jié)果危險因素清單，包含已逝者的特征(身份)、已逝者疾病特征或死亡性質(zhì)、居喪者的特征(身份)、居喪者與已逝者之間的關(guān)系(情感)。家庭關(guān)系指數(shù)(FRI)，用于測量居喪者和家人的關(guān)系，共12條目，每個條目選擇“正確”或“錯誤”。創(chuàng)傷悲傷量表(ITG)是由Holly Prigerson研制的量表，用來評估喪親者是否發(fā)生復(fù)雜悲傷結(jié)果，共36條目〔1〕。其中34個條目由個人填寫，包含采用5級評分標(biāo)準(zhǔn)評估的33個量化條目和1個非量化的開放性條目；2個條目由辦公室負(fù)責(zé)人員填寫。

根據(jù)該評估指南，評估應(yīng)根據(jù)病情、病患死亡的發(fā)展時期在不同時段實施，評估次數(shù)多、時間長，與一般評估量表不同。且評估內(nèi)容、方法、對象較多樣化，如評估對象包括小孩、青少年、成年人等。該評估指南并沒有特別針對喪偶老年人提出居喪風(fēng)險的評估內(nèi)容和方法。

2 國外喪偶者的心理狀態(tài)測量量表

Zisook等〔6〕認(rèn)為喪偶者焦躁的情緒、癥狀和行為從喪偶開始可能一直持續(xù)到喪偶后4年甚至更長時間跨度，而老年喪偶者的悲傷反應(yīng)比預(yù)期的反應(yīng)和時間要嚴(yán)重、長久，并且在喪偶后的第一年病態(tài)悲傷的發(fā)生率非常高，導(dǎo)致老年人較高的居喪風(fēng)險。悲傷被定義為對居喪的最主要的情緒反應(yīng)，包含各種各樣的心理和身體上的應(yīng)變。國外學(xué)者〔7〕認(rèn)為喪偶后的悲傷分為急性悲傷、整合悲傷和復(fù)雜悲傷。急性悲傷指喪偶后最初的反應(yīng)，通常比較強(qiáng)烈，帶有破壞性。整合悲傷是喪偶者在接受配偶死亡的永久反應(yīng)，在這個階段喪偶者已經(jīng)適應(yīng)沒有配偶的新生活并對生活感到滿意。經(jīng)過急性悲傷期進(jìn)入整合悲傷期，大部分人能從悲傷的感情中恢復(fù)至正常生活，這屬于正常悲傷反應(yīng)。如果悲傷反應(yīng)比較持久，經(jīng)過一段時間后，依然還是有各種急性悲傷的癥狀、產(chǎn)生負(fù)面健康結(jié)果，這時候的悲傷反應(yīng)演變?yōu)閺?fù)雜悲傷。國外研究表明，將近有7%的居喪老年人可能發(fā)展為復(fù)雜悲傷〔7〕。復(fù)雜悲傷導(dǎo)致負(fù)面健康結(jié)果的易感性或可能性，構(gòu)成居喪風(fēng)險。因此，測量喪偶者的心理狀態(tài)和情緒，可以間接評估喪偶者的居喪風(fēng)險。除了前面提到的測量喪偶者悲傷的ITG，國外還研究很多用于測量喪偶者心理狀態(tài)和情緒、用以間接評估喪偶者居喪風(fēng)險的量表〔8〕。

2.1 德克薩斯州悲傷改進(jìn)量表(TRIG) 應(yīng)用喪親癥候?qū)W測評方法評估喪偶者喪偶后過去(配偶去世初)及現(xiàn)在(配偶去世一段時間，可以是3、6、12個月)的悲傷反應(yīng)強(qiáng)度。量表共21個條目，5級評分標(biāo)準(zhǔn)(從“完全正確”到“完全錯誤”)，其中包括非量化的開放性條目。TRIG分為兩部分：①關(guān)于過去悲傷行為，初始Cronbach α系數(shù)范圍0.77～0.87；②關(guān)于現(xiàn)在的悲傷情感，評估喪偶者對已逝者感覺的情感反應(yīng)，初始Cronbach α系數(shù)范圍0.69～0.89。Gilbar〔9〕使用TRIG對134例配偶因為癌癥住進(jìn)臨終關(guān)懷院的喪偶者(35～89歲)進(jìn)行研究，分別在喪偶后3個月及12個月進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明：在臨終關(guān)懷院短時間(1～7 d)住院比長時間(>8 d)住院對喪偶者喪偶后的心理調(diào)適有有益的影響，有利于降低喪偶者的居喪風(fēng)險。該量表在近年來應(yīng)用較廣泛，可以應(yīng)用于成年人的各年齡段。

2.2 居喪應(yīng)對自我效能感(BCSE) BCSE是一個有效預(yù)測喪偶者情緒壓力、心理精神健康和自感健康的效應(yīng)指標(biāo)工具，共有33個條目，7級評分標(biāo)準(zhǔn)(從“1沒有自信”到“7完全自信”)，Cronbach α系數(shù)為0.99。Benight等〔10〕采用此量表對102例女性喪偶者進(jìn)行研究，她們的丈夫都死于癌癥，并且她們都參與了丈夫的臨終照顧。結(jié)果表明，BCSE對居喪期間的積極和消極健康結(jié)果有重要的預(yù)測功能。得分低者可通過接受干預(yù)提高BCSE。

2.3 居喪現(xiàn)象問卷(BPQ) BPQ用于評估喪偶早期的居喪者的悲傷、生氣和罪責(zé)感、對已逝者的想念及依戀的程度和形式，共22個條目，4級評分制(從“0從不”到“3經(jīng)常”)， Cronbach α系數(shù)為0.83。Byrne等〔11,12〕將新近喪偶的男性老年人與尚處于完整婚姻的男性老年人對照，進(jìn)行隊列研究，采用BPQ在老年人喪偶后的6 w、6、13個月3個時間點進(jìn)行調(diào)查。研究結(jié)果顯示，只有6 w后問卷的得分有顯著性差異。Kissane等〔13〕同樣使用BPQ對268例喪親者進(jìn)行調(diào)查，其中有喪偶老人、喪偶青年人及喪失長輩的孩子。結(jié)果顯示，BPQ對居喪老年人的不同性別之間、配偶和子女間、居喪時間的早期和晚期階段的喪親之痛的強(qiáng)度有不同結(jié)果。BPQ是一個有效和可靠的悲傷(包含情緒、認(rèn)知和行為)測量尺度，可以從喪偶者早期的悲傷反應(yīng)預(yù)測居喪風(fēng)險，其研究對象主要是新近喪偶的老年人。

2.4 持續(xù)聯(lián)系量表(CBS) 測量居喪者與已逝者的持續(xù)聯(lián)系，如去已逝者墓地、入夢、繼續(xù)愛意表達(dá)、思念和回憶等。CBS包含10個分量表，共204個條目，8級評分標(biāo)準(zhǔn)(從“1極度不精確”到“8極度精確”)。Waskowic等〔14〕對77例喪偶老年人研究表明老人對配偶的依戀類型影響其悲傷反應(yīng)。但是量表內(nèi)容冗長復(fù)雜，在臨床和生活中應(yīng)用存在一定的難度。

2.5 復(fù)雜悲傷量表(ICG) ICG用于評估病理性或復(fù)雜悲傷，如不信任感、不知所措、回避、生氣、震驚、分離焦慮等，引起其他疾病(癌癥、高血壓、心血管病等)的并發(fā)或長期患病率的增高。ICG是由Holly博士等人于1995年編制的一個量表，共19個條目，采用5級評分標(biāo)準(zhǔn)〔15〕。內(nèi)部一致性檢驗Cronbachα系數(shù)為0.94，重測信度為0.80；與貝克抑郁量表(BDI)關(guān)聯(lián)效度(r=0.67，P<0.00l)，與TRIG關(guān)聯(lián)度(r=0.87，P<0.001)明顯，與悲傷測量量表(GMS)的關(guān)聯(lián)度(r=0.70，P<0.001)明顯。ICG是一個高水平的評估個體經(jīng)驗潛在不適應(yīng)的悲傷，并且內(nèi)部測量一致性較高的可信量表。

3 國內(nèi)喪偶老年人居喪相關(guān)研究現(xiàn)狀

喪偶老年人的自評健康狀況、抑郁患病率明顯低于有偶老年人〔16〕，老年人喪偶后抑郁的發(fā)生率高，主要與情感障礙、疾病、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持缺失及缺乏必要的社會活動有關(guān)〔17〕。喪偶老年人受經(jīng)濟(jì)問題的困擾也相對較多，他們的生活方式相對比較消極〔18〕。焦開山〔19〕研究表明中國老年人喪偶與死亡風(fēng)險具有顯著關(guān)系。長期喪偶老人的死亡風(fēng)險顯著高于長期有偶老人，而長期喪偶對死亡風(fēng)險的影響不存在顯著的年齡組差異；老人在喪偶初期，其死亡風(fēng)險會大大增加，而新喪偶對低齡老人死亡風(fēng)險的影響要遠(yuǎn)大于高齡老人。喪偶影響老年人健康的機(jī)制在于配偶的照顧作用，來自配偶的生活照顧對于老人的壽命發(fā)揮著重要影響。因此，應(yīng)當(dāng)鼓勵喪偶老年人再婚〔20〕。

國內(nèi)文獻(xiàn)尚未提及居喪風(fēng)險。馮斌〔21〕曾將居喪反應(yīng)認(rèn)為悲傷、哀痛，指對重大喪失的正常性反應(yīng)，將居喪反應(yīng)分為正常悲傷和病理性悲傷。對于病理性悲傷引起的疾病名稱尚未統(tǒng)一定義，文獻(xiàn)中多用居喪綜合征、居喪反應(yīng)、居喪障礙〔22〕等表示。國內(nèi)也未見喪偶老年人居喪風(fēng)險評估量表的相關(guān)研究。

綜上，國外學(xué)者開展對居喪風(fēng)險特別是喪偶老年人居喪方面研究時間較早，研究內(nèi)容較豐富，研制了不同的居喪風(fēng)險評估工具和量表。借鑒國外對喪偶老年人居喪風(fēng)險的評估工具，結(jié)合國內(nèi)對喪偶老年人的健康狀況研究，編制簡單、易于操作、符合中國國情、針對喪偶老年人的居喪風(fēng)險評估量表，將有助于科學(xué)預(yù)測我國喪偶老年人的居喪風(fēng)險水平，為喪偶老年人提供及時有效的喪親服務(wù)，提高其生活質(zhì)量，也將為政府制定相關(guān)喪偶老年人的干預(yù)政策提供科學(xué)依據(jù)。

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〔2015-09-11修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

宋 潔(1967-)，女，碩士生導(dǎo)師，博士，主要從事老年護(hù)理研究。

馬翠翠(1987-)，女，碩士，主要從事老年護(hù)理研究。

R-1

A

1005-9202(2017)01-0249-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.108