劉 霞 楊貴云 張 泓 李 蕓

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430077)

動(dòng)機(jī)性訪談在老年糖尿病患者飲食治療中的應(yīng)用

劉 霞 楊貴云1張 泓2李 蕓

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430077)

目的 探討動(dòng)機(jī)性訪談(MI)干預(yù)在老年糖尿病患者飲食治療中的應(yīng)用效果。方法 采用MI對(duì)40例老年糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)：成立訪談小組、制定訪談?dòng)?jì)劃、確定訪談重點(diǎn)、運(yùn)用訪談技巧，在干預(yù)前、后對(duì)患者的飲食治療依從性、生存質(zhì)量和糖尿病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查和測(cè)評(píng)。結(jié)果 干預(yù)后患者飲食治療的依從性、生存質(zhì)量評(píng)分及糖尿病相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)。結(jié)論 MI干預(yù)能夠提高老年糖尿病患者飲食治療的依從性，明顯改善其糖代謝，并能提高患者的生存質(zhì)量。

糖尿??； 動(dòng)機(jī)性訪談；飲食治療

糖尿病已成為繼腫瘤、心腦血管疾病之后的第三大嚴(yán)重威脅人類健康的疾病〔1〕。飲食治療是治療糖尿病最基本的方法，也是糖尿病病程中任何階段必不可少的措施。動(dòng)機(jī)性訪談(MI)是通過(guò)幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種指導(dǎo)性、以患者為中心的人際溝通方法〔2〕。這種方法被越來(lái)越多地應(yīng)用于慢性病管理，如疼痛控制、心臟康復(fù)等領(lǐng)域并取得了一定效果〔3〕。本研究旨在探討MI在老年糖尿病患者飲食治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月方便抽取我院內(nèi)分泌科老年糖尿病患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②確診時(shí)間≥6個(gè)月；③意識(shí)清楚，有讀寫能力，溝通無(wú)障礙；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病病史、認(rèn)知障礙者；②糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重者，如酮癥酸中毒、嚴(yán)重糖尿病腎病等；③合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病者，生活不能自理者。男21例，女19例；年齡66～76〔平均(66.53±5.46)〕歲；平均病程(9.37±5.44)年；糖化血紅蛋白(HbA1c)均值為(8.93±1.87)%；醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)保33例，公費(fèi)醫(yī)療7例；文化程度：小學(xué)及初中12例，高中及中專19例，大專及本科9例。采用干預(yù)前后對(duì)照。

1.2 成立訪談小組 訪談小組成員由內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)、取得心理咨詢師資格證的護(hù)士2人、取得營(yíng)養(yǎng)師資格證的護(hù)士2人、糖尿病專科護(hù)士1人，干預(yù)小組成員作為訪談?wù)咄瓿烧麄€(gè)干預(yù)計(jì)劃，訪談?wù)呔哂辛己玫娜穗H溝通能力。小組負(fù)責(zé)制定干預(yù)手冊(cè)、設(shè)計(jì)調(diào)查表、進(jìn)行調(diào)查評(píng)估和落實(shí)干預(yù)措施。實(shí)施護(hù)理干預(yù)6個(gè)月，在本研究開始前邀請(qǐng)心理學(xué)專家對(duì)訪談?wù)哌M(jìn)行3 d 集中培訓(xùn)，針對(duì)MI和行為改變技術(shù)進(jìn)行講解、案例分析、角色扮演、小組討論及經(jīng)驗(yàn)交流，以提高訪談?wù)邔?duì)MI及相關(guān)心理學(xué)技術(shù)的理解和實(shí)際應(yīng)用能力，確保干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

1.3 設(shè)計(jì)調(diào)查表和干預(yù)效果評(píng)價(jià)量表 (1)設(shè)計(jì)調(diào)查表：①一般資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、勞動(dòng)強(qiáng)度、人均月收入等；②飲食治療依從性調(diào)查：依從性評(píng)判根據(jù)鄭淑君等〔4〕報(bào)道的方法，用4個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)價(jià)依從性：能否按計(jì)劃控制飲食、能否按時(shí)定量進(jìn)餐、能否稱量或準(zhǔn)確估量食物、能否使用食物交換表安排飲食。每個(gè)問(wèn)題設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)分別計(jì)分為1～4分；從1～4分，分別代表根本做不到，偶爾做到，基本做到，完全做到，4個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)累加即為總分，將總分分為3個(gè)等級(jí)：>12分為優(yōu)，9～12分為良，<9分為差，得分愈高表明飲食依從性愈好。該表可由患者和家屬共同填寫。(2)2型糖尿病患者生活質(zhì)量評(píng)定量表(DMQI S)修訂版〔5〕包括疾病維度12條、生理維度8條、心理維度7條、社會(huì)維度5條、滿意度維度7條，合計(jì)39條。每個(gè)條目按5級(jí)(1～5分)評(píng)分，分值越高，生存質(zhì)量越低。由于各維度的總分不同，故以每一項(xiàng)目的平均分值除以條目數(shù)的均分進(jìn)行比較，均分越高，生存質(zhì)量越差。

1.4 制定訪談?dòng)?jì)劃 先調(diào)查患者近10 d的飲食量和飲食種類，評(píng)估患者的飲食認(rèn)知情況，然后制訂個(gè)性化動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)?jì)劃，訪談以一對(duì)一的形式進(jìn)行，每次訪談持續(xù)40 min。每位患者住院期間每周訪談一次；出院患者每2 w訪談一次 ；連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。第1次干預(yù)前收集基線資料，干預(yù)后均發(fā)放糖尿病患者飲食日記和干預(yù)手冊(cè)。

1.5 實(shí)施訪談 (1)訪談的重點(diǎn)。MI選擇在健康教育室進(jìn)行，第1次MI側(cè)重建立信任關(guān)系，就糖尿病患者目前飲食治療評(píng)估情況、飲食誤區(qū)等進(jìn)行分析；第2次MI側(cè)重于如何提高患者飲食治療的依從性、形成行為改變的意愿、增強(qiáng)行為改變的信心；第3次MI側(cè)重探討飲食治療給患者帶來(lái)的生活改變和益處，提高患者堅(jiān)持長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的決心。3次后的訪談以鞏固訪談的效果，促進(jìn)患者的行為改變?yōu)橹攸c(diǎn)。(2)訪談的技巧。MI針對(duì)患者不同的心理活動(dòng)有著不同的技術(shù)與策略。老年糖尿病患者文化水平參差不齊，理解能力差別較大，記憶力普遍較差，其中部分患者患有視網(wǎng)膜病變、青光眼、白內(nèi)障及老年性耳聾，視力、聽力減退，影響護(hù)患之間交流，因此，在與老年患者交流時(shí)，一定要注意交談技巧。①要運(yùn)用反應(yīng)性傾聽：訪談交流時(shí)，訪談?wù)呤冀K保持積極關(guān)注的表情，使患者產(chǎn)生繼續(xù)深入交流的熱情，要注意控制自己的注意力，不要打斷患者，鼓勵(lì)患者把話說(shuō)完。其次要保持與患者的目光交流，眼光要專心注視患者，因?yàn)樵谥币晫?duì)方眼睛時(shí)傾聽效果最好。另外要注意與患者進(jìn)行近距離交談，患者會(huì)感到平等和受尊重；最重要的是在整個(gè)訪談過(guò)程中，訪談?wù)咭e極與患者進(jìn)行互動(dòng)，及時(shí)對(duì)患者的談話做出應(yīng)答。②要進(jìn)行開放式提問(wèn)：訪談?wù)咭ㄟ^(guò)開放式提問(wèn)引導(dǎo)患者敞開心扉交流，以便獲得更多的信息，全面了解患者需求。③要適時(shí)指出矛盾處：在訪談的過(guò)程中，訪談?wù)咭页龌颊咂谕_(dá)成的健康目標(biāo)與其現(xiàn)存不健康行為間的矛盾，然后誘導(dǎo)患者明確自己行為的矛盾處及其危害性，以激發(fā)其行為改變的動(dòng)機(jī)。如患者期望血糖控制良好，但又控制不住自己的飲食行為，經(jīng)常吃零食。④要充分表達(dá)同理心：表達(dá)同理心是整個(gè)訪談的基本原則。因患者病程較長(zhǎng)，心理壓力大，訪談?wù)咴谡麄€(gè)訪談過(guò)程中要注意同理傾聽，先“和患者在一起”，不要急于給患者意見(jiàn)和答案，無(wú)論患者情緒處于高潮或低落，都要給予他們持續(xù)的關(guān)注，穩(wěn)定恒久的支持。要絕對(duì)地相信患者，對(duì)患者的話感興趣。誠(chéng)懇地同情患者面臨的困難，真心理解患者的處境。不對(duì)患者表達(dá)的想法和目前的行為進(jìn)行批評(píng)。如：“我能理解肉食為主的飲食是您多年的飲食習(xí)慣，改變習(xí)慣需要一個(gè)過(guò)程，可以慢慢減量?！边@樣正確的同理可讓患者感受到支持，提升其改變的動(dòng)機(jī)。⑤要給予及時(shí)肯定和鼓勵(lì)：肯定患者所作出的努力，指出其行為改變過(guò)程中進(jìn)步的地方，提高患者的自我效能感，同時(shí)鼓勵(lì)患者更開放地探討自己的問(wèn)題。如“像您每次測(cè)血糖后，都記錄在本上，確實(shí)很不容易，一般人不容易做到您這樣。相信你能夠一直堅(jiān)持下去，并會(huì)取得更好的效果。”

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后飲食依從性比較 干預(yù)后患者的飲食依從性明顯優(yōu)于干預(yù)前(χ2=12.351,P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c及體質(zhì)指數(shù)(BMI) 干預(yù)后患者的FPG、2 h PG、HbA1c指標(biāo)，明顯優(yōu)于干預(yù)前(均P<0.01)；BMI較干預(yù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)后患者生存質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)明顯優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表1 干預(yù)前后患者飲食依從性總評(píng)分情況〔n(%),n=40〕

干預(yù)時(shí)間優(yōu)良差干預(yù)前22(55.0)12(30.0)6(15.0)干預(yù)后36(90.0)1)3(7.5)1)1(2.5)1)

與干預(yù)前比較：1)P<0.01

時(shí)間FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA1c(%)BMI(kg/m2)干預(yù)前10.35±4.1513.11±6.638.93±1.871.06±0.82干預(yù)后7.00±1.507.70±1.865.30±1.160.97±0.78t/P值3.79/<0.014.38/<0.015.92/<0.010.22/>0.05

時(shí)間疾病維度生理維度心理維度社會(huì)維度滿意維度生存質(zhì)量總分干預(yù)前3.17±0.933.30±0.733.50±0.703.79±0.773.29±0.693.33±0.34干預(yù)后1.79±0.351.60±0.211.57±0.302.11±0.371.63±0.211.75±0.17t/P值3.63/<0.014.33/<0.013.33/<0.012.86/<0.014.36/<0.012.83/<0.01

3 討 論

影響飲食行為的因素較多，不良飲食行為發(fā)生與患者的性別、文化程度、飲食習(xí)慣等都有關(guān)系，還與患者的年齡、居住地、病程、家庭、社會(huì)支持、參加糖尿病知識(shí)教育活動(dòng)的情況有關(guān)。本研究表明，通過(guò)實(shí)施MI，提高了患者的依從性。訪談?wù)咴诨颊咦≡浩陂g充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，并對(duì)其進(jìn)行全程督導(dǎo)和幫助；在患者出院后，充分調(diào)動(dòng)其家屬參與對(duì)患者的督促和支持，因而利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持；適時(shí)指出矛盾處、給予及時(shí)肯定和鼓勵(lì)的訪談技巧的運(yùn)用，利于患者找出并改正自身的不良飲食習(xí)慣，建立良好的行為習(xí)慣，從而全面提高患者飲食自我管理能力，提高代謝控制的達(dá)標(biāo)率，降低或減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。研究有一項(xiàng)檢查結(jié)果BMI較干預(yù)前比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與老年人日常飲食基礎(chǔ)量及活動(dòng)量較小有關(guān)。所以單一的飲食干預(yù)對(duì)患者的體重影響不明顯。

1 潘長(zhǎng)玉.中國(guó)糖尿病控制現(xiàn)狀——指南與實(shí)踐的差距〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌分冊(cè)，2005；25(3)：174-8.

2 Yang ZJ，Liu J，Ge JP，etal.Prevalence of cardiovascular disease risk factor in the Chinese population：the 2007-2008 China national diabetes and metabolic disorders study〔J〕.Eur Heart J，2011;12(4)：133-40.

3 Knight KM，McGowan L，Dcikens C，etal.A systematic review of motivational interviewing in physical health care settings〔J〕.Br J Health Psychol，2006;11(4)：319-32.

4 鄭淑君，葉曉青，成守珍，等.2型糖尿病患者飲食治療依從性研究〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2007;22(5)：3.

5 付陳超，張傳芳，楊 靜，等.2型糖尿病患者生活質(zhì)量量表的修訂與考評(píng)〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010;20(1)：60-5.

〔2015-10-19修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

張 泓(1968-)，女，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事護(hù)理管理、老年護(hù)理研究。

劉 霞(1978-)，女，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理、老年護(hù)理研究。

R473.5

A

1005-9202(2017)01-0202-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.090

1 武漢普愛(ài)醫(yī)院 2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院公共衛(wèi)生科