公麗萍，陳淑琴，武士寶

735例四肢外傷患者現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運(yùn)失誤分析＊

公麗萍，陳淑琴，武士寶

急救；四肢外傷；護(hù)理

隨著機(jī)械化生產(chǎn)、建筑工業(yè)、交通業(yè)的迅速發(fā)展，四肢外傷的發(fā)生率逐年增加，對人們的身心健康構(gòu)成極大地威脅。四肢外傷發(fā)生后，迅速有效地現(xiàn)場急救和安全及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，可以減輕患者的痛苦，減少進(jìn)一步損傷，為傷肢治愈爭取時(shí)機(jī)，提高救治成功率［1］。然而，現(xiàn)場救治和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)的失誤會對患者的治療和康復(fù)造成不良影響。針對筆者所在醫(yī)院2010年9月—2015年3月收治的735例四肢外傷患者現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)的失誤，進(jìn)行回顧性分析，查找失誤原因，探討有效對策，為急救工作提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1 病例介紹

1．1 一般資料運(yùn)用病例分析法，分析2010年9月—2015年3月筆者所在醫(yī)院收治的四肢外傷患者735例。男493例，女242例；年齡6～67歲，平均年齡（39±5．52）歲。致傷原因主要包括高處墜落傷、車禍傷、機(jī)器絞傷、爆炸傷及其他原因致傷；損傷類型包括單純軟組織損傷119例，單純骨折87例，骨折合并軟組織損傷451例，斷肢（指）78例?；颊呷朐簳r(shí)間為傷后0．5～8 h，平均（3．5±0．4）h；通過院前急救處理入院345例，傷后未處理自行入院276例，傷后在基層醫(yī)院簡單處理后轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院114例。

1．2 失誤類型統(tǒng)計(jì)735例四肢外傷的患者中有272例在現(xiàn)場處理和轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)不同類型失誤，失誤率達(dá)28．8%，見表1。

表 1 四肢外傷現(xiàn)場處理與轉(zhuǎn)運(yùn)常見失誤類型統(tǒng)計(jì)

2 失誤原因分析與對策

2．1 止血帶使用不當(dāng)（1）急救人員對止血帶適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格。止血帶結(jié)扎止血并非止血的唯一方法。對于四肢出血較多的傷口可將肢體抬高，加壓包扎，便可達(dá)到止血目的，不必使用止血帶止血。創(chuàng)傷導(dǎo)致動脈破裂出血時(shí)，出血量大，出血速度快，短時(shí)間內(nèi)即有發(fā)生失血性休克的危險(xiǎn)，可迅速使用止血帶結(jié)扎止血；最好選用氣壓止血帶，因?yàn)闅鈮褐寡獛П认鹌す苤寡獛б獙挘故軌航M織受力均勻，而且能夠調(diào)節(jié)止血帶的壓力，既可以有效止血，又可以避免壓力過大損傷肢體，大大提高安全使用時(shí)限，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。（2）結(jié)扎松緊度不適宜。止血帶的結(jié)扎力度以肢體遠(yuǎn)端動脈搏動消失，恰好能夠止血為宜。若結(jié)扎過松，僅能夠壓迫靜脈，不能阻斷動脈血流，使靜脈血回流障礙，反而出血更多，導(dǎo)致結(jié)扎部位以下組織瘀血、水腫；若結(jié)扎過緊，會損傷結(jié)扎部位組織、血管和神經(jīng)。使用氣壓止血帶止血時(shí)，成人上肢止血帶的壓力應(yīng)維持在250～300 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），下肢應(yīng)在500～600 mmHg，兒童和瘦弱者的壓力可適量減少［2］，維持此壓力，既可以有效止血，又可以避免壓力過大對結(jié)扎肢體造成進(jìn)一步的損傷。（3）使用止血帶后未標(biāo)明時(shí)間。使用止血帶后必須標(biāo)明始用止血帶的具體時(shí)間，成人上肢結(jié)扎止血時(shí)間不超過1 h，下肢不超過1．5 h，如需延長止血時(shí)間，則應(yīng)放松止血帶10～15 min后再結(jié)扎。（4）結(jié)扎部位不當(dāng)。對于前臂或手部受傷出血者，止血帶應(yīng)結(jié)扎在上臂上1／3處，避免結(jié)扎在上臂中下2／3處，以免損傷橈神經(jīng)。對于下肢大動脈出血者應(yīng)結(jié)扎在大腿中1／3處［3］。當(dāng)出血位于腋窩或腹股溝等處，無法用止血帶止血時(shí)，可用紗布填塞壓迫止血或鉗夾止血。

2．2 骨折固定不當(dāng)（1）骨折未做任何固定?？茖W(xué)有效的外固定是減輕疼痛，減少損傷的關(guān)鍵，骨折斷端必須固定制動后方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以免在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中因骨折斷端活動引起疼痛，損傷周圍的組織、血管和神經(jīng)。（2）小夾板固定不當(dāng)。目前，四肢骨折固定以小夾板應(yīng)用最多見，也可以根據(jù)急救現(xiàn)場的具體情況，選用干凈的木板、粗壯樹枝等固定骨折的肢體。骨折固定范圍應(yīng)該包括骨折處上下兩個關(guān)節(jié)在內(nèi)，以避免在轉(zhuǎn)運(yùn)中骨折部位移動。固定時(shí)，在骨隆突處加入襯墊，如紗布、棉花等，防止夾板硌破皮膚，加重?fù)p傷［4］。（3）暴露的骨折斷端處理不當(dāng)。創(chuàng)面中有外露的骨折斷端時(shí)，嚴(yán)禁將其回納入傷口，以免造成感染，如創(chuàng)面污物較多，可用清潔的毛巾或紗布清除污物后持續(xù)流動的清水或生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用干凈的毛巾或紗布包裹外露的斷端，并妥善固定。（4）固定松緊度不適宜。骨折固定時(shí)避免過緊或過松，若固定過緊，會使血管、神經(jīng)受壓，影響有效組織灌注；過松，則不能有效發(fā)揮固定制動的作用。

2．3 清創(chuàng)處理不當(dāng)急診四肢外傷傷口暴露于各種作業(yè)環(huán)境中，大多污染較重，及時(shí)有效徹底清創(chuàng)就成為預(yù)防感染、治療傷口的關(guān)鍵。（1）創(chuàng)口未做任何清創(chuàng)處理。本研究中35例患者傷后創(chuàng)面未做任何清創(chuàng)處理，占總失誤率的13%，無疑增加了感染的機(jī)會。在傷后4～8 h，細(xì)菌尚未大量繁殖侵入組織深部，是清創(chuàng)術(shù)的黃金時(shí)間［5］。因此，傷后應(yīng)盡早用干凈流動的清水或生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，或到當(dāng)?shù)鼐邆溽t(yī)療條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，采用3%過氧化氫溶液沖洗傷口，再用生理鹽水徹底沖洗，清除傷口上的異物，用無菌紗布擦干后，碘附消毒傷口和周圍皮膚，以減少感染發(fā)生［6］。（2）創(chuàng)面處理不當(dāng)。傷后應(yīng)盡早徹底清除壞死的組織和異物，并保留鮮活有生機(jī)的組織，以促進(jìn)傷口愈合。但是，傷口內(nèi)有較大的異物，如插入肢體的樹枝、玻璃、鋼筋等不要隨意拔出，以免損傷重要的血管神經(jīng)。（3）包扎敷料選擇不當(dāng)。傷后使用敷料包扎，可以保護(hù)傷口，也能通過包扎作用加速止血。急救時(shí)，可以根據(jù)現(xiàn)場情況因地取材，選用清潔的衣服、床單、毛巾等包扎止血，但是臨時(shí)使用的敷料必須清潔、柔軟、透氣、吸水性好，切忌為了防止血液滴淋而用塑料袋等不透水的物品包扎傷口，以免出血發(fā)現(xiàn)不及時(shí)而導(dǎo)致失血過多。敷料大小應(yīng)超過傷口2 cm，以充分覆蓋傷處，減少感染機(jī)會［4］。急救人員在包扎傷口之前應(yīng)戴橡膠手套，以免交叉感染；處理傷口時(shí)，避免對著傷口說話、咳嗽。

2．4 體征觀察四肢外傷現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)往往只顧止血、包扎、固定、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)而忽視生命體征的觀察。如創(chuàng)傷伴有大動脈破裂，則會有失血性休克的危險(xiǎn)。本研究中，21例患者入院時(shí)出現(xiàn)呼吸淺快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、皮膚濕冷等失血性休克癥狀，經(jīng)過積極補(bǔ)液、輸血等擴(kuò)容治療，休克癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；部分患者因極度恐懼、劇烈疼痛而出現(xiàn)血壓升高，心率加快、呼吸淺速、肢體顫抖等表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，安慰患者后，過度緊張的情緒逐漸平復(fù)。在轉(zhuǎn)運(yùn)中，注意觀察患肢遠(yuǎn)端顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)等，并與健肢進(jìn)行比較；如患者意識清醒，要詢問患者疼痛程度及傷肢感覺，如疼痛加重，感覺麻木，則考慮發(fā)生血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)給予擴(kuò)容、促進(jìn)循環(huán)、保暖治療。

2．5 斷肢（指）保存不當(dāng)肢（指）體離斷多見于機(jī)器損傷或爆炸傷，若離斷肢（指）體仍然存留在機(jī)器內(nèi)，切不可將肢（指）體強(qiáng)行拉出，以免加重離斷肢（指）體的損傷，應(yīng)該將機(jī)器拆開取出，取出后的斷肢（指）應(yīng)低溫干燥保存，為再植延長時(shí)限。離斷肢（指）體用多層清潔的紗布包裹；如創(chuàng)傷發(fā)生在炎熱季節(jié)，可用紗布包裹后放入不透水的塑料袋內(nèi)，周圍用冰塊或冰糕保存。如為多指離斷，應(yīng)分別包好，并標(biāo)記指別，以免混淆。斷肢（指）保存好后與傷者一起送入醫(yī)院，并記錄受傷時(shí)間，為斷肢（指）再植提供依據(jù)。入院后及時(shí)將斷肢（指）送手術(shù)室處理。

2．6 其他四肢外傷多是由于高空墜落、車禍、機(jī)械損傷、打架斗毆等造成，患者遭受突發(fā)的意外事件，產(chǎn)生巨大的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)因?yàn)樘弁础⒑ε?、?dān)心手術(shù)是否順利以及愈后而產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁等不良情緒。因此，積極有效地心理護(hù)理不容忽視。護(hù)士必須給予患者積極有效的心理疏導(dǎo)，減輕心理負(fù)擔(dān)，向患者及家屬解釋疾病治療過程及相關(guān)注意事項(xiàng)，提高他們對治療和愈后的認(rèn)知能力，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

四肢外傷現(xiàn)場處理及轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)的各種失誤不僅錯過了最佳治療時(shí)機(jī)，增加肢體致殘率，而且加重患者的痛苦，威脅患者心理健康。為避免出現(xiàn)急救失誤，急救人員必須具備強(qiáng)烈的急救意識和高度的責(zé)任感，掌握熟練的操作技能和扎實(shí)的專業(yè)知識，積累豐富的急救經(jīng)驗(yàn)。在現(xiàn)場處理和轉(zhuǎn)運(yùn)中，必須準(zhǔn)確判斷傷情，在維持生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有效的止血、包扎、固定，并安全轉(zhuǎn)入醫(yī)院。由于現(xiàn)場診斷不確切及救治器材有限，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)往往會造成肢體移動不當(dāng)而引起繼發(fā)性損傷。因此必須嚴(yán)格掌握搬運(yùn)指征，妥善固定患肢和各種管道，并嚴(yán)密觀察生命體征變化，確保急救安全有效。

［1］呂 青，王愛蘭，丁自海．現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：78-79．

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［4］溫新華．常用外傷的包扎方法［J］．現(xiàn)代職業(yè)安全，2010（6）：108-111．

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［6］Granick M，Boykin J，Gamell R，et al．Toward a common language：surgical wound bed preparation and debride-ment［J］．Wound Repair Regen，2006，14（1）：1-10．

［2015-09-15收稿，2015-10-16修回］ ［本文編輯：劉立平］

R472．2

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10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．012

全軍醫(yī)學(xué)科研面上課題（編號：CJN14J003）

266071山東青島，青島大學(xué)（公麗萍，武士寶）；解放軍401醫(yī)院（陳淑琴）