黎世勤 李 炎 聶煒娟 劉國輝

RBRVS績效考評在護理一級質(zhì)量控制管理的應用評價

黎世勤 李 炎※聶煒娟 劉國輝

目的 探索使臨床科室護理一級質(zhì)量控制長期持續(xù)落實有效、可行的管理方法，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。方法 建立護士長領導下的質(zhì)量控制小組負責、全員參與分管的一級護理質(zhì)量控制體系，質(zhì)量控制小組由12人組成，每日設定一級質(zhì)控值日生，對自己管轄內(nèi)容的督導記錄在護理質(zhì)量日檢查記錄本上，公示在微信群，相關責任人進行整改。運用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核，護士長抽查和效驗的結(jié)果、質(zhì)量控制結(jié)果納入護士個人當月的質(zhì)量績效運行模式。比較質(zhì)量控制體系運行前后科室護理質(zhì)量、患者和護士滿意度的變化，了解護士對體系運行的主觀感受。結(jié)果 運行前后護理質(zhì)量、患者和護士滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護士對質(zhì)量控制體系及其運行模式認可度較高。結(jié)論 利用RBRVS的理念在護理一級質(zhì)控管理中建立護理績效考核評估系統(tǒng)，有助于科室護理質(zhì)量長期持續(xù)落實持續(xù)改進，提升患者和護士的滿意度。

績效考核 一級質(zhì)量控制

運用病區(qū)一級護理質(zhì)量控制能保障護理質(zhì)量得到持續(xù)改進和穩(wěn)步提升，科室各級護理人員共同參與[1]，以往一級質(zhì)控僅有護士長及科室質(zhì)檢員完成,由于長期忙于繁重的事務性工作，質(zhì)檢任務重且易產(chǎn)生倦怠的情緒，一級質(zhì)控效果不明顯，導致一級質(zhì)控流于形式。護士對質(zhì)檢標準不熟悉，無法規(guī)范自己的行為,導致護理質(zhì)量缺陷時有發(fā)生，而護理質(zhì)量缺陷是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要問題[2]，好的一級質(zhì)控體系不能長期、持續(xù)、有效落實。鑒于此，我科2015年下半年利用RBRVS的理念，將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核，調(diào)動一級質(zhì)控成員的積極性，質(zhì)量控制結(jié)果納入護士個人當月的質(zhì)量績效，調(diào)動全體護士的積極參與，取得了顯著效果，報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 我院為國家衛(wèi)生及計劃生育委員會直屬的三級甲等綜合性醫(yī)院，臨床?？谱o理為國家臨床重點?？疲?3個護理單元，除重點部門8個護理單元獨立分出成一個片區(qū)外，其余共設置4個片區(qū)。我科為心內(nèi)三科，所屬的內(nèi)二轄區(qū)共17個護理單元，編制床位50張，配置護士23人，其中護士長1人，副護士長1人，3級護士3人，2級護士6人，1級護士12人。運行前的2015年上半年與運行后的2015年下半年科室護理隊伍穩(wěn)定，收治患者情況均衡，醫(yī)院護理質(zhì)量檢查組人員及檢查方法無變化。

1.2 方法

1.2.1 科室一級質(zhì)量控制體系的構(gòu)建

1.2.1.1 建立一級質(zhì)量控制小組:首先建立以護士長領導下的一級質(zhì)控小組，分工并制定職責及考核辦法。根據(jù)湖北省質(zhì)控中心下發(fā)的2015年版湖北省護理質(zhì)量管理手冊中護理質(zhì)量評價標準的內(nèi)容確立本科室一級質(zhì)控內(nèi)容為：基礎護理、重?；颊咦o理、?？谱o理、護理文件書寫、護理安全、消毒隔離、病房綜合管理，除此之外還有本院增加的護理專項督導項目：靜脈治療、跌倒走失、健康教育、疼痛護理、技術水平、壓瘡/管道、藥品管理、用藥查對及輸血管理，共15個部分內(nèi)容。每個內(nèi)容設定二個梯隊：一名組長一名成員，組長必須由N3、高年資N2級護士擔任。組長不在時由成員負責，起到一對一帶教作用，護士長全面負責并兼任臨床質(zhì)控。

1.2.1.2 科室護理人員分工：護士23人，護士長1人，副護士長1人，帶教組長1人，導管室專職護士3人，其中導管室專職護士1人負責高值耗材管理。除了副護士長及帶教組長必須參與一級質(zhì)控以外，其余從17名護士中自我推薦和民主評選，選出9名護理骨干擔任一級質(zhì)控小組組長。

1.2.1.3 確定一級質(zhì)控管理運行辦法：每日設定一級質(zhì)控值日生1名，值日生為一級質(zhì)控小組組長，每日須完成對自己管轄內(nèi)容的督導，值日組長記錄在護理質(zhì)量日檢查記錄本上，公示在微信群，相關責任人3日內(nèi)進行整改，不對責任人進行扣分；每周一級質(zhì)控小組成員必須完成至少一次相關負責內(nèi)容的質(zhì)控檢查，并在周反饋記錄本上進行記錄，公示在微信群，相關責任人1周內(nèi)進行整改，不對責任人進行扣分；護士長對日質(zhì)控在3日后進行效驗，對周質(zhì)控在下周進行效驗，對于護士長抽查和效驗的結(jié)果，對相關責任人進行扣分；每月月底一級質(zhì)控小組組長對自己管轄內(nèi)容進行匯報,包括：存在的問題、原因分析、整改措施、每月匯總在月反饋記錄本上進行整改及效驗結(jié)果的反饋。被扣分兌現(xiàn)到當月該責任人績效考核表分之內(nèi)；一級質(zhì)控值日生完成當日值日內(nèi)容情況，護士長校驗，算相應分值，10分為最高，兌現(xiàn)到當月該值日人績效考核表分之內(nèi)。

1.2.1.4 制定相關績效考核表(詳見樣表一)[3]和護理工作量表[4]最后形成護理績效內(nèi)容。

樣表一 2015年10月十堰市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)科室護士績效考核計分匯總表

1.2.1.4.1 護理工作量：包括直接和間接護理項目，直接護理為通過物價收費的，對這些項目根據(jù)技術含量和風險，逐項確定不同的相對價值比率計獎；許多不易量化評估的非直接效益的護理勞動，歸納為間接護理。

1.2.1.4.2 護理時數(shù)作為對護理績效考核的補充，護理時數(shù)即依據(jù)護理難易程度和技術要求、護理資料風險等確定相對應的分數(shù)。

1.2.1.4.3 護理質(zhì)量20分里包含了5分的病房綜合管理，包括耗材的質(zhì)控。在原有的完成工作情況20分里包含了10分的日常工作完成情況和10分的一級質(zhì)控工作完成情況，沒有參與一級質(zhì)控成員不參與一級質(zhì)控10分的考核。

1.2.1.4.4 對非一級質(zhì)控人員的考核參照院內(nèi)護理部下發(fā)的護士月考核表進行考核。對護士個人質(zhì)量控制結(jié)果匯總作為個人當月的質(zhì)量績效，與工作量績效共同形成護士個人的績效考核結(jié)果，與個人績效工資掛鉤。年度績效總成績作為評優(yōu)和晉級的重要依據(jù)之一。

1.2.1.4.5 一名護理人員的績效應該為：實際占用床日數(shù)×護理工作量×床日單價+醫(yī)療收入×上年度可控成本率-當月領用可用成本)×質(zhì)量考核分數(shù)。

1.2.2 每個月一級質(zhì)量控制結(jié)果：質(zhì)量控制小組成員每個月底匯總質(zhì)量控制情況在科室匯報，進一步討論整改措施，副護士長提取主要質(zhì)量問題2～3項，采用質(zhì)量管理工具魚骨圖、柏拉圖等進行原因分析，利用PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進?？剖耶斣轮饕|(zhì)量問題原因分析及改進措施則記錄入醫(yī)院統(tǒng)一的“護理質(zhì)量與績效考評記錄本”，科室每月質(zhì)控人員完成質(zhì)控情況和護理人員質(zhì)量控制結(jié)果反饋是個人質(zhì)量績效的原始資料，每月公示1次，公示期3天，有異議可找護士長查詢。

1.3 評價方法 將2015年上半年的護理質(zhì)量和患者、護士滿意度作為基線資料，與2015年下半年年進行對比，比較運用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核的質(zhì)量控制體系運行前后科室護理質(zhì)量和患者滿意度的變化，了解護士對體系運行的主觀感受。

1.3.1 護理服務質(zhì)量:醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會成員每季度進行三級質(zhì)控檢查，在護理部組織下對全院護理質(zhì)量及護士長管理方面進行分組檢查，每年檢查4次；由科護士長組織的二級質(zhì)量控制委員會成員每月檢查1次，每年檢查12次，護士長每月對本科室進行檢查。每組項目相對固定，檢查時間為月下旬，檢查結(jié)果采用百分制。護理部匯總各小組檢查結(jié)果，折合成統(tǒng)一的百分制結(jié)果反饋給科室，并對科室的質(zhì)量得分按照護理單元進行排序。用折合后的百分制結(jié)果每月在全院進行比較。

1.3.2 患者滿意度：護理部采用醫(yī)院統(tǒng)一的“住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表”調(diào)查。每月調(diào)查1次，按20%患者比例隨機抽樣，該調(diào)查表有20個問題，分別評價護士入院接待、健康教育、服務態(tài)度、服務能力、生活協(xié)助及整體印象等，問卷采用5級評分制。滿意度=調(diào)查得分/應得總分×100%。問卷信度Cronbach’sα為0.895，內(nèi)容效度可靠。結(jié)果計入科室護理質(zhì)量得分中。問卷調(diào)查均為當場發(fā)放，當場收回。其中2015年上半年發(fā)放問卷120份，回收有效問卷118份，有效回收率98.33%；2015下半年年發(fā)放120份，回收119份，有效回收率99.16%。比較年度間科室自查的滿意度結(jié)果。

1.3.3 護士滿意度：護士工作滿意度量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.9411,分半信度系數(shù)為0.8806,重測信度為0.9040,內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好。滿意度調(diào)查表主要由五個部分組成：基本信息、物質(zhì)回報、成長與發(fā)展、認可與贊同、培訓與學習。護士滿意度問題的形式為單選式問題?？剖颐總€月由護士長隨機抽取5名護士協(xié)助進行橫斷面調(diào)查，全年檢查12次。問卷調(diào)查均為當場發(fā)放，當場收回。其中2015年上半年發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，有效回收率100%；2015年下半年發(fā)放30份，回收30份，有效回收率100%；比較全年滿意度結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用Graphpad prism5統(tǒng)計分析軟件，所有實驗結(jié)果以均數(shù)表示，利用t檢驗分析法對上半年、下半年兩組間進行比較。當P<0.05時，則表示組間的差別有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 科室護理質(zhì)量檢查結(jié)果 護理質(zhì)量檢查在轄區(qū)排名(見表1)，上半年與下半年比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；一級質(zhì)控檢查：2015年上半年檢查問題例次21例，檢查頻次76次；2015年下半年檢查問題例次593例，檢查頻次188次。

表1 2015年科室護理質(zhì)量檢查及滿意度結(jié)果

2.2 一級質(zhì)量控制體系運行前后患者滿意度的變化(見表1) 不同時間患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，運行前的2015年上半年患者滿意度低于運行后的2015年下半年。

2.3 一級質(zhì)量控制體系運行前后護士滿意度的變化(見表1) 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。運行后的2015年下半年護士滿意度明顯高于運行前2015年上半年。

2.4 護理人員對質(zhì)量控制體系的感受 訪談的科室20名護士，20名護士認為“別人的質(zhì)量結(jié)果能提醒自己”，18名護士認為“發(fā)現(xiàn)的問題能及時整改”，5名護士認為“不再覺得質(zhì)量、績效與自己無關，是護士長的事了”，14名護士則認為“自己的工作付出得到了回報，想?yún)⑴c感更強”，7名護士認為“幫助自己成長更快”，16名護士認為“這種運行方式能持續(xù)下去”等。

3.討論

3.1 RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率)是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務費用的方法?？偟膩碚f護士績效是按照護理患者的人數(shù)及難易程度，和承擔科室質(zhì)控的完成情況，參照RBRVS評估系統(tǒng)的工作量化評估標準加以確定。目前公立醫(yī)院績效分配多采用以收入為主導的全成本核算方式。這種方式在激勵員工積極性上起到了一定作用，績效分配系統(tǒng)的主要目的是激勵員工的工作熱情，但其也具有兩面性：一是考評分配的細化有可能造成醫(yī)護人員個體之間缺乏協(xié)作溝通，二是有可能造成醫(yī)護人員對功利的過度追逐，因此必須輔之以一定控制體系。優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程開展以來，探索對護理人員的績效考核又成為新的管理課題[5]。2015年上半年檢查問題例次21例，檢查頻次76次，可見流于形式和表面，以致有檢查無問題，不能長期持續(xù)落實。運用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核的一級護理質(zhì)量控制是保障護理質(zhì)量得到持續(xù)改進和穩(wěn)步提升的重要手段。日檢查、周反饋、月總結(jié)，公示于微信群，每月討論進入持續(xù)改進。

3.2 質(zhì)量管理的核心是基層建設，建設的重點在于養(yǎng)成良好的作業(yè)習慣。護理工作中很難保證所有基層一線員工都在使命、責任、態(tài)度等層面把護理質(zhì)量放在第一位，于是質(zhì)量需要靠操作規(guī)程和質(zhì)量監(jiān)管來保障，靠績效考核來區(qū)分體現(xiàn)。在一級質(zhì)控中護士長不可能面面俱到的監(jiān)管到，建設的重點就在于從基礎的人員培訓，到激勵機制的實施，乃至組織文化建設，對于基層而言，作業(yè)習慣是核心所在。質(zhì)量歸根結(jié)底是一線員工做出來的?？梢?，重視質(zhì)量，就必須重視基層建設，建立預警和質(zhì)量評價機制，質(zhì)量管理的基本點：預防、預警機制、負性事件的有效處理及從失誤中學習的機制，綜合而形成持續(xù)改進。由于醫(yī)護質(zhì)量的顯現(xiàn)是眾多參與者共同努力、眾多環(huán)節(jié)相互契合的綜合效果，所以并非所有的努力都能夠在最終的效果中顯現(xiàn)，所以在患者滿意度上有提高，但差異不顯著。

3.3 一級質(zhì)量控制體系有利于患者滿意度的提高，“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動將目標確定為“患者滿意、社會滿意、政府滿意”[6]?；颊邼M意度是患者對護理工作真實體驗與個人期望之間吻合程度的主觀評價[7]，是對護理服務的評判；在醫(yī)院內(nèi)部護理服務好壞由操作規(guī)程和質(zhì)量標準要求規(guī)范評判，兩者共同判斷并無矛盾。2015年下半年利用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核運行，護士一級質(zhì)控檢查問題明顯增多，而患者滿意度和轄區(qū)內(nèi)質(zhì)量排名卻有增長，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，足以說明。

3.4 護士只有在工作中用其所長時 得以所報，才能充分實現(xiàn)其潛力。當一個護士的天生優(yōu)勢與其所任工作相吻合時，他就可能出類拔萃。所有護士工作中都希望他們的意見和發(fā)現(xiàn)的問題受到領導的重視，而是否使護士有此種感覺又取決于管理者如何傾聽和對待他們的意見。這個問題往往被稱為護士的“內(nèi)部股價”。它測量護士對工作和醫(yī)院所產(chǎn)生的價值感，并能增強護士對科室的信心，與他們自己的價值相聯(lián)系，就會有很強的歸屬感和目標感。如果護士認為他的工作對科室整個目標很重要，這將加大他的成就感、滿足感和關愛能力。護士的關愛能力是改進護理質(zhì)量的核心，如何提高護士的關愛能力成為當前亟待解決的問題之一，護士關愛能力的培養(yǎng)離不開一個關懷的環(huán)境，醫(yī)院、家庭乃至全社會應高度重視[8]。利用RBRVS的理念將一級質(zhì)控成員的管理勞動納入績效考核的一級質(zhì)控體系的運行，提高護士的質(zhì)量控制參與意識，為護士績效考核的探索提供了思路，優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程強調(diào)運用管理理論和質(zhì)量管理工具實施科學管理[6]。2015年上半年和下半年檢查問題例次、檢查頻次數(shù)據(jù)差異，體現(xiàn)該運行體制后護士工作積極性。

綜上所述，分層次、多方位的現(xiàn)場指導、督查、缺陷公示和改進過程的民主化，讓護士在工作中學習落實規(guī)章制度和政策法規(guī)，促進職業(yè)成長；質(zhì)量控制結(jié)果與績效考核直接建立聯(lián)系，也促進護士對質(zhì)量控制和績效考核的參與熱情，良好的合作氛圍，對保證護理安全、提升護理質(zhì)量有不可替代的作用[9]，利用RBRVS的理念將一級質(zhì)量控制小組管理勞動納入績效考核體系的構(gòu)建，從經(jīng)濟上保證了質(zhì)量控制工作付出的肯定，體現(xiàn)用其所長時、得以所報的護士關愛行動，能長期、持續(xù)落實，有效、可行，是提高護理質(zhì)量“患者滿意、社會滿意、政府滿意”的有力保障。

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9 周曉榮，岳衛(wèi)娜，史敏，等.臨床科室護理一級質(zhì)量控制體系的構(gòu)建與運作[J].護理學雜志,2015,30(16):62-65.

黎世勤，主管護師。

湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 心內(nèi)科 442000

2015年十堰市科技局軟課題(項目編號16R48)

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.063

2016-11-11

※為通訊作者