張洪波 張毅 張英忠

【摘要】目的：比較昆布與米索前列醇對于育齡婦女宮腔鏡術前宮頸擴張的效果與安全性。方法：156例患者隨機分成3組，昆布擴張組52例患者術前宮頸內(nèi)口放置3mm昆布棒，米索前列醇擴張組52例患者術前陰道后穹窿處放置米索前列醇200μg，機械擴張組52例患者術前使用Hegar擴張器擴張宮頸。結果：與陰道內(nèi)置米索前列醇相比，昆布的使用增加了子宮和宮頸的長度，宮頸寬度沒有增加。宮腔鏡術后1個月子宮和宮頸的長度恢復到正常大小。機械擴張后的副反應是非常少的，昆布與米索前列醇引起的副反應是較多的。宮頸內(nèi)置昆布棒在治療后顯著增加了宮頸管寬度。昆布擴張宮頸后需要額外宮頸擴張的病例數(shù)和額外擴張持續(xù)的時間與米索前列醇相比顯著較少（P<0.05）。在置入宮頸擴張器時及置入后，昆布組患者的疼痛感均較米索前列醇組強烈（P<0.05）。結論：與陰道內(nèi)置米索前列醇相比，宮腔鏡術前昆布的應用是宮頸預處理中更為有效的手段，只是需要在使用前口服鎮(zhèn)痛藥。

【關鍵詞】昆布；米索前列醇；宮頸擴張；宮腔鏡術

Effectiveness of laminaria and misoprostol for cervical dilation before operative hysteroscopy in women of reproductive ageZHANG Hongbo， ZHANG Yi， ZHANG Yingzhong. Department of Obstetrics and Gynecology， Changan Hospital， Xian 710018， Shaanxi， China

【Abstract】Objectives： To compare the effectiveness and safety of laminaria and misoprostol for cervical dilation prior to operative hysteroscopy in women of reproductive age. Methods： 155 women participated in three groups randomly. For each of the 52 patients in laminaria dilation group， a single 3mm laminaria was inserted into the cervical canal. The 50 patients in the misoprostol dilation group received 200 mg intravaginal misoprostol into the posterior fornix. And the 50 patients in mechanical dilation used a Hegar dilator dilated cervical canal. Results： Intracervical laminaria increased uterine and cervical lengths but not the cervical width in comparison with intravaginal misoprostol； uterine and cervical lengths returned to their normal size one month after surgery. Adverse effects were fewer after mechanical dilation， and adverse effects were higher in patients administered intravaginal misoprostol and laminaria. The cervical canal widths were increased by intracervical laminaria preparation after treatment. The number of patients requiring additional cervical dilation and the duration of additional cervical dilation were substantially fewer after use of intracervical laminaria compared to intravaginal misoprostol （P<0.05）. Procedure-related pain was considerably more following the application of intracervical laminaria compared to intravaginal misoprostol （P<0.05）. Conclusions： The use of intracervical laminaria for cervical preparation is more effective， compared to intravaginal misoprostol for cervical preparation. Oral analgesic may be required before cervical preparation.

【Key words】Laminaria； Misoprostol； Cervical dilation； Operative hysteroscopy

【中圖分類號】R713.4【文獻標志碼】A

宮腔鏡術是一個常見的婦科微創(chuàng)手術，需要擴張宮頸進入子宮病變部位進行治療，如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮中隔和粘連。適當?shù)膶m頸擴張是宮腔鏡術成功的一個重要步驟。手術過程中的許多宮腔鏡并發(fā)癥通常發(fā)生在宮頸擴張期間，其中包括不成功的宮頸擴張、子宮穿孔、宮頸裂傷或形成假道[1，2]。陰道內(nèi)置米索前列醇、宮頸內(nèi)置滲透擴張器和機械擴張等方法已經(jīng)實現(xiàn)了宮頸擴張[3，4]。米索前列醇用于宮腔鏡術前促宮頸成熟已達成共識，口服或陰道內(nèi)給米索前列醇增加了宮頸擴張基線和額外宮頸擴張的持續(xù)時間[5，6]，這有利于宮腔鏡手術的進行，并最大限度的減少了宮頸和子宮并發(fā)癥[7]。天然和人工合成的滲透擴張器在婦產(chǎn)科宮頸手術中已使用多年。隨著宮頸直徑的緩慢增加，它們會逐漸軟化和擴張宮頸，減少機械擴張術或外科手術所造成的牽拉損傷或穿孔的可能性。自然滲透擴張器是一個有前景的天然材料[8]。因此，比較昆布、米索前列醇以及機械擴張對于育齡婦女宮腔鏡術前宮頸擴張的效果與安全性是非常必要的。

1材料和方法

1.1資料來源

這項研究中的156例參與者均是我院2014年4月至2015年4月收治的準備進行宮腔鏡手術的患者，宮腔鏡手術適應癥包括子宮內(nèi)膜息肉切除術、黏膜下肌瘤切除術、子宮內(nèi)膜活檢、子宮中隔切除術、異物清除、宮內(nèi)粘連松解術。本研究排除標準：宮頸錐切術或?qū)m頸組織切除術、宮頸機能不全、陰道分娩時宮頸裂傷修復、宮頸狹窄病史、不孕和停經(jīng)病史，以及米索前列醇禁忌證或子宮陰道脫垂。所有參與者在宮腔鏡術前進行隨機分組，三個試驗組分別為：昆布擴張組（n=52）、米索前列醇擴張組（n=52）和機械擴張組（n=52）。所有登記的參與者均提供了一個完整的病史，并進行常規(guī)和盆腔檢查，經(jīng)陰道超聲（Ultrasound，US）評估宮內(nèi)病變位置、類型和程度。所有患者均簽署患者知情同意書，并且這項研究得到醫(yī)院倫理道德委員會的批準。

1.2操作過程

米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000668）擴張組患者在陰道窺器的幫助下，于宮腔鏡術前9～15h在陰道后穹窿處放置200μg米索前列醇；昆布（MedGyn Products， Inc， USA，國食藥監(jiān)械字2011第2640434號）擴張組患者在陰道窺器的幫助下，于宮腔鏡術前9～15h使用陰道殺菌液清洗宮頸，對宮頸進行局部麻醉后，將一個3mm昆布棒放置于宮頸內(nèi)口；機械擴張組患者于宮腔鏡手術前使用Hegar擴張器擴張宮頸，在全身麻醉的情況下進行。在使用米索前列醇和昆布之前，經(jīng)陰道測量宮頸和子宮的長度，宮頸和宮頸管的寬度。宮腔鏡手術后1個月重復測量一次。宮腔鏡手術在月經(jīng)周期的增殖期及全身麻醉的情況下進行。常規(guī)外陰、陰道消毒，置入9mm連續(xù)灌流式宮腔電切鏡進行電切。

1.3觀察項目

宮頸擴張器、額外的宮頸擴張和宮腔鏡手術引起的相關并發(fā)癥被觀察記錄。宮頸內(nèi)昆布棒置入時引起的相關疼痛會持續(xù)幾分鐘，后迅速平息；宮頸內(nèi)昆布緩慢而穩(wěn)定的宮頸擴張會引起相關的疼痛，有的時候會出現(xiàn)痙攣。米索前列醇完全不會出現(xiàn)類似的副作用。陰道內(nèi)置米索前列醇或?qū)m頸內(nèi)置昆布擴張都曾出現(xiàn)過的副作用包括：體溫升高、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和陰道出血等[9]。視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）法用來評估術前預處理時疼痛的嚴重程度。同時記錄宮腔鏡手術中宮頸管的寬度，要求額外宮頸擴張的病例數(shù)和手術器械插入前宮頸擴張持續(xù)的時間。

1.4數(shù)據(jù)分析

實驗結果以平均值±標準差（±s）的形式表示，使用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，組內(nèi)比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1宮腔鏡手術適應癥

156名參與者隨機分配到三個組中，并根據(jù)研究計劃進行了分析。米索前列醇、昆布和機械擴張組每組各52名。宮腔鏡手術適應癥包括子宮內(nèi)膜息肉切除術（37.7%）、黏膜下肌瘤切除術（28.3%）、子宮內(nèi)膜活檢（14.4%）、子宮中隔切除術（8.2%）、異物清除（6.9%）、宮內(nèi)粘連松解術（4.5%）。

2.2人口學和臨床參數(shù)

昆布擴張組患者接受治療后子宮和宮頸長度顯著高于米索前列醇組的患者（P<0.05）。但在子宮和宮頸長度術前、1個月后隨訪間不存在顯著差異。在宮頸寬度術前、治療后和1個月后的隨訪發(fā)現(xiàn)昆布和米索前列醇擴張組患者間也不存在顯著性差異。盡管在昆布、米索前列醇和機械擴張組預處理持續(xù)的時間之間沒有顯著性差異，但是昆布組手術期間的流體引入量顯著高于米索前列醇和機械擴張組（P<0.05）。昆布引起患者頭痛和惡心的數(shù)量顯著高于米索前列醇和機械擴張組（P<0.05），但是米索前列醇和機械擴張組患者頭痛和惡心的數(shù)量間并沒有顯著性差異。昆布擴張組患有陰道出血的患者數(shù)量顯著低于米索前列醇擴張組（P<0.05）。昆布和米索前列醇組出現(xiàn)嘔吐、惡心癥狀的患者數(shù)量間沒有顯著性差異。見表1。

2.3宮頸管擴張效果

通過Hegar和US檢測了昆布、米索前列醇和機械擴張組患者手術前后的宮頸管寬度。治療后，昆布組患者Hegar和US檢測值顯著高于米索前列醇組（P<0.05）。昆布、米索前列醇和機械擴張組中宮頸管寬度基線和1個月后隨訪的Hegar和US檢測值間沒有顯著性差異。見圖1。

圖1昆布、米索前列醇和機械擴張組宮頸管寬度的Hegar和US測量值

注：同米索前列醇組比較，*P<0.05、#P<0.05

2.4額外擴宮

昆布、米索前列醇和機械擴張組的病人需要額外擴張宮頸的病例數(shù)和持續(xù)擴張的時間以柱狀圖的形式表示。在昆布宮頸擴張組，9例患者需要進行額外宮頸擴張，顯著低于米索前列醇（52例）和機械擴張組（41例）（P<0.05），而且，米索前列醇組全部52例患者均需要進行額外的宮頸擴張，顯著高于機械組（P<0.05）。在昆布組，額外擴張宮頸持續(xù)的時間顯著低于米索前列醇和機械擴張組（P<0.05），而且，米索前列醇組又顯著低于機械擴張組（P<0.05）。見圖2。

圖2昆布、米索前列醇和機械擴張組額外擴張持續(xù)的時間和病例數(shù)

注：同米索前列醇和機械擴張組比較，*P<0.05； 同機械擴張組比較，#P<0.05

2.5VAS評分

宮頸置入擴張器時和宮頸置入擴張器后對患者的疼痛程度進行VAS評分。與米索前列醇組相比，昆布組造成病人更顯著的疼痛（P<0.05）。見表2。昆布擴張組1例患者牽引昆布的繩子被損壞，只能通過手術器械取出昆布棒。機械擴張組一例患者發(fā)生子宮后壁穿孔。

3討論

宮腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術，直接可視化處理宮腔病變。宮腔鏡手術成功的關鍵是宮頸預處理，適當?shù)膶m頸管擴張有利于電切鏡在宮腔內(nèi)進出治療。在某些情況下（緊致或異常的宮頸），Hegar擴張器進行的常規(guī)宮頸擴張就無法進行。那么，不同濃度的米索前列醇和昆布就作為宮腔鏡術前宮頸管擴張的主要手段。米索前列醇是一種人工合成的前列腺素類似物，通過降低宮頸擴張的阻力、增加宮頸擴張基線進行宮頸擴張，但是很難預測其擴張程度[7]。對于米索前列醇，無論是口服或陰道給藥，還是劑量變化，不同的研究結果都不一致[5，10，11]。滲透類擴張器在宮頸預處理中還是有很重要的地位。滲透類擴張器又分為天然的和人工合成的，天然的滲透擴張器相對更安全[12]。天然的昆布擴張器是由海帶葉狀體或海帶莖制成的，在有水的環(huán)境下，昆布擴張器吸收水分，增加直徑達3倍以上，這是昆布作為擴張器的一個重要優(yōu)勢[13]。

Lin等[14]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前患者使用昆布擴張宮頸后，宮頸管寬度更大，需要額外擴張宮頸的人數(shù)少，額外擴張宮頸的效率高，不良反應少，但會造成更多的痛苦，這比口服米索前列醇的效果高很多。在我們目前的研究中成功地對所有育齡患者進行了宮頸昆布擴張。Lin等還建議，對宮頸置入昆布棒之前使用鎮(zhèn)痛劑會減少手術相關的疼痛。我們的研究結果表明了昆布造成患者更多的痛苦，若使用鎮(zhèn)痛藥后再進行宮頸內(nèi)置入昆布棒可以提高宮腔鏡的整體質(zhì)量。Karakus等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于育齡婦女來說米索前列醇和昆布進行宮頸擴張的兩種方法都是非常有效的，但是米索前列醇操作更簡單，成本更低，并且患者可以更方便、更易接受。在我們的研究中排除了不孕或絕經(jīng)后的婦女，通過限制各研究組患者的異質(zhì)性，增加了研究結果的可靠性。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)昆布、米索前列醇和機械擴張組的一些臨床參數(shù)是相似的。與陰道內(nèi)置米索前列醇相比，昆布的使用增加了子宮和宮頸的長度，宮頸寬度沒有增加。宮腔鏡術后1個月子宮和宮頸的長度恢復到正常大小。子宮長度的增加依賴于宮頸長度的增加，這可能與昆布膨脹引起了宮頸水腫有關。宮頸內(nèi)置昆布和陰道內(nèi)置米索前列醇所進行的預處理持續(xù)的時間長度是相似的。宮腔鏡手術期間，與陰道內(nèi)置米索前列醇和機械擴張相比，宮頸內(nèi)置昆布增加了膨脹液的體積，隨著膨脹液流量的調(diào)節(jié)，充足的擴張條件和可視化操作促進了宮腔鏡的順利進行。機械擴張后的副反應是非常少的，昆布與米索前列醇引起的副反應是較多的。關于三種宮頸擴張方法下的宮頸管寬度基線和1個月后隨訪的Hegar和US測量值是較相似的，然而，宮頸內(nèi)置昆布顯著增加了治療后宮頸管寬度。米索前列醇組全部52例患者均需要額外的宮頸擴張，而昆布組病例數(shù)則顯著降低了。并且，昆布組額外擴張持續(xù)的時間較其它兩組短，有效率高。宮頸置入擴張器時和宮頸置入擴張器后，與米索前列醇組相比昆布組造成病人更顯著的疼痛。

總體而言，宮腔鏡術前預處理使用昆布可以獲得足夠的宮頸擴張，比米索前列醇更有效。昆布和米索前列醇進行的預處理持續(xù)時間是相似的，但昆布預處理后額外擴張宮頸的人數(shù)較米索前列醇少，并且額外擴張持續(xù)的時間也較米索前列醇短。這是昆布用于宮腔鏡術前預處理的具備的重要優(yōu)勢。雖然昆布比米索前列醇擴張宮頸時會給患者帶來更多的痛苦，但是口服鎮(zhèn)痛藥可以降低昆布擴張引起的疼痛，可能會增加手術患者的滿意度。需要更多的研究來確定宮腔鏡術前使用昆布，米索前列醇和機械擴張哪一種方式的宮頸擴張效果更為理想。

參考文獻

[1]Selk A， Kroft J. Misoprostol in operative hysteroscopy： a systematic review and meta analysis. Obstet Gynecol， 2011， 118（4）：941-949.

[2]Cholkeri-Singh A， Sasaki KJ. Hysteroscopy for infertile women： a review. J Minim Invasive Gynecol， 2015， 22（3） ：353-362.

[3]Song T， Kim MK， Kim ML， et al. Effectiveness of different routes of misoprostol administration before operative hysteroscopy： a randomized， controlled trial. Fertil Steril， 2014， 102（2）：519-524.

[4]Al-Fozan H， Firwana B， Al Kadri H， et al. Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev， 2015（4）：CD005998.

[5]Kale A， Terzi H， Kale E. Sublingual misoprostol is better for cervical ripening prior to hysteroscopy in post-menopausal women. Clin Exp Obstet Gynecol， 2014， 41（4）：402-404.

[6]Arena S， Zupi E， Affronti G. Cervical ripening prior to hysteroscopy： is the application of misoprostol useful？. Minerva Ginecol， 2011， 63（5）：439-448.

[7]Inal HA， Inal ZHO， Tonguc E， et al. Comparison of vaginal misoprostol and dinoprostone for cervical ripening before diagnostic hysteroscopy in nulliparous women. Fertil Steril， 2015， 103（5）：1326-1331.

[8]Henry PYT. Bending properties of a macroalga： Adaptation of Peirces cantilever test for in situ measurements of Laminaria digitata （Laminariaceae）. Am J Bot， 2014， 101（6）：1050-1055.

[9]Ghosh A， Chaudhuri P. Misoprostol for cervical ripening prior to gynecological transcervical procedures. Arch Gynecol Obstet， 2013， 287（5）：967-973.

[10]El-Mazny A， Abou-Salem N. A double-blind randomized controlled trial of vaginal misoprostol for cervical priming before outpatient hysteroscopy. Fertil Steril， 2011， 96（4）：962-965.

[11]Bakas P， Hassiakos D， Liapis A， et al Misoprostol for cervical ripening before diagnostic hysteroscopy in nulliparous women. Int J Gynaecol Obstet， 2012， 116（3）：263-264.

[12]Goldberg AB， Fortin JA， Drey EA， et al. Cervical preparation before dilation and evacuation using adjunctive misoprostol or mifepristone compared with overnight osmotic dilators alone： A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology， 2015， 126（3）： 599-609.

[13]Newmann SJ， Sokoloff A， Tharyil M， et al. Same-day synthetic osmotic dilators compared with overnight laminaria before abortion at 14-18 weeks of gestation： a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology， 2014， 123（2， PART 1）： 271-278.

[14]Lin YH， Hwang JL， Seow KM， et al. Laminaria tent vs misoprostol for cervical priming before hysteroscopy： Randomized study. J Minim Invasive Gynecol， 2009， 16（6）：708-712.

[15]Karakus S， Akkar OB， Yildiz C， et al. Comparison of effectiveness of laminaria versus vaginal misoprostol for cervical preparation before operative hysteroscopy in women of reproductive age： A prospective randomized trial. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2016， 23（1）： 46-52.