文香蘭+王宇+董國力

【摘要】 本文主要探討了藥源性心絞痛的處理策略。通過藥源性心絞痛的發(fā)生機制、臨床診斷及處理方法三個方面加以闡述。警惕藥源性心絞痛尤其是抗心絞痛藥物誘發(fā)的心絞痛， 要全面了解藥物的藥效學(xué)及藥動學(xué)， 根據(jù)藥物的藥效動力學(xué)科學(xué)合理使用藥物， 預(yù)防藥源性心絞痛的發(fā)生， 一旦發(fā)生及時診斷和診治。

【關(guān)鍵詞】 藥源性心絞痛；發(fā)生機制；處理策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.204

心絞痛是因心肌需氧和供氧間暫時失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床綜合征。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加或由于冠狀動脈供血減少或兩者同時存在。藥源性心絞痛是指在診斷和防治疾病過程中， 由于藥物的不良反應(yīng)， 通過各種機制引起心肌耗氧量增加或心前區(qū)壓榨、窒息性疼痛， 可放射至左肩、左上臂、頸或下頜部， 也可向下放射到上腹部；持續(xù)數(shù)分鐘；停藥可緩解或恢復(fù)正常。血管擴張藥， α、β受體興奮藥， β受體拮抗藥， 鈣通道阻滯藥， 抗血小板藥物及抗凝藥等， 均可引起藥源性心絞痛[1]。其中有些是防治心絞痛最常用的藥， 如硝酸酯類。因此， 本文探討藥源性心絞痛的處理策略， 為臨床用藥過程中提供參考。

1 藥源性心絞痛發(fā)生機制

1. 1 心肌耗氧量增加 心肌耗氧量主要取決于心率、收縮期血壓、心室腔大小及心肌收縮力等因素， 其中心率與收縮壓的乘積在一般情況下， 是心肌耗氧量增加的主要指標。因此， 凡能增加以上4種因素的藥物， 尤其是增加心率及收縮期血壓的藥物， 如腎上腺素、異丙腎上腺素、硝酸甘油等， 都可以導(dǎo)致心肌耗氧量的增加。當耗氧量增加到一定程度， 超過了冠狀動脈的最大儲備能力， 于是出現(xiàn)暫時的血液供不應(yīng)求， 即心肌缺血， 由此而引起心絞痛發(fā)作。

1. 2 冠狀動脈痙攣 冠狀動脈血管床有豐富的神經(jīng)支配， 冠狀動脈壁有α腎上腺素能受體和β腎上腺素能受體。α受體激動， 除了引起冠狀動脈收縮甚至痙攣， 另外腎素、血管緊張素、血栓素、5-羥色胺、血管內(nèi)皮舒張因子等， 亦對冠狀動脈的舒縮起重要作用。因此， 凡α腎上腺素能受體興奮劑及導(dǎo)致冠狀動脈舒縮神經(jīng)體液因子動態(tài)平衡失調(diào)的藥物， 均可引起冠狀動脈痙攣， 出現(xiàn)一過性心肌缺血， 致心絞痛發(fā)作， 如麥角新堿、去氧腎上腺素、甲氧明、多巴胺、麻黃堿、阿司匹林等。

1. 3 冠狀動脈盜血現(xiàn)象 有些藥物， 只能擴張非缺血區(qū)血管， 而對缺血區(qū)已經(jīng)擴張的小動脈不僅不能擴張， 反而因為非缺血區(qū)血管擴張， 阻力下降， 缺血區(qū)的血流通過側(cè)枝循環(huán)流向非缺血區(qū)， 產(chǎn)生了“冠狀動脈盜血綜合征”， 使缺血區(qū)的血供更加減少， 從而引起心絞痛發(fā)作， 如雙嘧達莫、硝普鈉等。

1. 4 冠狀動脈灌注壓不足 冠狀動脈的灌流， 主要依靠主動脈的舒張壓， 因此， 凡是能引起血壓明顯下降， 回心血量減少， 心排出量降低的藥物， 均可導(dǎo)致舒張壓下降， 冠狀動脈灌注不足， 誘發(fā)心絞痛， 如降壓藥、抗心律失常藥、硝酸酯類。

1. 5 藥物反跳現(xiàn)象 有些藥長期或大劑量應(yīng)用， 當驟然減量或停藥后， 可引起血流動力學(xué)反跳現(xiàn)象， 常誘發(fā)心肌缺血， 致心絞痛發(fā)作， 如硝酸甘油、鈣通道阻滯藥等。

1. 6 藥物過敏 藥物引起的變態(tài)反應(yīng)， 可使體內(nèi)釋放較多的組胺。組胺、血清素等血管活性物質(zhì)， 導(dǎo)致冠狀動脈痙攣， 產(chǎn)生心絞痛。藥物變態(tài)反應(yīng)可引起血管炎， 如波及到冠狀動脈， 亦可導(dǎo)致心絞痛。某一種藥物可能通過上述的某一機制引起心絞痛， 也可通過上述幾種機制共同或先后起作用而導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。

2 藥源性心絞痛的臨床診斷

在應(yīng)用某些藥物之后， 出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛， 呈壓榨性或緊縮感， 多向左肩和左上肢放射， 持續(xù)數(shù)分鐘（一般15 min以內(nèi)）， 心電圖示典型缺血性改變；或原有心絞痛， 在應(yīng)用某些藥物后， 心絞痛發(fā)作次數(shù)增加或程度明顯加重者。停藥后癥狀緩解， 心電圖可恢復(fù)正常， 重復(fù)用藥物后心絞痛癥狀及缺血改變再次出現(xiàn)， 可以確診。

3 藥源性心絞痛的處理方法

3. 1 一旦發(fā)生藥源性心絞痛， 應(yīng)立即停藥；但撤藥引起的心絞痛不是停藥， 而是恢復(fù)原來用藥劑量。

3. 2 休息、鎮(zhèn)靜， 必要時吸氧。

3. 3 非硝酸酯類所致的心絞痛， 立即舌下含化硝酸甘油0.3 mg或異山梨酯10 mg。藥物所致的冠狀動脈痙攣引起的心絞痛（心電圖多呈現(xiàn)ST段太高）， 可舌下含化硝苯地平10 mg， 或內(nèi)服其他鈣通道阻滯藥。

3. 4 藥物過敏所致的心絞痛， 除選用上述藥物治療外， 還需抗過敏治療。

3. 5 預(yù)防

3. 5. 1 長期用藥， 尤其是長期應(yīng)用硝酸酯類， β受體拮抗藥及硝苯地平等鈣通道阻滯劑， 不宜驟然停藥， 應(yīng)逐漸減量到撤藥， 減量過程以2周為宜。

3. 5. 2 用藥劑量不宜過大， 硝酸酯類應(yīng)從小劑量開始， 尤其是硝酸甘油靜脈給藥。鈣通道阻滯藥如硝苯地平一般應(yīng)用40～80 mg/d。首次用藥應(yīng)檢測血壓和心率， 避免血壓下降太快過低和心率加速。阿司匹林用量不宜過大， 特別是對冠心病變異型心絞痛患者， 一般應(yīng)用小劑量40～300 mg/d， 最大劑量不宜超過4 g/d。

3. 5. 3 為防止硝酸酯類耐受性， 靜脈滴注硝酸甘油盡可能不連續(xù)使用， 每日需有一個6 h無藥作用間歇?？诜盟庍B續(xù)2～3周后， 宜停藥1～2周， 耐藥性可消失， 藥效可恢復(fù)。

3. 5. 4 提倡合理的聯(lián)合用藥， 有些藥物聯(lián)合作用， 起協(xié)同作用， 既可減少劑量， 又可減輕或避免其副作用。如硝酸酯類制劑與β受體拮抗藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用；鈣通道阻滯藥與β受體拮抗藥合用等。

3. 5. 5 靜脈給藥時不宜過快。

3. 5. 6 對過敏體質(zhì)患者， 應(yīng)避免應(yīng)用易引起變態(tài)反應(yīng)的藥物。

3. 5. 7 對老年患者， 尤其是患有冠心病的患者， 用藥應(yīng)慎重， 宜自小劑量開始， 尤其應(yīng)用血管收縮藥、擴張藥、增加心率和心肌耗氧量以及促進凝血和易損害血管的藥物更要慎重。

總之， 警惕藥源性心絞痛尤其是抗心絞痛藥物誘發(fā)的心絞痛， 要全面了解藥物的藥效學(xué)及藥動學(xué)， 根據(jù)藥物的藥效動力學(xué)科學(xué)合理使用藥物， 預(yù)防藥源性心絞痛的發(fā)生， 一旦發(fā)生需及時診斷和診治。

參考文獻

[1] 劉玉玲.藥源性心絞痛及其觀察.中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2010， 18（2）：

71-72.

[2] 符少萍， 刁冬梅， 陳煥清， 等.藥源性心絞痛的防治.臨床醫(yī)學(xué)， 2013， 33（12）：94-95.

[收稿日期：2016-05-16]