石寒兵

[摘要]目的探討延遲復(fù)蘇對(duì)大面積燒傷患者內(nèi)臟功能的影響。方法回顧性分析本院2010年1月～2015年8月收治28例大面積燒傷患者的臨床資料，分成延遲復(fù)蘇組（A組）和即時(shí)復(fù)蘇組（B組），對(duì)所有患者人院時(shí)及復(fù)蘇過程中的心肝腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢查并比較。同時(shí)比較兩組患者的治愈率、平均住院時(shí)間。結(jié)果A組患者較B組同一時(shí)間點(diǎn)的心肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯增高，且隨著時(shí)間延長，呈上升趨勢(shì)（P<0.05）。A組患者治愈率明顯低于B組，平均住院時(shí)間明顯長于B組（P<0.05）。結(jié)論延遲復(fù)蘇的大面積燒傷患者，雖然可以通過增加補(bǔ)液量和加快補(bǔ)液速度迅速糾正休克，但休克復(fù)蘇過程中內(nèi)臟功能受損進(jìn)程并未得到遏制。

[關(guān)鍵詞]大面積燒傷；復(fù)蘇；內(nèi)臟功能；延遲復(fù)蘇

患者大面積燒傷后身體內(nèi)部發(fā)生了一系列的病理生理變化，表現(xiàn)為血管的通透性增加，直接導(dǎo)致血管內(nèi)液體大量的外滲，體內(nèi)有效血容量減少，若得不到及時(shí)的補(bǔ)液治療，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克的發(fā)生。由于醫(yī)療條件的各種限制，并不是所有患者都得到了及時(shí)有效的液體復(fù)蘇，延遲復(fù)蘇顧名思義是指休克持續(xù)了一段時(shí)間后的液體復(fù)蘇治療。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2010年1月～2015年8月收治28例大面積燒傷患者的臨床資料，其中男19例，女9例；年齡18～56歲，平均（39.7±19.3）歲。燒傷總面積53%TBSA～97%TBSA，平均（68.2±20.4）%TBSA，Ⅲ度燒傷面積13%TBSA～96%TBSA，平均（57.6±19.5）%TBSA。按患者開始接受液體復(fù)蘇治療的時(shí)間不同，分成：延遲復(fù)蘇組（A組）15例和即時(shí)復(fù)蘇組（B組）13例，其中，延遲復(fù)蘇組（A組）男10例，女5例；平均年齡（37.5±9.2）歲；即時(shí)復(fù)蘇組（B組）男9例，女4例；平均年齡（36.8±8.7）歲，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有燒傷患者在入院后均立即給予傷情評(píng)估。依據(jù)《燒傷治療學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷有無休克，詢問入院前治療情況，了解院前補(bǔ)液量，對(duì)于出現(xiàn)休克癥狀的患者進(jìn)行抗休克治療。除抗休克治療措施不同外，其他治療方法沒有本質(zhì)區(qū)別。即時(shí)復(fù)蘇組（B組）按第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷休克復(fù)蘇公式進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)液公式為：燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5+2000mL 5%葡萄糖溶液。延遲復(fù)蘇組（A組）在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，經(jīng)靜脈置管快速補(bǔ)液。具體如下：第1個(gè)24h預(yù)計(jì)量為燒傷面積（%）×體重（kg）×2mL（膠、晶體各1mL），前2h輸入預(yù)計(jì)量的1/3～1/2，其余部分根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)整輸入，維持患者心率在100次/min以下，收縮壓大于90mmHg，尿量1.5mL/h；第2個(gè)24h輸入量為第1個(gè)24h實(shí)際入量的一半。膠體均采用血漿，電解質(zhì)采用平衡液，液體為5%葡萄糖溶液。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者入院時(shí)及復(fù)蘇過程中的心、肝、腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢查。包括肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐（CR）、血尿素（BUN），并進(jìn)行比較。同時(shí)比較兩組患者的治愈率、平均住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，同組不同時(shí)間數(shù)據(jù)用方差分析，兩兩比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后心臟功能情況比較

A組患者較B組同一時(shí)間點(diǎn)的CK、CK-MB水平均明顯增高，且隨著時(shí)間延長，呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療前后肝臟功能情況比較

與B組患者同一時(shí)間點(diǎn)比較，A組ALT、AST水平明顯增高，且隨著時(shí)間延長，呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組治療前后腎臟功能情況比較

A組患者同一時(shí)間點(diǎn)的BUN、CR水平明顯高于B組，且隨著時(shí)間延長，呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組治愈率、平均住院時(shí)間比較

A組患者治愈率明顯低于B組，平均住院時(shí)間明顯長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。A組患者死于休克2例、急性呼吸功能衰竭3例和膿毒癥2例。B組死于多臟器功能衰竭2和吸入傷1例。

3討論

延遲復(fù)蘇對(duì)于大面積燒傷患者的機(jī)體和各器官產(chǎn)生廣泛深遠(yuǎn)的影響，影響程度由燒傷程度和延遲復(fù)蘇的時(shí)間決定。危害在于：（1）持續(xù)較長時(shí)間的低灌注可造成全身性細(xì)胞缺氧性損害和代謝障礙。（2）導(dǎo)致復(fù)蘇后機(jī)體氧自由基產(chǎn)生增多和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng)，加重組織的氧化損傷，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和功能障礙。（3）缺血、缺氧和脂質(zhì)過氧化損傷腸道黏膜屏障功能，加重腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位，進(jìn)而激活單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過量合成和釋放炎性介質(zhì)，啟動(dòng)全身性炎癥反應(yīng)。（4）持續(xù)低血容量和缺血一再灌注抑制免疫防御功能，增加患者對(duì)全身侵襲性感染的易感性。當(dāng)嚴(yán)重侵襲性感染發(fā)生時(shí)，細(xì)菌、毒素大量入血可誘發(fā)機(jī)體失控性炎癥反應(yīng)和器官損害。本研究中回顧性分析大面積燒傷患者的臨床資料，結(jié)果顯示延遲復(fù)蘇組患者較即刻復(fù)蘇組同一時(shí)間點(diǎn)的心肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯增高，且隨著時(shí)間延長，呈上升趨勢(shì)（P<0.05）。延遲復(fù)蘇組患者治愈率明顯低于即刻復(fù)蘇組，平均住院時(shí)間明顯長于即刻復(fù)蘇組（P<0.05）。從結(jié)果能夠看出，即時(shí)復(fù)蘇組患者內(nèi)臟器官的功能隨著機(jī)體有效循環(huán)血容量的恢復(fù)而得到改善。而延遲復(fù)蘇組患者入院時(shí)已存在明顯休克，即便給予積極救治，縮短休克糾正時(shí)間，也明顯提高復(fù)蘇成功率，但患者臟器損害仍在加重。因此提示循環(huán)指標(biāo)恢復(fù)，并不意味著抗休克治療的成功。事實(shí)上，某些內(nèi)臟器官仍存在血供障礙。

大面積燒傷患者延遲復(fù)蘇的主要危害為患者在較長時(shí)間的低灌注狀態(tài)下導(dǎo)致的全身組織細(xì)胞缺血缺氧性損害以及代謝障礙；進(jìn)行復(fù)蘇后機(jī)體氧自由基產(chǎn)生增多，加重了組織的氧化損傷，又同時(shí)導(dǎo)致了結(jié)構(gòu)和功能障礙；腸道黏膜屏障功能被損壞，腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位，激活單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)合成和釋放大量的炎性介質(zhì)，啟動(dòng)全身性炎癥反應(yīng)；另外患者處于持續(xù)低血容量和缺血-再灌注，抑制了免疫防御功能，當(dāng)發(fā)生侵襲性感染時(shí)，細(xì)菌、毒素大量入血，機(jī)體炎癥反應(yīng)失控和導(dǎo)致器官損害。本研究中延遲復(fù)蘇組患者死于休克2例、急性呼吸功能衰竭3例和膿毒癥2例。對(duì)于大面積燒傷延遲復(fù)蘇的患者可能加重的內(nèi)臟功能損害，我們也要積極的給予相應(yīng)治療，包括早期積極的腸道營養(yǎng)，受體拮抗劑、黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用，酌情給予心肌營養(yǎng)藥物，必要時(shí)正向心力藥物支持，并注意根據(jù)燒傷創(chuàng)面深度，使用堿性藥物和利尿劑來達(dá)到保護(hù)腎臟功能的目的，降低內(nèi)臟器官并發(fā)癥的發(fā)生率。

大面積燒傷患者延遲復(fù)蘇對(duì)于機(jī)體組織器官帶來了更為嚴(yán)重的損失，即再灌注損傷，加之體液流失導(dǎo)致的組織缺血缺氧性改變和創(chuàng)面壞死組織的存在成為了燒傷患者臟器損害的三大因素。燒傷延遲復(fù)蘇內(nèi)臟器官并發(fā)癥發(fā)生率高，延遲復(fù)蘇患者內(nèi)臟器官損害的防治是個(gè)系統(tǒng)工程，應(yīng)樹立一種“預(yù)防為主”，預(yù)防比治療更為關(guān)鍵的理念。而如何減輕延遲復(fù)蘇對(duì)大面積燒傷患者內(nèi)臟功能的影響，仍值得我們進(jìn)一步探討。