楊雪梅

[摘要]目的探討術(shù)中經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)在預(yù)防頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)微血栓形成的臨床價(jià)值。方法選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者31例，術(shù)中使用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)，了解手術(shù)前后患側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈峰值流速和血管搏動(dòng)指數(shù)，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥情況，總結(jié)術(shù)中發(fā)生可疑微栓塞聲像改變特征。結(jié)果術(shù)后患側(cè)大腦中動(dòng)脈峰值流速及搏動(dòng)指數(shù)均顯著高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)中出現(xiàn)可疑微栓塞者11例，經(jīng)對(duì)癥處理后，術(shù)畢未出現(xiàn)腦梗塞等低灌注表現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合者1例。結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)中實(shí)施經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)微血栓形成可能，對(duì)于提高手術(shù)安全性，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果具有積極意義。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)顱多普勒；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫；微血栓

頸動(dòng)脈狹窄者實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相對(duì)藥物保守治療效果更為確切，但是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)本身亦是引起術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中的原因，主要是因?yàn)樾g(shù)中阻斷頸動(dòng)脈后短時(shí)間導(dǎo)致患者腦灌注壓的顯著下降，甚至部分中斷，同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中操作引起頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊或者血栓的脫落引起腦卒中。此類手術(shù)需要全身麻醉，一般將腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）維持在45左右為宜，所以臨床急需一種有效的指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者腦電活動(dòng)情況，尤其是針對(duì)其血流量進(jìn)行實(shí)施了解，本研究總結(jié)我院進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)中采用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)的經(jīng)驗(yàn)，以更好的指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2009年1月～2013年12月在全身麻醉經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)下完成的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者31例，其中男25例，女6例，年齡41～76歲，平均（56.3±5.9）歲，有吸煙史者24例，每天20～40根，平均（25.5±0.5）根，合并高血壓者23例，糖尿病者15例，冠心病者21例，高脂血癥者20例，近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)缺血缺氧性腦病者30例，影像學(xué)提示對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄超過50%者21例。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術(shù)，均未進(jìn)行體外轉(zhuǎn)流術(shù)，圍術(shù)期使用EME2021型彩色經(jīng)顱多普勒診斷儀，探頭頻率2.0MHz，術(shù)前將監(jiān)測(cè)探頭安置于大腦中動(dòng)脈測(cè)定區(qū)，在頸動(dòng)脈血流阻斷前后及血流開放后對(duì)患側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段的動(dòng)脈峰值流速和血管搏動(dòng)指數(shù)進(jìn)行描記。同時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后7d再次行頸動(dòng)脈彩色經(jīng)顱多普勒檢查。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后7d頸部血管行彩色經(jīng)顱多普勒檢查，統(tǒng)計(jì)患者大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV），舒張末期峰值流速（EDV）及血流阻力指數(shù)（RI）變化情況，測(cè)定干預(yù)前后不同時(shí)間大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)徑。同時(shí)統(tǒng)計(jì)治療期間發(fā)生的并發(fā)癥及發(fā)生微栓塞情況。其中血流阻力指數(shù)（RI）=頸內(nèi)動(dòng)脈的收縮期峰值流速與頸總動(dòng)脈的舒張末期峰值流速之間的比值，即PSVICA/EDVCCA比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后患側(cè)大腦中動(dòng)脈峰值流速和搏動(dòng)指數(shù)比較

術(shù)后7d及術(shù)中患側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速、舒張末期峰值流速及血流阻力指數(shù)均顯著低于術(shù)前（P<0.05）。

2.2術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥情況

本組33例患者，術(shù)中出現(xiàn)可疑微栓塞者11例，經(jīng)對(duì)癥處理后，術(shù)畢未出現(xiàn)腦梗死等低灌注表現(xiàn)，另術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合者1例。

2.3術(shù)中經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)結(jié)果

術(shù)中經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈發(fā)生微栓塞信號(hào)表現(xiàn)見圖3，及手術(shù)前后大腦中動(dòng)脈峰值流速和搏動(dòng)指數(shù)。見圖1～2所示。

2.4干預(yù)前后不同時(shí)間大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)徑比較

術(shù)前大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)徑為（1.5±0.1）mm，術(shù)中大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)徑為（4.6±0.3）mm，術(shù)后7d大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)徑為（4.3±0.3）mm，術(shù)后7d及術(shù)中患側(cè)大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)徑均顯著大于術(shù)前（F=9.236，P<0.05）。

3討論

頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄將導(dǎo)致患者顱內(nèi)動(dòng)脈的供血不足，以往研究提示，當(dāng)頸動(dòng)脈直徑小于1.5mm，血流速度將超過200cm/s，此時(shí)因?yàn)檠魉俣冗^快而發(fā)生湍流并消耗大量機(jī)體能力，使得腦組織耗氧量顯著增加，引起狹窄頸動(dòng)脈的遠(yuǎn)端血流速度的減慢，出現(xiàn)腦灌注不足表現(xiàn)，同時(shí)因?yàn)楠M窄部位長期處于高流速的沖擊下使得血管表面形成粥樣斑塊且一出現(xiàn)斑塊的脫落而導(dǎo)致血栓栓塞的發(fā)生，患者表現(xiàn)為短暫性腦缺血缺氧變化甚至出現(xiàn)腦卒中。使用經(jīng)顱多普勒超聲了解術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化，從而間接的對(duì)腦血流量改變做出評(píng)價(jià)，通過了解頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，觀察其規(guī)律，了解腦灌注情況。本組通過經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d患側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速、舒張末期峰值流速及血流阻力指數(shù)均顯著低于術(shù)前，證明了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的有效性。同時(shí)針對(duì)干預(yù)前后不同時(shí)間大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)徑研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7d及術(shù)中患側(cè)大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)徑均顯著大于術(shù)前，進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)中行經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)對(duì)于有效了解手術(shù)進(jìn)行，明確手術(shù)效果，提高血管再通率的有效性。

術(shù)后并發(fā)癥是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，該手術(shù)的主要及嚴(yán)重并發(fā)癥有腦梗塞和腦出血，針對(duì)圍術(shù)期對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)血栓栓子的檢測(cè)，了解其脫落情況以及腦組織的血流灌注是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的有效指標(biāo)。術(shù)中對(duì)頸動(dòng)脈的阻斷與開放，嚴(yán)重影響頸動(dòng)脈的血流穩(wěn)定性，導(dǎo)致腦組織的缺血缺氧再灌注損傷，出現(xiàn)一氧化氮的過度釋放以及氧自由基的超載等，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，出現(xiàn)腦水腫。術(shù)中進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)，可了解全大腦的血流動(dòng)力學(xué)狀況，判斷顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)以及其自我代償調(diào)節(jié)能力，還能及時(shí)了解Willis環(huán)的解剖，其中監(jiān)測(cè)病變側(cè)大腦中動(dòng)脈術(shù)前基礎(chǔ)水平血流情況結(jié)合患側(cè)頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，可以判斷顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的能力。為術(shù)中夾閉頸總動(dòng)脈的時(shí)間提供依據(jù)，更好的保證大腦中動(dòng)脈血流，并對(duì)術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)低灌注具有一定的預(yù)測(cè)效果，必要時(shí)可通過術(shù)中臨時(shí)性內(nèi)分流法減少腦缺血缺氧時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于被監(jiān)測(cè)血管的選擇上，大腦中動(dòng)脈血流量是術(shù)中最受關(guān)注的血管，術(shù)中一般將多普勒探頭設(shè)置深度為50～55mm，以更好的獲得其主干的血流信號(hào)。本組31例患者，術(shù)中出現(xiàn)可疑微栓塞者11例，經(jīng)對(duì)癥處理后，術(shù)畢未出現(xiàn)腦梗塞等低灌注表現(xiàn)，另術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合者1例，所出現(xiàn)的腦過度灌注及低灌注的比例均顯著低于以往未進(jìn)行經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)患者。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)中微栓子的形成原因主要是微小的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落、以及術(shù)中切開頸動(dòng)脈以及內(nèi)分流管置入過程出現(xiàn)空氣栓塞以及血栓栓塞。在術(shù)中進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)短暫且高強(qiáng)度信號(hào)，時(shí)間在300ms左右要警惕發(fā)生微栓子栓塞可能，同時(shí)信號(hào)聲頻強(qiáng)度如果高于頻譜背景信號(hào)超過3分貝，而且其與主頻血流一致，并與心搏周期相關(guān)聯(lián)時(shí)也要提高發(fā)生微栓塞的可能，最后如果出現(xiàn)聲頻信號(hào)的高尖，類似“鳥鳴音”和“哨鳴音”變化，則也是發(fā)生微栓塞的征象。本組圖3則是術(shù)中大腦中動(dòng)脈發(fā)生微栓塞信號(hào)，并伴有類似“鳥鳴音”聲頻改變。術(shù)中監(jiān)測(cè)主要把握幾個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)，首先是內(nèi)膜剝脫時(shí)，因血管創(chuàng)面上出現(xiàn)血小板等的趨化沉積出現(xiàn)紅色血栓，可出現(xiàn)術(shù)后急性血管閉塞，如果監(jiān)測(cè)到大腦中動(dòng)脈血流成倍的增加，而且患者外周動(dòng)脈壓顯著上升時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)調(diào)節(jié)，以控制腦灌注壓維持其穩(wěn)定，避免腦水腫和腦出血的發(fā)生。再次是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后，因壓力感受器敏感性增加，將出現(xiàn)患者血壓的顯著升高，腦灌注隨之升高，表現(xiàn)為過度灌注聲像。另外如果出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈血流的逐漸下降，伴有低搏動(dòng)性變化，提示其發(fā)生術(shù)后微栓子的幾率增加，表明術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)血栓形成，則術(shù)中要及時(shí)對(duì)已經(jīng)形成的血栓進(jìn)行清除。最后如果術(shù)中大腦中動(dòng)脈血流情況無明顯變化，術(shù)后出現(xiàn)短暫的血流減少甚至消失，而未見顯著的微栓子形成信號(hào)，則應(yīng)注意大腦中動(dòng)脈自身形成血栓的可能，所以即刻的溶栓治療十分重要。

綜上所述，對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)中實(shí)施經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)微血栓形成可能，對(duì)于提高手術(shù)安全性，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果具有積極意義。