劉小莉+孫學(xué)芹+熱汗古

[摘要]目的分析B超在產(chǎn)后胎盤宮內(nèi)殘留清宮術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取84例產(chǎn)后宮腔胎盤殘留需行清宮術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為觀察、對照兩組各42例，對照組給予常規(guī)清宮術(shù)，觀察組則在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組治療后殘留胎盤直徑及子宮前壁下段肌層平均厚度均有明顯變化，但觀察組的改變幅度遠(yuǎn)大于對照組；同時(shí)觀察組無論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量還是術(shù)后陰道流血消失時(shí)間上，均顯著小于對照組；而兩組在并發(fā)癥總發(fā)生率上，觀察組2.38%遠(yuǎn)低于對照組26.19%；同時(shí)觀察組漏吸、重復(fù)刮宮人數(shù)也遠(yuǎn)低于對照組；而在一次手術(shù)成功率上，觀察組則遠(yuǎn)大于對照組。結(jié)論B超引導(dǎo)下的產(chǎn)后宮內(nèi)胎盤殘留清宮術(shù)相對于以往的傳統(tǒng)清官術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、病灶定位準(zhǔn)、操作直觀且并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]B超；胎盤殘留；清宮

胎盤殘留是引起晚期產(chǎn)后出血的最常見病因，其一般發(fā)生在產(chǎn)后7～21d，由于黏附在宮腔的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織發(fā)生脫落后，會導(dǎo)致基底部血管暴露，引發(fā)陰道大量流血，故對陰道分娩后的宮內(nèi)胎盤殘留者行清宮術(shù)是產(chǎn)科必須的處理措施。由于產(chǎn)后的子宮具有大而軟的特殊形態(tài)，殘留的胎盤定位較難，行清宮術(shù)操作具有一定的盲目性，故有研究建議，在手術(shù)過程中給予患者B超監(jiān)護(hù)。本研究擬觀察B超在產(chǎn)后宮內(nèi)胎盤殘留清宮術(shù)中的臨床價(jià)值，并與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年1月來我院診治的84例產(chǎn)后宮腔胎盤殘留需行清宮術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為觀察、對照兩組各42例，其中平均年齡分別為（32.5±4.8）、（31.7±4.3）歲，孕周（38.7±1.3）、（39.0±1.5）周，各有初產(chǎn)婦24、25例，經(jīng)產(chǎn)婦18、17例，分別20例、22例有盆腔手術(shù)史或盆腔炎史，28、25例有剖宮產(chǎn)史，8、7例有異位妊娠手術(shù)史，輸卵管絕育及復(fù)通術(shù)史5、7例，闌尾炎手術(shù)史5、3例，有放置宮內(nèi)節(jié)育器史6、8例，流產(chǎn)史23、22例，宮頸糜爛4、5例。兩組均有產(chǎn)后血性惡露不盡、產(chǎn)后陰道突然大出血現(xiàn)象，時(shí)間一般7～20d。兩組一般資料、既往病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

所有患者B超檢查均符合管運(yùn)英等學(xué)者報(bào)道中所推薦的分型方法中的Ⅳ型和Ⅴ型表現(xiàn)，提示官腔內(nèi)胎盤組織殘留現(xiàn)象，為必須清宮指征；排除有清宮術(shù)禁忌癥及不能配合檢查、治療及隨訪者；知情同意。

1.3治療方法

觀察組設(shè)備選用GE-V730、PHILIPS-HD11、LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹B超凸陣探頭頻率3.5MHz，患者截石位，探頭置于恥骨聯(lián)合上緣作縱橫掃查，觀察子宮位置，形態(tài)，測量子宮及宮內(nèi)殘留物大小，確定殘留物位置及與宮壁關(guān)系；若有必要，應(yīng)取頻率7.5MHz陰道探頭進(jìn)行陰查，將探頭置于陰道穹窿部做縱、橫、斜切多個(gè)切面的掃查，不斷調(diào)整探頭方向，掃查子宮及附件區(qū)，觀察內(nèi)容同經(jīng)腹B超。確定各項(xiàng)觀察內(nèi)容后擴(kuò)張陰道暴露宮頸，確定宮頸方向，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，消毒宮頸管。超聲監(jiān)視下將卵圓鉗送入宮腔，結(jié)合殘留情況，根據(jù)粘連部位，重點(diǎn)吸刮該處宮壁，操作過程中用B超嚴(yán)密監(jiān)視器械動作，切忌用力過大，防止穿孔。操作結(jié)束后，檢查子宮大小、位置正常，B超顯示：宮腔均質(zhì)回聲，清官完畢。若腹部B超檢查顯示不清或可疑者再經(jīng)陰道B超檢查并輔助手術(shù)清官。對照組：直接行清宮術(shù)，以操作者感覺宮腔粗糙，刮出血性泡沫即停止操作，清宮完畢。兩組操作過程中若發(fā)現(xiàn)有胎盤剝離困難，需詳細(xì)診斷，發(fā)現(xiàn)有胎盤植入，則僅清除部分胎盤組織，后采用縮宮素治療。于術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療。

1.4觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量），并于術(shù)后3個(gè)月反饋式調(diào)查兩組患者術(shù)后子宮穿孔例數(shù)、1次手術(shù)成功率、重復(fù)刮宮例數(shù)、大出血例數(shù)、漏吸例數(shù)、術(shù)前及治療1次后殘留物平均直徑（以聲像圖下殘留物最長徑為標(biāo)準(zhǔn)）、術(shù)后陰道流血癥狀平均消失時(shí)間、術(shù)后感染例數(shù)、平均住院時(shí)間、術(shù)后平均前壁下段肌層厚度等情況并相互分析比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及部分術(shù)后情況比較

兩組治療前殘留胎盤直徑及子宮前壁下段肌層平均厚度比較均無顯著差異，且治療后均變化明顯，但觀察組的改變幅度遠(yuǎn)大于對照組（P<0.05）；同時(shí)觀察組無論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量還是術(shù)后陰道流血消失時(shí)間上，均顯著小于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生上面，雖然兩組在各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況上無顯著差異，但在總發(fā)生率上，觀察組2.38%遠(yuǎn)低于對照組26.19%；同時(shí)觀察組有2例出現(xiàn)漏吸，遠(yuǎn)低于對照組的8例，觀察組在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無重復(fù)刮宮，而對照組有7例，顯著多于觀察組；但在一次手術(shù)成功率上，觀察組95.24%卻遠(yuǎn)大于對照組73.81%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

由于產(chǎn)后子宮在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)地不規(guī)則出血，易引起胎兒附屬組織、胎盤等妊娠組織不能及時(shí)排出或吸盡，從而產(chǎn)生了宮內(nèi)殘留物。殘留物的存在可造成子宮收縮不良、大出血和繼發(fā)感染的發(fā)生。以往宮內(nèi)殘留物的診斷主要依賴于診斷性刮宮和尿HCG的檢測，但殘留物隨著時(shí)間增加發(fā)生變性、壞死和機(jī)化后，尿HCG轉(zhuǎn)為陰性而容易造成誤診和漏診。有學(xué)者對80例臨床癥狀異常的產(chǎn)婦行B超檢查和病理證實(shí)，發(fā)現(xiàn)僅有12例產(chǎn)婦為胎盤殘留，部分產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)與胎盤殘留癥狀相似，但產(chǎn)后出血、惡露量多、子宮復(fù)舊不良等臨床異常癥狀并不是診斷胎盤殘留的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而消除子宮復(fù)舊不良的影響后，B超檢查胎盤、胎膜殘留的陽性率可達(dá)90%，由此認(rèn)為產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)類似胎盤殘留的異常癥狀，仍需進(jìn)一步B超檢查才能行清宮術(shù)，貿(mào)然行清宮術(shù)無疑是對產(chǎn)婦的二次傷害。

目前在臨床上處理產(chǎn)后胎盤宮內(nèi)殘留中清宮術(shù)是一種應(yīng)用率較高的診療方法。妊娠期子宮會發(fā)生相應(yīng)的生理變化，如肌層血流豐富、肌層變軟等，較小的機(jī)械性損傷既能很容易導(dǎo)致其穿孔；而產(chǎn)后子宮大而柔軟，殘留胎盤組織的位置不明確，清宮術(shù)操作上具有一定肓目性并存在盲吸現(xiàn)象，術(shù)者術(shù)中一方面感覺失真，另一方面為避免過度刮宮給患者造成更大的傷害而導(dǎo)致清宮時(shí)用力過輕；加上患者如果伴有子宮畸形、位置不清或其胎盤殘留為胎盤植入所致時(shí)，均可導(dǎo)致清官不全或清宮過度而致穿孔，而清宮不全所致的反復(fù)手術(shù)會對子宮內(nèi)膜造成廣泛的損傷，并且會產(chǎn)生反復(fù)刺激，最終導(dǎo)致人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率顯著升高。

B超除了可以對產(chǎn)后宮內(nèi)病變、滯留組織及因素進(jìn)行診斷外，還可以將他用于治療中。一方面針對產(chǎn)后殘留胎盤組織，在藥物治療后，結(jié)合超聲圖像，合理選擇行清宮治療的時(shí)機(jī)，對治療方案進(jìn)行調(diào)整；另一方面，可利用B超來動態(tài)觀察治療過程中的病灶變化情況，并且對治療效果進(jìn)行評價(jià)。在B超引導(dǎo)下產(chǎn)后宮腔殘留物清除術(shù)能夠?qū)ψ訉m以及整個(gè)器械操作過程進(jìn)行直觀動態(tài)觀察，對其形態(tài)以及大小、殘留組織多少以及位置、孕囊位置等信息進(jìn)行全面了解并及時(shí)對吸刮物干凈與否以及術(shù)后子宮收縮展開仔細(xì)檢查，相對于傳統(tǒng)手術(shù)能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，并避免因刮宮不全甚至空刮所致的反復(fù)操作而帶來的身體創(chuàng)傷和感染，最大限度地使清除胎盤得到了保證的前提下增加了手術(shù)質(zhì)量，同時(shí)減少了并發(fā)癥，加上術(shù)中適當(dāng)使用縮宮劑，使術(shù)者手術(shù)定位準(zhǔn)確，手感好，避免了反復(fù)搔刮對基底層的損傷，對患者的復(fù)經(jīng)時(shí)間影響較小。故本研究顯示：相對于傳統(tǒng)手術(shù)而言，B超引導(dǎo)下的產(chǎn)后胎盤殘留清宮術(shù)能夠有效去除官腔內(nèi)殘留物，且由于有B超定位作為術(shù)者宮腔內(nèi)的“眼睛”，故極少對患者正常組織產(chǎn)生損傷，術(shù)后子宮前壁下段肌層平均厚度恢復(fù)更好，術(shù)中失血、手術(shù)時(shí)間更短，進(jìn)一步降低了術(shù)中子宮穿孔、大出血及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生的可能，且有效避免了漏吸，提高了一次手術(shù)成功率、減少了重復(fù)刮宮的發(fā)生。

雖然本組研究B超引導(dǎo)下的產(chǎn)后宮內(nèi)胎盤殘留清宮術(shù)具有較強(qiáng)的優(yōu)勢和可操作性，但仍有以下幾點(diǎn)值得注意：（1）因劉翠霞的報(bào)道認(rèn)為，在五型分類法中，Ⅳ、Ⅴ型超聲表現(xiàn)的產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留患者，是必須進(jìn)行清官術(shù)的指征，而Ⅲ型及以下的則根據(jù)子宮復(fù)舊情況、宮內(nèi)積血量等，即可行清宮術(shù)也可保守治療，清宮術(shù)不是唯一治療手段，故本組研究均選擇Ⅳ、Ⅴ型患者，以保證治療的合理性；（2）雖然B超對于宮內(nèi)胎盤殘留的診斷準(zhǔn)確率較高，但研究中我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)，單一手段的診治往往難以獲得理想結(jié)果。腹部B超檢查監(jiān)護(hù)雖然有助于提高產(chǎn)后宮內(nèi)胎盤殘留的診斷成功率但仍存在探頭頻率低、以膀胱為透聲窗卻遠(yuǎn)離子宮、膀胱難以理想充盈，或是由于腸腔積氣而顯示宮內(nèi)病變模糊、分辨率低的缺陷，且不典型的聲像圖易與子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮黏膜下肌瘤相混淆，若殘留物過小則更加不宜檢出。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)我們認(rèn)為，超聲技術(shù)的選擇受宮內(nèi)病變的直徑大小影響，可在腹部B超初查中判定殘留胎盤大小，若直徑足夠，顯示清晰，則可在腹部B超引導(dǎo)下手術(shù)，若直徑過小，則應(yīng)選用頻率較高且檢查途徑更接近于子宮的陰道超聲配合手術(shù)；（3）針對觀察組一次手術(shù)失敗的患者，追問病史，一次清官后均沒有下床活動，使宮腔內(nèi)蛻膜及積血不能順利排出，堆積于宮腔下段及宮頸內(nèi)口上方，故我們認(rèn)為，除了治療醫(yī)生熟練的操作水平及治療手段的合理應(yīng)用外，圍手術(shù)期的康復(fù)訓(xùn)練也是治療愈合是否理想的關(guān)鍵。

綜上所述，B超引導(dǎo)下的產(chǎn)后宮內(nèi)胎盤殘留清宮術(shù)相對于以往的傳統(tǒng)清宮術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、病灶定位準(zhǔn)、操作直觀且并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。