薛國(guó)華 馬惠芳 張守彥

紅細(xì)胞分布寬度與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊易損性的關(guān)系

薛國(guó)華 馬惠芳 張守彥

目的 探討紅細(xì)胞分布寬度與冠狀動(dòng)脈斑塊易損性的關(guān)系。方法 回顧性分析我院2012年12月至2015年12月經(jīng)冠脈造影證實(shí)為單支病變并進(jìn)一步行血管內(nèi)超聲的急性冠脈綜合征患者96例，以我院紅細(xì)胞分布寬度（RDW）檢測(cè)上限14.5%為界限分為高RDW組及對(duì)照組。收集臨床資料包括體重、身高、高血壓史、糖尿病史、抽煙史，血脂、血糖、hs-CRP等檢驗(yàn)指標(biāo)。入選病變虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲（VHIVUS）下測(cè)量及計(jì)算指標(biāo)包括最小管腔處外彈力膜面積、最小管腔面積、斑塊截面積、斑塊負(fù)荷、壞死核心、纖維脂質(zhì)、纖維組織、鈣化組織各成分面積百分比。比較兩組患者各臨床指標(biāo)及病變VH-IVUS特點(diǎn)。結(jié)果①與對(duì)照組相比，高RDW組RDW及hs-CRP水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。②高RDW組罪犯病變最小管腔處外彈力膜面積、斑塊負(fù)荷、壞死核心成分比例均高于對(duì)照組，纖維組織成分比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。③RDW與hs-CRP、斑塊負(fù)荷、斑塊截面積、最小管腔外彈力膜面積、壞死核心成分比例呈正相關(guān)（r值分別為 0.404、0.417、0.480、0.403和 0.379，P＜0.01）；與纖維組織成分比值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.628，P＜0.01）。結(jié)論 急性冠脈綜合征患者血RDW與冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)，提示RDW可以作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。

急性冠脈綜合征；紅細(xì)胞分布寬度；超敏C反應(yīng)蛋白；血管內(nèi)超聲

紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，臨床上多用于缺鐵性貧血的診斷和鑒別診斷。但近年來國(guó)內(nèi)外研究顯示，RDW水平升高是老年急性心肌梗死患者住院期間心力衰竭、MACE和心源性死亡率增加[1]，心肌梗死患者遠(yuǎn)期死亡率增加[2]，心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者住院期間及遠(yuǎn)期心血管死亡率增加[3]，以及冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度[4]的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究通過觀察RDW與高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及血管內(nèi)超聲（IVUS）冠狀動(dòng)脈罪犯病變性質(zhì)的關(guān)系進(jìn)行初步探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年12月至2015年12月期間在我院心內(nèi)科住院的心絞痛癥狀典型且經(jīng)冠脈造影證實(shí)為單支血管病變并需進(jìn)一步行血管內(nèi)超聲檢查的急性冠脈綜合征（ACS）患者96例，我院血常規(guī)RDW-CV檢測(cè)正常上限為14.5%，據(jù)此以14.5%為界分為高RDW組和對(duì)照組。高RDW組40例，對(duì)照組56例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史、心肌梗死病史、心臟收縮功能不全、瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、急性感染性疾病、惡性腫瘤、腎功能異常（肌酐＞265μmol/L）、肝功能異常（AST或 ATL＞2倍正常值）、貧血。

1.2 方法

1.2.1 RDW、血脂及hs-CRP檢測(cè) 入院次日清晨空腹12 h以上采集肘靜脈血檢測(cè)血常規(guī)（包括RDW）、hs-CRP、血脂、血糖等。上述指標(biāo)均在我院檢驗(yàn)科應(yīng)用深圳邁瑞B(yǎng)C-5800血液細(xì)胞分析儀、日立-7600全自動(dòng)生化分析儀完成。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 由我院心內(nèi)科介入醫(yī)師對(duì)入選患者進(jìn)行冠脈造影，按Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行，如失敗則改為經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行。

1.2.3 IVUS檢查 冠脈造影后即追加肝素，在冠脈導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將超聲探頭送至狹窄病變遠(yuǎn)端1 cm處，以0.5 mm/s的速度自動(dòng)回撤至病變近端1 cm處，同時(shí)連續(xù)記錄灰階IVUS圖像和虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）圖像，圖像刻盤保存并進(jìn)行分析。在灰階IVUS圖像上測(cè)量計(jì)算最小管腔處外彈力膜面積、最小管腔面積、斑塊截面積、斑塊負(fù)荷。在VH-IVUS圖像上，按不同顏色將斑塊成分分為4種：深綠色代表纖維組織，淺綠色代表纖維脂肪組織，紅色代表壞死組織，白色代表鈣化組織。測(cè)量記錄斑塊各成分面積百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。組間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。指標(biāo)間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析及線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 兩組間年齡、性別、體重指數(shù)、血脂、血糖，以及高血壓、糖尿病、吸煙比例未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。高RDW組患者血RDW、hs-CRP明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表1。

2.2 兩組患者VH-IVUS分析結(jié)果比較 共入選96處罪犯病變，高RDW組18處病變（45%）位于前降支，9處（22.5%）位于左回旋支，13處（32.5%）位于右冠狀動(dòng)脈。對(duì)照組28處（50%）位于前降支，11處（19.6%）位于左回旋支，17處（30.4%）位于右冠狀動(dòng)脈。96處罪犯病變的VE-IVUS分析結(jié)果詳見表2。與對(duì)照組比較，高RDW組罪犯病變最小管腔處外彈力膜面積大、斑塊負(fù)荷重。斑塊中各成分所占比例比較，高RDW組壞死核心成分所占比例明顯高于對(duì)照組，而纖維組織成分所占比例則低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 RDW與hs-CRP及VH-IVUS參數(shù)的相關(guān)分析 RDW與hs-CRP、斑塊負(fù)荷、斑塊截面積、最小管腔外彈力膜面積、壞死核心成分比例呈正相關(guān)（r值分別為 0.404、0.417、0.480、0.403 和 0.379，P 均＜0.01）；與纖維組織成分比例呈負(fù)相關(guān)（r=-0.628，P＜0.01）。

2.4 多變量Logistic回歸分析 將病變血管斑塊負(fù)荷作為因變量，將hs-CRP、RDW、總膽固醇、LDL-C、HDL-C、糖尿病、高血壓、吸煙史作為自變量納入多元線性回歸分析，確定RDW、HDL-C、高血壓為高斑塊負(fù)荷的獨(dú)立影響因素（P均＜0.01）。將斑塊壞死核心比例作為因變量，上述指標(biāo)作為自變量，確定RDW為高壞死核心比例的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＜0.05）。見表 3。

表 1 兩組患者基本資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表 1 兩組患者基本資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；RDW：紅細(xì)胞分布寬度；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白

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表2 兩組患者VH-IVUS結(jié)果及RDW、hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組患者VH-IVUS結(jié)果及RDW、hs-CRP水平比較（±s）

注：LAD：左冠狀動(dòng)脈前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈

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表3 多元線性回歸分析

3 討論

ACS的發(fā)生不完全取決于血管的狹窄程度，而更多源于易損斑塊破裂或受侵蝕所繼發(fā)的血栓形成。易損斑塊最主要的特點(diǎn)為富含脂質(zhì)的壞死核心。VH-IVUS可以識(shí)別易損斑塊，包括薄纖維帽斑塊（連續(xù)三幀圖像均發(fā)現(xiàn)斑塊負(fù)荷≥40%，壞死核心≥10%且貼近管壁）和斑塊破裂（纖維帽出現(xiàn)破口，斑塊內(nèi)部見到血流灌注）。圖像上深綠色代表纖維組織，淺綠色代表纖維脂肪組織，紅色代表壞死組織，白色代表鈣化組織，對(duì)這四種組織的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度分別為 93.4%、94.6%、95.1%、96.8%[5]。這就是本研究選用虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲作為斑塊穩(wěn)定性判斷及研究手段的原因。本研究通過對(duì)兩試驗(yàn)組罪犯血管斑塊分析，發(fā)現(xiàn)高RDW組斑塊壞死核心比例明顯高于對(duì)照組，提示其斑塊更易發(fā)生破裂。

在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的過程中，炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和炎性反應(yīng)參與了這一環(huán)節(jié)，CRP直接參與了炎癥過程[6]。Hong等[7]報(bào)道AMI患者冠脈內(nèi)多個(gè)粥樣斑塊破裂，hs-CRP含量與斑塊破裂相關(guān)，其含量能反映冠脈粥樣斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)強(qiáng)度及預(yù)后。

本研究顯示，RDW與血清hs-CRP水平呈高度正相關(guān)，且隨著RDW的升高，罪犯血管斑塊負(fù)荷、斑塊截面積、壞死核心成分比例也明顯增加，提示RDW與體內(nèi)炎癥反應(yīng)、冠脈斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)，揭示炎癥反應(yīng)可能是RDW作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)指標(biāo)的機(jī)制之一。RDW水平越高，體內(nèi)及冠狀動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)越劇烈，該類ACS患者冠脈斑塊穩(wěn)定性越差，預(yù)后越差。Allen等[8]在對(duì)慢性心力衰竭患者觀察中發(fā)現(xiàn)，RDW水平升高與體內(nèi)炎癥強(qiáng)度及不良預(yù)后密切相關(guān)，與本研究一致。

早期識(shí)別冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性對(duì)于ACS的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。ACS患者RDW水平與hs-CRP密切相關(guān)，且RDW水平越高，罪犯血管斑塊壞死核心面積比例越大，斑塊不穩(wěn)定性越大。與冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲相比，RDW和hs-CRP指標(biāo)較易獲得，聯(lián)合檢測(cè)RDW和hs-CRP水平，對(duì)ACS患者冠狀動(dòng)脈病變斑塊易損性的識(shí)別、臨床預(yù)后的評(píng)估有一定的價(jià)值。

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中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)報(bào)刊工作會(huì)議在京召開（三）

11月25日進(jìn)行了報(bào)刊集中審讀。經(jīng)過專家審讀并參照各種綜合指標(biāo)，最終評(píng)選出優(yōu)秀報(bào)刊7種，其中醫(yī)學(xué)專業(yè)類5種：《中國(guó)實(shí)用外科雜志》《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》《中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐》《中國(guó)心血管病研究》《中國(guó)癌癥防治雜志》，優(yōu)秀報(bào)紙1種：《醫(yī)師報(bào)》，優(yōu)秀人文期刊1種：《中國(guó)醫(yī)學(xué)人文》；優(yōu)秀編輯部主任6位：《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》任延剛、《臨床心身疾病雜志》呂應(yīng)春、《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》孫永杰、《中國(guó)腫瘤外科雜志》李筱蕾、《中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)》韋揮德、《中國(guó)臨床護(hù)理》孫紅霞。

Relationship between red blood cell distribution width and instability of coronary lesions in patients with acute coronary syndromes

XUE Guo-hua，MA Hui-fang，ZHANG Shou-yan.Department of Cardiology，Luoyang Center Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471000，China Corresponding author：ZHANG Shou-yan，E-mail：779465706@qq.com

Objective To observe the correlation of red blood cell distribution width（RDW）and instability of coronary lesions in patients with acute coronary syndromes.Methods 96 patients with ACS underwent coronary angiography which diagnosed single-vessel lesion and virtual histology-intravascular ultrasound were divided into two groups according to their RDW level:high RDW group（n=40）and control group（n=56）.RDW and hs-CRP were measured respectively.An quantitative estimation with virtual histology intravascular ultrasound of all patients included external elastic membrane，minimal luminal area，plaque area，plaque burden，percentages of necrotic core，fibro fatty tissue，fibre tissue and dense calcium tissue.Then their correlations were analyzed.Results ⑴There were significant differences in RDW and hs-CRP between the two groups（P＜0.01）.The RDW and hs-CRP were significantly increased in high RDW group.⑵The external elastic membrane，plaque burden，and necrotic core percentage of culprit lesions in high RDW group were significantly higher than those of control group，but fibre tissue percentage lower than control group（P＜0.05 or P＜0.01).⑶Correlation analysis showed that，RDW was positively correlated with hs-CRP，plaque burden，plaque area，external elastic membrane and necrotic core percentage（r=0.404，0.417，0.480，0.403 and 0.379，all P＜0.01），but negatively correlated with fibre tissue percentage（r=-0.628，P＜0.01）.Conclusion RDW is associated with unstable composition of necrotic core of culprit vessels.RDW can be used for evaluating the stability of coronary lesions in patients with acute coronary syndromes.

Acute coronary syndromes；Red blood cell distribution width；High-sensitive C-reactive protein；Virtual histology-intravascular ultrasound

471000 河南省洛陽(yáng)市，鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

張守彥，E-mail:779465706@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.012

R543.3

A

1672-5301（2016）12-1097-04

2016-04-20）