楊禮文 夏豪 劉浙波 田國衛(wèi) 鄭雅格

臨床研究

冠心病合并高血壓患者冠狀動脈病變與血壓晝夜節(jié)律的關系研究

楊禮文 夏豪 劉浙波 田國衛(wèi) 鄭雅格

目的 探討冠心病合并高血壓患者的冠狀動脈病變與血壓晝夜節(jié)律的關系。方法 選取2013年1月至2015年12月于我院行冠狀動脈造影診斷為冠心病且合并高血壓的患者154例。通過對所有患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，分析動態(tài)血壓參數(shù)，根據(jù)夜間血壓下降率分為杓形高血壓組（DH組，n=71）和非杓形高血壓組（NDH組，n=83）。比較兩組患者基本臨床資料、實驗室指標。冠脈造影示管腔狹窄≥50%定義為冠脈病變，根據(jù)病變累及部位分為單支、雙支（累及左主干納入雙支病變）及三支病變組。按照Gensini評分標準對每位患者的冠脈病變程度進行定量評定。結(jié)果 NDH組急性冠脈綜合征發(fā)生率（79.5%）明顯高于DH 組（60.6%）（P＜0.05）。NDH 組患者夜間平均收縮壓（nMSBP）（140.40±3.01）mm Hg、夜間平均舒張壓（nMDBP）（85.58±2.38）mm Hg，均明顯高于 DH 組（132.23±3.34）mm Hg和（78.44±2.63）mm Hg，夜間血壓下降率（包括收縮壓和舒張壓）（6.81±1.07）%、（7.58±0.75）%，明顯低于 DH 組（12.85±1.61）%、（14.59±1.76）%（P＜0.01）。兩組患者冠狀動脈病變部位比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但NDH組冠脈三支病變發(fā)生率（39.8%）、病變支數(shù)（2.08±0.84）、Gensini積分（56.61±41.62）均顯著高于 DH 組（23.9%、1.80±0.80、38.84±28.40）（P＜0.05）。結(jié)論 冠心病合并非杓形高血壓患者相比于杓形高血壓患者冠狀動脈病變范圍更廣，病變程度更重，急性冠脈綜合征發(fā)生率更高，具有更高的致死風險。

血壓晝夜節(jié)律；高血壓；杓形；非杓型；冠狀動脈病變

冠心?。–HD）是指由于冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。而高血壓作為冠心病發(fā)生發(fā)展中一個非常重要的獨立危險因素，可顯著增加發(fā)生冠狀動脈疾病和重大心血管事件的風險[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者除血壓水平與冠心病發(fā)病率呈線性相關外，血壓晝夜節(jié)律的改變也與冠心病的發(fā)生密切相關。本研究通過回顧性分析我院診治的154例冠心病合并高血壓患者的冠脈病變情況及動態(tài)血壓特點，探究冠脈病變與血壓晝夜節(jié)律的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月至2015年12月于我院心內(nèi)科因“胸悶、胸痛”收治入院，行冠狀動脈造影診斷為冠心病且合并高血壓的患者154例，其中男性85例、女性69例，平均年齡（63.96±10.00）歲；高血壓分級為Ⅰ級10例、Ⅱ級36例、Ⅲ級108例。冠心病診斷符合美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會（AHA/ACC）發(fā)布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷及治療指南》的診斷標準；高血壓診斷符合中國高血壓聯(lián)盟發(fā)布的《中國高血壓防治指南》的診斷標準。排除標準：癥狀性高血壓、繼發(fā)性高血壓、嚴重肝腎功能障礙患者；其他器質(zhì)性心臟病如心肌病、心肌炎、心包炎、風濕性心臟病、肺心病等；慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺動脈栓塞、嚴重感染、外傷、腫瘤、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)代謝紊亂、結(jié)締組織病等患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 統(tǒng)計患者基本臨床資料，包括性別、年齡、高血壓分級、糖尿病、腦梗死、吸煙、飲酒、冠心病分型等。入院24 h內(nèi)實驗室檢查包括白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、尿素氮（UREA）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.2.2 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 所有患者住院期間行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），采用美國SPACE型無創(chuàng)便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，袖帶縛于受試者左上臂。ABPM前停用降壓藥3 d以上；受檢期間不限制活動。血壓監(jiān)測時間為24 h，即白晝時間（6:00-22:00）每 30 min檢測一次，夜間時間（22:01-6:00）每60 min檢測一次。24 h內(nèi)有效監(jiān)測次數(shù)不應少于獲得次數(shù)的80%，否則重新測量。有效血壓讀數(shù)標準：收縮壓 70～260 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓 40～150 mm Hg，脈壓 20～150 mm Hg。統(tǒng)計數(shù)據(jù)并分析得出24 h動態(tài)血壓各參數(shù)值。血壓的晝夜節(jié)律可用夜間血壓下降率表示，即（白晝平均值－夜間平均值）/白晝平均值×100%。10%～20%稱為杓型高血壓（DH），＜10%稱為非杓型高血壓（NDH）（收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準）。以此為依據(jù)確定DH組71例，男性40例，女性 31例，平均年齡（64.35±9.63）歲，高血壓分級為Ⅰ級5例、Ⅱ級20例、Ⅲ級46例；NDH組83例，男性45例，女性38例，平均年齡（63.63±10.34）歲，高血壓分級為Ⅰ級5例、Ⅱ級16例、Ⅱ級62例。

1.2.3 選擇性冠狀動脈造影 所有患者住院期間均采用Judkins法進行選擇性冠狀動脈造影（SCA），常規(guī)左冠狀動脈投射6個體位，右冠狀動脈投射2個體位，必要時根據(jù)病變情況增加其他體位以便冠脈病變能夠充分顯示。造影結(jié)果由2～3名心導管醫(yī)師共同判定，以各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。管腔狹窄≥50%定義為冠脈病變。根據(jù)病變累及左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）分為單支、雙支（無論LAD或LCX有無病變，累及LM均納入雙支病變）及三支病變。冠狀動脈狹窄程度評定：采用Gensini評分標準對狹窄程度進行定量評定，冠狀動脈管腔狹窄＜25%記1分，25%～＜50%記 2分，50%～＜75%記 4分，75%～＜90%記 8分，90%～＜99%記16分，99%～100%記32分。不同狹窄冠狀動脈節(jié)段按Gensini評分標準乘以相應系數(shù)：LM×5.0；LAD 近段×2.5，中段×1.5，遠段×1.0；第一對角支（D1）×1.0；第二對角支（D2）×0.5；LCX 近段×2.5，遠段和后降支均×1.0，后側(cè)支×0.5；RCA近、中、遠段和后降支均×1.0；最終積分為各分支積分之和。收集兩組患者的SCA資料，比較冠狀動脈病變的范圍、部位和程度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率表示。計量資料的比較采用student-t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗（或校正公式）或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、高血壓分級、糖尿病、腦梗死、吸煙、飲酒等一般資料比較未見統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05）；但NDH組患者急性冠脈綜合征發(fā)生率明顯高于DH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者實驗室指標比較 兩組患者WBC、RBC、Hb、PLT、ALT、AST、ALB、UREA、Cr、UA、TC、TG、HDL、LDL等實驗室指標比較未見統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組患者動態(tài)血壓參數(shù)比較 NDH組患者夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓均明顯高于DH組，夜間血壓下降率（包括收縮壓和舒張壓）明顯低于DH組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。兩組患者白晝平均收縮壓、白晝平均舒張壓比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者冠狀動脈病變范圍比較 NDH組患者冠狀動脈三支病變發(fā)生率明顯高于DH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者冠狀動脈單支、雙支病變發(fā)生率比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組患者冠狀動脈病變部位比較 兩組患者冠狀動脈病變部位比較未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表5。

表1 兩組患者一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

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表2 兩組患者實驗室指標比較（±s）

表2 兩組患者實驗室指標比較（±s）

注：WBC：白細胞；RBC：紅細胞；Hb：血紅蛋白；PLT：血小板；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白；UREA：尿素氮；Cr：肌酐；UA：尿酸；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白

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表3 兩組患者動態(tài)血壓參數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者動態(tài)血壓參數(shù)比較（±s）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；dMSBP：白晝平均收縮壓；nMSBP：夜間平均收縮壓；dMDBP：白晝平均舒張壓；nMDBP：夜間平均舒張壓

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2.6 兩組患者冠狀動脈病變程度比較 NDH組患者冠脈病變支數(shù)、Gensini積分均顯著高于DH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表4 兩組患者冠狀動脈病變范圍比較［例數(shù)及百分率（%）］

表5 兩組患者冠狀動脈病變部位比較［例數(shù)及百分率（%）］

表6 兩組患者冠狀動脈病變程度比較（±s）

表6 兩組患者冠狀動脈病變程度比較（±s）

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3 討論

本研究中，非杓型高血壓組患者夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓均明顯高于杓型高血壓組，夜間血壓下降率明顯低于杓型高血壓組（P＜0.01），提示高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律之間存在差異。正常血壓和異常血壓人群的血壓都存在著晝高夜低的節(jié)律，夜間血壓較白晝血壓下降10%～20%，稱為杓型血壓；若夜間血壓下降不明顯（＜10%），則稱為非杓型血壓[3]。關于血壓晝夜節(jié)律改變的機制尚未明確。近年來研究[4-8]發(fā)現(xiàn)，尿鈉排泄障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）異常、褪黑素和L-肉堿的缺乏等機制在血壓晝夜節(jié)律的改變中占有重要地位。由于神經(jīng)體液調(diào)控機制的紊亂，血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，外周血管阻力的可逆性改變減弱或消失，從而引起血壓晝夜節(jié)律的異常[9]。

通過比較兩組數(shù)據(jù)可知，兩組患者性別、年齡、血脂、高血壓分級、糖尿病、吸煙史等其他因素比較未見統(tǒng)計學差異，但在冠狀動脈病變范圍、嚴重程度及急性冠脈綜合征發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血壓晝夜節(jié)律的異常與冠狀動脈病變有關，非杓型高血壓可能是加重冠狀動脈病變、增加心血管事件風險的因素。多數(shù)原發(fā)性高血壓患者血壓曲線呈杓型，這種晝夜節(jié)律變化與機體活動相適應，對保護心血管結(jié)構(gòu)和功能具有重要意義[10]。而部分患者夜間血壓無明顯下降，呈非杓型血壓，使心血管系統(tǒng)長時間處于高負荷狀態(tài)，加重冠脈內(nèi)膜受損，促進脂質(zhì)沉積，從而加速冠脈粥樣硬化形成。Vasan等[11]認為，血壓水平與心血管疾病的危險性呈連續(xù)性相關，血壓對冠心病發(fā)病的作用是連續(xù)的，沒有閾值。24 h內(nèi)有一段血壓下降的時間有利于靶器官的保護。有大量證據(jù)表明[12-14]，高血壓晝夜節(jié)律的減弱或消失與靶器官損害和心血管事件密切相關，是一個獨立于血壓水平的心血管危險因素，夜間血壓下降幅度的減少預示著發(fā)生心血管事件的可能性明顯增加。因此，與杓型高血壓相比，非杓型高血壓患者冠脈損傷更廣泛、更嚴重，預后更差。

以上結(jié)果說明，血壓晝夜節(jié)律在冠心病合并高血壓患者的診治過程中具有非常重要的臨床意義。血壓晝夜節(jié)律的正常與否很可能與預后有關，它應該被視為除血壓絕對值改變外的另一個治療指標。因此，在臨床治療中，不能僅局限于患者偶測血壓是否達標，還應關注血壓晝夜節(jié)律變化規(guī)律，通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，了解異常血壓分布特點，指導醫(yī)生調(diào)整降壓藥物的種類、劑量及服藥時間，以便更好地控制24 h血壓，保持正常的血壓晝夜節(jié)律，使患者的血壓模式由非杓型向杓型轉(zhuǎn)變，從而降低冠狀動脈病變概率及心血管事件的風險，改善患者預后[15,16]。

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Correlations of circadian blood pressure with coronary lesions in coronary heart disease patients with hypertension

YANG Li-wen，XIA Hao，LIU Zhe-bo，et al.Department of Cardiology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

XIA Hao，E-mail：xiahao1966@163.com

Objective To explore the associations of circadian blood pressure with coronary lesions in coronary heart disease patients with hypertension.Methods 154 patients with hypertension were diagnosed CHD by coronary angiography from January 2013 to December 2015 in our hospital.Based on 24 h ambulatory blood pressure monitoring（ABPM），the parameters of ABP were analyzed，and all of the patients were divided into dipper hypertension（DH） group（n=71） or non-dipper hypertension（NDH)group（n=83） according to nocturnal blood pressure fall rate.Compare the basic clinical data and laboratory results of the patients in two groups.All patients were divided into 1 vessel lesions，2 vessels lesions or left main vessel lesions，3 vessels lesions groups according to stenosis of major vessels≥50%revealed by coronary angiography.The coronary lesions of every patientwere evaluated according to Gensini score criteria.Results NDH group has higher incidence of acute coronary syndrome（ACS）（79.5%）than DH group（60.6%）（P＜0.05）.The night mean systolic blood pressure（nMSBP），night mean diastolic blood pressure（nMDBP）in NDH group （140.40±3.01）mm Hg，（85.58±2.38）mm Hg were significantly higher and nocturnal blood pressure fall rate（include SBP and DBP）（6.81±1.07）%，（7.58±0.75）%were significantly lower than those in DH group（132.23±3.34）mm Hg，（78.44±2.63）mm Hg，（12.85±1.61）%，（14.59±1.76）%（P＜0.01）.Coronary lesions location have no significant difference between two group（P＞0.05），but compared withDH group（23.9%，1.80±0.80，38.84±28.40），NDH group was significantly higher in the incidence of 3 vessels of coronary lesions（39.8%），the average number of coronary artery lesion（2.08±0.84）and Gensini score（56.61±41.62）（P＜0.05）.Conclusion Compared with the DH group，the coronary lesions of CHD combined with NDH was more extensive and serious，has higher incidence of ACS and risk of death.

Circadian blood pressure；Hypertension；Dipper；Non-dipper；Coronary artery lesion

國家自然科學基金（項目編號：81270184）

430060 湖北省武漢市，武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)科，心血管病湖北省重點實驗室

夏豪，E-mail:xiahao1966@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.006

R541.4

A

1672-5301（2016）12-1075-05

2016-05-03）