歐陽歡 黃麗云 陳舒玲 林金秀,3

目的：比較清醒時不同時間血壓水平預測夜間高血壓的價值。

方法：連續(xù)入選2023年4月至7月就診于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院門診的204 例高血壓患者，所有患者均接受規(guī)范的診室血壓和診室外血壓測量。診室外血壓測量使用動態(tài)血壓監(jiān)測裝置及血壓日志記錄，具體包括傍晚血壓、睡前血壓、清晨血壓及清晨平均血壓。夜間高血壓定義為夜間平均血壓≥120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用ROC 曲線分析不同時間血壓水平預測夜間高血壓的價值，并采用聯合序列試驗評價兩個指標聯合預測夜間高血壓的價值。采用Logistic 回歸分析評估夜間高血壓的預測因素。

結果：204 例高血壓患者中，104 例（51.0%）有夜間高血壓。夜間平均收縮壓與睡前收縮壓最接近（P=0.641）。睡前收縮壓≥120 mmHg 的患者中有75.7%（84/111）存在夜間高血壓，睡前收縮壓≥135 mmHg 患者中有94.2%（49/52）存在夜間高血壓；清晨平均收縮壓≥135 mmHg 患者中有88.2%（75/85）存在夜間高血壓。ROC 曲線分析表明，清晨平均收縮壓（AUC：0.903，P<0.05）預測夜間高血壓的價值明顯優(yōu)于診室收縮壓、傍晚收縮壓、睡前收縮壓、清晨收縮壓。多因素Logistic 回歸分析顯示，睡前收縮壓125～134 mmHg（OR=2.95，95%CI：1.02～8.49，P=0.045）、睡前收縮壓≥135 mmHg（OR=17.55，95%CI：3.61～85.38，P<0.001）、清晨平均收縮壓125～134 mmHg（OR=6.08，95%CI：1.73～21.41，P=0.005）、清晨平均收縮壓≥135 mmHg（OR=25.41，95%CI：6.02～107.32，P<0.001）對夜間高血壓有預測價值。ROC曲線分析顯示，睡前收縮壓和清晨平均收縮壓聯合預測夜間高血壓價值更高（AUC：0.929，P<0.05）。進一步行聯合序列試驗表明，當睡前收縮壓≥130 mmHg 且清晨平均收縮壓≥135 mmHg 靈敏度最高，患者中有98.0%（49/50）存在夜間高血壓。

結論：清晨血壓和睡前血壓是預測夜間高血壓的兩個有效指標，聯合這兩個指標預測價值更高，可為夜間高血壓的識別診斷提供臨床指導。

高血壓是多種心血管疾病（CVD）最重要的危險因素，盡早診斷和有效治療能顯著降低心腦血管事件及死亡風險[1-2]，因此準確的血壓評估對于診斷和監(jiān)測降壓效果尤為重要。夜間血壓增高顯著增加CVD 風險，且可獨立于日間血壓預測死亡風險[3-4]。但是在日常臨床實踐中，夜間高血壓是傳統(tǒng)診室血壓測量的盲區(qū)，極易被忽視。24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）和家庭自測血壓（HBPM）可提供診室外更多血壓信息，且與診室血壓相比，ABPM 和HBPM對心腦血管事件及死亡風險預測價值更高[5]，但只有ABPM 能更真實地反映夜間睡眠時間段的血壓狀態(tài)，是夜間高血壓臨床診斷的標準方法[6]。但由于ABPM 成本高、耗時長、影響睡眠質量、依從性低等原因，未能在臨床實踐中廣泛應用。因此，比較清醒時不同時間血壓測量水平與夜間血壓的關系，尋找簡單有效識別是否存在夜間高血壓的血壓測量方法，可為夜間高血壓管理提供臨床實踐價值。

國外有研究表明，HBPM 中清晨血壓對夜間高血壓有一定的預測價值[7]。進一步研究表明，尤其在服用降壓藥的高血壓患者中，清晨收縮壓＞125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）能有效預測夜間高血壓的存在[8]，但目前國內相關研究甚少。另外，睡前最接近睡眠狀態(tài)，這個時段的血壓與夜間血壓相關性鮮有報道。本研究通過比較ABPM 監(jiān)測的三類診室外血壓（即傍晚血壓、睡前血壓、清晨血壓），探討不同時間血壓反映夜間血壓的情況，以期為夜間高血壓的診斷提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心橫斷面研究，連續(xù)入選2023年4月至7月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院門診就診的204 例高血壓患者。入選標準：（1）診室血壓符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[9]定義的高血壓診斷標準，或已確診為高血壓，目前正進行生活方式干預或服用降壓藥物；（2）擬行ABPM。排除標準：（1）明確有繼發(fā)性高血壓、快速型心律失常、重度瓣膜性心臟病、嚴重肝腎功能不全；（2）未能完整監(jiān)測及記錄不同時間血壓水平；（3）夜間血壓值＜7 個；（4）嚴重焦慮或抑郁。本研究獲得福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：[2023]084-2 號），且入選患者均已簽署知情同意書。

1.2 血壓的測量

參照《標準化臨床血壓測量國際共識》[10]以及《2020 中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南》[5]對患者進行診室血壓及診室外血壓測量及宣教。

診室血壓測量：在安靜、溫度適宜的診室中，醫(yī)護人員使用經國際標準認證的歐姆龍HEM-7200上臂式醫(yī)用電子血壓計，使用合適的標準規(guī)格袖帶，患者坐在有靠背的椅子上安靜休息5 min 后，連續(xù)測量坐位肱動脈血壓2 次，每次間隔1 min，取2 次讀數的平均值[10]。

診室外血壓測量：動態(tài)血壓測量使用經國際標準認證的席勒MT-300 便攜式無創(chuàng)示波和聽診設備，使用合適的標準規(guī)格袖帶，白天每30 min 自動測量1次血壓，晚上睡眠期間每60 min自動測量1次血壓，測量時手臂需保持安靜不動，確保24 h 有效血壓讀數占總監(jiān)測次數的70%以上，白天血壓有效讀數至少20 個，夜間血壓有效讀數至少7 個[5]。在此基礎上，使用血壓日志記錄，觀察當天作息活動情況，記錄包括躺下休息時間、晨起活動時間、傍晚血壓測量時間、睡前血壓測量時間、清晨血壓測量時間、夜間是否起床或驚醒，各個時間點使用ABPM 手動測量血壓2 次，每次間隔1 min，取2 次讀數的平均值。

傍晚血壓測量：晚餐及服藥后，安靜休息30 min后，手臂保持安靜不動，使用ABPM 手動測量血壓[11]。

睡前血壓測量：躺下安靜休息5 min 后，手臂保持安靜不動，使用ABPM 手動測量血壓[11]。

清晨血壓測量：晨起排空膀胱，服藥前，安靜休息30 min 后，手臂保持安靜不動，使用ABPM 手動測量血壓[12]。

清晨平均血壓測量：晨起排空膀胱，服藥前，起床后2 h 內ABPM 自動測量血壓，取其平均值[12]。

夜間平均血壓測量：根據患者記錄的躺下休息時間及晨起活動時間，計算夜間睡眠期間ABPM 自動測量血壓的平均值。夜間高血壓定義為夜間平均收縮壓≥120 mmHg。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS 26.0 進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。用重復測量方差分析比較多個不同血壓測量方法間的關系，組間兩兩比較采用LSD 修正法。采用ROC 曲線分析不同血壓測量方法對評價夜間高血壓的靈敏度和特異度，比較AUC。采用聯合序列試驗評價兩個指標聯合診斷夜間高血壓的作用。采用單因素Logistic 回歸分析評估夜間高血壓的有效自變量，然后進行多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 夜間高血壓患者與夜間血壓正?；颊吲R床資料的比較（表1）

表1 夜間高血壓患者與夜間血壓正常患者臨床資料的比較[例（%）]

納入分析的204例患者，平均年齡（55.08±14.26）歲，男性120 例（58.8%），104 例（51.0%）有夜間高血壓。夜間高血壓患者中年齡≥65 歲患者比例高于夜間血壓正?；颊撸?3.7% vs.19.0%，P=0.02）。夜間高血壓患者的診室收縮壓及舒張壓、傍晚收縮壓及舒張壓、睡前收縮壓及舒張壓、清晨收縮壓及舒張壓、清晨平均收縮壓及舒張壓均高于夜間血壓正常的患者（P均<0.01）。

2.2 夜間平均收縮壓、清晨平均收縮壓與不同時段血壓值的比較

204 例患者的夜間平均收縮壓、診室收縮壓、傍晚收縮壓、睡前收縮壓、清晨收縮壓、清晨平均收縮壓分別為（120.8±15.1）、（141.2±21.4）、（130.5±18.0）、（122.2±17.4）、（130.0±15.9）、（130.0±14.5）mmHg。夜間平均收縮壓與睡前收縮壓差異無統(tǒng)計學意義（P=0.641），較診室收縮壓、傍晚收縮壓、清晨收縮壓、清晨平均收縮壓均明顯較低（P均<0.001），見表2。清晨平均收縮壓與清晨收縮壓、傍晚收縮壓差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），但較其余三種差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.001，見表3）。

表2 夜間平均收縮壓與不同時段血壓值的比較（n=204）

表3 清晨平均收縮壓與不同時段血壓值比較（n=204）

2.3 ROC 曲線分析（表4）

表4 ROC 曲線分析不同時間點血壓值預測夜間高血壓的價值

ROC 曲線分析顯示，單一清醒時血壓水平中，清晨平均收縮壓（AUC：0.903，P<0.001）對夜間高血壓的預測價值最高，清晨平均收縮壓預測夜間高血壓的最佳臨界值為126.5 mmHg，靈敏度91%，特異度74%；睡前收縮壓（AUC：0.869，P<0.001）診斷夜間高血壓的最佳臨界值為123.5 mmHg，靈敏度73%，特異度86%，見圖1。根據睡前收縮壓和清晨平均收縮壓聯合預測夜間高血壓價值更高（AUC：0.929，P<0.001），最大約登指數0.71，靈敏度84%，特異度87%，見圖2。

圖1 ROC 曲線分析不同時間血壓水平預測夜間高血壓的價值

圖2 ROC 曲線分析睡前收縮壓+清晨平均收縮壓聯合預測夜間高血壓的價值

2.4 不同血壓水平區(qū)間與夜間高血壓的一致性分析

根據清晨平均收縮壓及睡前收縮壓按<125 mmHg、125～134 mmHg、≥135 mmHg 進行分組；根據夜間平均收縮壓分為<120 mmHg 和≥120 mmHg兩組。睡前收縮壓≥135 mmHg患者中有94.2%（49/52）存在夜間高血壓，睡前收縮壓≥120 mmHg 患者中仍有75.7%（84/111）存在夜間高血壓。清晨平均收縮壓≥135 mmHg 患者中有88.2%（75/85）存在夜間高血壓。進一步進行聯合序列試驗，將睡前收縮壓和清晨平均收縮壓分別分為≥120、125、130、135 mmHg進行并聯試驗，發(fā)現當睡前收縮壓≥130 mmHg 且清晨平均收縮壓≥135 mmHg 靈敏度最高，患者中有98.0%（49/50）存在夜間高血壓。

2.5 以夜間高血壓為因變量的Logistic 回歸分析（表5）

表5 以夜間高血壓為因變量的Logistic 回歸分析（n=204）

單因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥65 歲、診室收縮壓≥140 mmHg、傍晚收縮壓125～134 mmHg、傍晚收縮壓≥135 mmHg、睡前收縮壓125～134 mmHg、睡前收縮壓≥135 mmHg、清晨收縮壓125～134 mmHg、清晨收縮壓≥135 mmHg、清晨平均收縮壓125～134 mmHg、清晨平均收縮壓≥135 mmHg 增加夜間高血壓風險（P均＜0.05）。

多因素Logistic 回歸分析顯示，睡前收縮壓125～134 mmHg（OR=2.95，95%CI：1.02～8.49，P=0.045）、睡前收縮壓≥135 mmHg（OR=17.55，95%CI：3.61～85.38，P<0.001）、清晨平均收縮壓125～134 mmHg（OR=6.08，95%CI：1.73～21.41，P=0.005）、清晨平均收縮壓≥135 mmHg（OR=25.41，95%CI：6.02～107.32，P<0.001）對夜間高血壓有預測價值。

3 討論

研究表明夜間高血壓存在人口學分布差異，亞洲、非洲和老年人群相對較高[13]。我國普遍存在高血壓患者夜間血壓下降不足現象，有研究顯示，隱蔽性未控制高血壓占72.8%，其中多數為夜間血壓下降不足[14]。且夜間血壓增高顯著增加CVD 風險，獨立于日間血壓預測死亡風險[3-4]。因此，本研究通過比較三種規(guī)范血壓監(jiān)測數據，監(jiān)測清醒時不同時間血壓水平，尋找預測夜間高血壓的有效指標，減少夜間血壓測量對睡眠的影響，提高患者接受度及依從性，以期為夜間高血壓的識別診斷及降壓療效評估提供臨床指導。

本研究采用重復測量方差分析將夜間平均收縮壓與5 種不同時間收縮壓測量值進行對比，發(fā)現睡前收縮壓與夜間平均收縮壓組間比較差異不存在統(tǒng)計學意義（P=0.641），而診室收縮壓、傍晚收縮壓、清晨收縮壓、清晨平均收縮壓均高于夜間平均收縮壓（P<0.05），另外，清晨平均收縮壓與清晨收縮壓、傍晚收縮壓之間差異無統(tǒng)計學意義（P分別為1.000 和1.000），清晨平均收縮壓低于診室收縮壓（P<0.05），清晨平均收縮壓高于睡前收縮壓、夜間平均收縮壓（P<0.05）。這說明，睡前血壓與夜間平均血壓水平最接近，睡前血壓也是最接近睡眠狀態(tài)的監(jiān)測，因此睡前收縮壓與夜間平均收縮壓關系密切。本研究發(fā)現，睡前收縮壓≥135 mmHg患者中有94.2%存在夜間高血壓，當睡前收縮壓≥120 mmHg 患者中仍有75.7%存在夜間高血壓。清晨平均收縮壓≥135 mmHg 患者中有88.2%存在夜間高血壓。

Kario 等[7]研究認為，家庭自測夜間血壓與靶器官損害密切相關，且夜間高血壓與清晨血壓獨立相關。Maruhashi 等[8]研究表明，在服用降壓藥物的高血壓患者中，清晨收縮壓對夜間高血壓的診斷價值高于傍晚收縮壓及診室收縮壓。Asayama 等[15]研究發(fā)現，與傍晚高血壓相比，清晨高血壓對腦卒中的預測價值更高，認為清晨收縮壓對夜間高血壓的診斷準確性高于傍晚收縮壓。本研究根據ROC 曲線分析得出，相比于診室血壓、傍晚血壓、睡前血壓、清晨血壓，清晨起床后2 h 內平均收縮壓對夜間高血壓預測價值最高，清晨平均收縮壓AUC 為0.903，診斷夜間高血壓的最佳臨界值為126.5 mmHg，提示清晨平均收縮壓≥125 mmHg，應考慮存在夜間高血壓可能，同時清晨平均收縮應該至少降至125 mmHg 以下。目前診室血壓是我國高血壓診斷、分級及治療的常用方法，但由于診室血壓存在白大衣效應等弊端，診室血壓對于夜間高血壓的診斷價值最低。而診室外血壓監(jiān)測能更真實地反映個體全天的血壓波動，隨著診室外血壓的可及性提高，傍晚血壓也是近幾年提出的新概念，但由于傍晚餐后鹽存量在機體內較高，且可能伴有飲酒、情緒變化等因素，對于夜間高血壓的預測價值較低。清晨時段血壓從睡眠到覺醒較夜間血壓有明顯上升趨勢，清晨血壓是睡眠后的延續(xù)階段，部分夜間高血壓與清晨高血壓存在密切關聯，夜間血壓升高者，大多數存在清晨高血壓。清晨血壓為起床0.5 h 排空膀胱后血壓測量，可能由于機體神經內分泌晝夜節(jié)律變化及適應反應等原因，清晨平均血壓，即起床后2 h內清晨血壓平均值，對夜間高血壓的預測價值更高。

本研究以夜間高血壓為因變量的Logistic 回歸分析發(fā)現，年齡、診室收縮壓、傍晚收縮壓、睡前收縮壓、清晨收縮壓和清晨平均收縮壓均與夜間高血壓有關（P<0.05）,但經多因素Logistic 回歸分析后，僅有睡前收縮壓≥125 mmHg 及清晨平均收縮壓≥125 mmHg 對夜間高血壓有預測價值（P<0.05）。這與指南推薦的臨床考慮可能存在夜間高血壓的患者，可以先行家庭血壓測量，其中主要測量睡前 1 h和清晨醒來后 1 h 內血壓的結論相似[12]。因此，本研究根據睡前收縮壓和清晨平均收縮壓聯合預測概率制作ROC 曲線（圖2），可以看出聯合預測概率的預測價值更高（AUC：0.929，P<0.001）。進一步進行聯合序列試驗，將睡前收縮壓和清晨平均收縮壓分別分為≥120、125、130、135 mmHg 進行并聯試驗，發(fā)現當睡前收縮壓≥130 mmHg 且清晨平均收縮壓≥135 mmHg 靈敏度最高，患者中有98.0%存在夜間高血壓。綜上所述，臨床實踐中若發(fā)現患者睡前收縮壓及清晨平均收縮壓≥125 mmHg 就應懷疑存在夜間高血壓的可能，當睡前收縮壓≥130 mmHg且清晨平均收縮壓≥135 mmHg 強烈提示存在夜間高血壓的可能。睡前血壓和清晨血壓監(jiān)測是通過指導患者規(guī)范進行的自我血壓監(jiān)測，操作簡便易行，可避免對睡眠的影響，且可及早識別夜間高血壓，及時檢測到尚未控制的血壓，為調整降壓治療方案提供重要的決策依據，從而降低心腦血管事件的發(fā)生率，優(yōu)化夜間高血壓管理。

有研究表明，夜間高血壓好發(fā)于亞洲人群、老年人、慢性腎臟病、糖尿病人群[16-17]，但本研究分析中有無夜間高血壓人群的年齡、糖尿病、慢性腎臟病差異并無統(tǒng)計學意義（P均>0.05，見表1）,且本研究中夜間服用降壓藥與夜間血壓下降亦無相關性（P>0.05，見表5），這與Maruhashi 等[8]研究結論不一致，考慮與本研究糖尿病、慢性腎臟病、夜間服用降壓藥的樣本量小相關。

本研究有一定局限性：一是為單中心橫斷面研究，樣本量較??；二則未探究睡眠時間及睡眠質量對結果的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現，清晨血壓和睡前血壓是預測夜間高血壓的兩個有效指標，聯合這兩個指標，預測價值更高，可為夜間高血壓的識別診斷提供臨床指導。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突