米利杰 張宏達(dá) 唐閩

室性心律失常是臨床上常見的心律失常之一，主要包括室性期前收縮（室性早搏）和室性心動(dòng)過速（室速）等，輕者影響生活質(zhì)量，重者可能導(dǎo)致心原性猝死。對(duì)于藥物治療無效且癥狀明顯的多數(shù)特發(fā)性室性心律失常和植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）后反復(fù)放電的器質(zhì)性心臟病等患者，射頻導(dǎo)管消融術(shù)已成為指南推薦的一線治療方案[1-2]。臨床上大多數(shù)特發(fā)性室性心律失?？稍谛膬?nèi)膜面消融成功，4%～10%的患者需要行心外膜消融甚至內(nèi)外膜雙極消融，而在器質(zhì)性室速患者中，由于心肌各層之間的纖維化程度不均一，這一比例則會(huì)更高[3]。此類心律失常的基質(zhì)起源點(diǎn)大多位于心外膜或心肌中層區(qū)域，相比于心內(nèi)膜更易引起心室收縮失同步性和心律失常性心肌病的發(fā)生[4]。冠狀靜脈系統(tǒng)（CVS）的分支分布廣泛，或可成為難治性室性心律失常輔助標(biāo)測(cè)和成功消融的替代途徑，本文對(duì)近年來CVS 在室性心律失常介入治療中的研究進(jìn)展作一闡述。

1 CVS 的解剖特點(diǎn)

全面理解CVS 的解剖特點(diǎn)對(duì)術(shù)中操作至關(guān)重要。CVS 主要包括：冠狀竇、心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、左心室側(cè)靜脈和前室間靜脈等[5]。其中大部分屬支匯集并回流至冠狀竇，少部分細(xì)小分支直接開口于各心腔，稱為Thebesian 靜脈[6]。各個(gè)屬支間的吻合非常豐富，共同構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)?？傮w來說，CVS 相比冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)而言變異性更大，術(shù)中如果考慮通過CVS 進(jìn)行導(dǎo)管操作，通常需要將鞘管或造影導(dǎo)管置于冠狀竇內(nèi)進(jìn)行逆向造影以了解各屬支走行，按需可將造影導(dǎo)管送至心大靜脈中遠(yuǎn)段或具體分支開口處進(jìn)行選擇性造影，同時(shí)多個(gè)造影角度進(jìn)行觀察。

冠狀竇開口于右心房，即冠狀竇口，走行于左側(cè)房室溝后部并向外延伸，長(zhǎng)約3～5 cm，繼而延續(xù)為心大靜脈，二者在內(nèi)部以Vieussens 瓣為界，外部以Marshall 靜脈為界。心大靜脈圍繞二尖瓣環(huán)外側(cè)向前包繞直至前室間溝內(nèi)，移行為前室間靜脈，后者與左前降支伴行。心中靜脈起始于與后降支相鄰的心尖處，走行于后室間溝內(nèi)，于冠狀竇口附近匯入冠狀竇。左心室后靜脈和側(cè)靜脈位于左心室下后壁和側(cè)壁，數(shù)量在1～3 支不等，回流至冠狀竇或心大靜脈內(nèi)；心小靜脈則與右冠狀動(dòng)脈伴行，走行于右側(cè)房室溝內(nèi)，回流至冠狀竇或右心房[5]。

心大靜脈遠(yuǎn)端與前室間靜脈的交界處位于左心室穹頂部，即左心室summit 區(qū)，是左心室流出道最偏間隔側(cè)和最高位的區(qū)域，在心外膜面由左主干發(fā)出的左前降支、左回旋支以及心大靜脈-前室間靜脈包繞圍成一個(gè)三角形區(qū)域，心內(nèi)膜面則與主動(dòng)脈竇、右心室流出道間隔面以及主動(dòng)脈-二尖瓣環(huán)連接處（AMC）相互毗鄰，周圍復(fù)雜的心肌與纖維結(jié)構(gòu)成為此處易發(fā)室性心律失常的解剖學(xué)基礎(chǔ)[7-8]。Tavares 等[9]利用CT 和術(shù)中逆向造影技術(shù)對(duì)summit區(qū)冠狀靜脈的細(xì)小分支及走行進(jìn)行了系統(tǒng)命名和歸納，主要包括：（1）左心室瓣環(huán)靜脈：起自心大靜脈，沿二尖瓣環(huán)向間隔方向走行，終止于AMC 區(qū)域；（2）左心室頂部間隔支：起自心大靜脈-前室間靜脈連接處，向間隔區(qū)域的心肌中層走行，以往文獻(xiàn)中也被稱為“交通支”或“間隔穿支”[10-11]；（3）左心室頂部對(duì)角支：起自前室間靜脈近段，向左心室側(cè)壁走行，背離室間隔。這些分支的存在為summit 區(qū)起源室性心律失常的精細(xì)標(biāo)測(cè)和精準(zhǔn)消融提供了有利條件。

2 體表心電圖特征

臨床上需要借助CVS 進(jìn)行消融的病灶起源點(diǎn)大多位于心外膜層，少數(shù)屬于心肌中層區(qū)域，后者的體表心電圖與常規(guī)心內(nèi)膜起源的心電圖之間常無明顯差異，具體靶點(diǎn)位置主要依靠術(shù)中標(biāo)測(cè)結(jié)果確定。對(duì)于心外膜起源的室性心律失常，其QRS 波形具備一些共同特征，心外膜的延遲除極主要通過QRS波群起始部分反映，Brugada 等最早對(duì)這類QRS 波群特征進(jìn)行了定量分析和總結(jié)，提示心外膜起源的要點(diǎn)包括：胸前導(dǎo)聯(lián)偽δ 波≥34 ms、V2導(dǎo)聯(lián)R 波達(dá)峰時(shí)間（IDT）≥85 ms，最短RS 間期≥121 ms。后續(xù)Maher 等[12]為這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)引入了最大偏轉(zhuǎn)指數(shù)（MDI）概念，即心室激動(dòng)開始到QRS 峰值的間期占整個(gè)QRS 時(shí)限的比值，MDI ≥0.55 提示病灶為心外膜起源，靈敏度為100%，特異度為98.5%。

大多數(shù)特發(fā)性心外膜室性心律失常起源于左心室summit 區(qū)，左心室summit 區(qū)也是CVS 內(nèi)消融的主要目標(biāo)區(qū)域，起源于該部位的心電圖通常滿足以下特征之一[10]：（1）右束支阻滯形態(tài)和胸導(dǎo)同向性，同時(shí)電軸右偏、向下（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，下壁導(dǎo)聯(lián)均為高大R 波，且RⅢ＞RⅡ）；（2）左束支阻滯形態(tài)和較早的胸前導(dǎo)聯(lián)移行（≤V3導(dǎo)聯(lián)）。其中心電圖呈右束支阻滯形態(tài)、QaVL/QaVR＞1.1，V5和V6導(dǎo)聯(lián)存在S 波提示可在心大靜脈/前室間靜脈內(nèi)消融成功。少數(shù)特發(fā)性心外膜室性心律失常起源于crux 區(qū)，即房室溝和后室間溝的交叉點(diǎn)，其心電圖特點(diǎn)包括：電軸上偏，Ⅱ和（或）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈QS 型，胸導(dǎo)聯(lián)移行≤V2導(dǎo)聯(lián)，MDI ≥0.5。如果V6導(dǎo)聯(lián)R ＞S，提示病灶起源點(diǎn)位置靠近基底部，部分可經(jīng)心中靜脈或冠狀竇近段消融成功[13]。

3 目前的消融方法

3.1 射頻導(dǎo)管消融和雙極消融

既往研究表明，有9%～15%的特發(fā)性室性心律失常起源于CVS 相關(guān)的心外膜面，在器質(zhì)性心臟病相關(guān)的室性心律失?；颊咧?，30%以上需要進(jìn)行經(jīng)皮心包穿刺和心外膜消融。然而干性心包穿刺并發(fā)癥、食管或膈神經(jīng)損傷以及心包炎等在內(nèi)的一些潛在風(fēng)險(xiǎn)限制了心外膜途徑的應(yīng)用。相對(duì)而言CVS 提供了更安全、更便捷、創(chuàng)傷更小的心外膜入路。因?yàn)檠芄芮粌?nèi)徑狹窄，血流對(duì)電極的冷卻效果有限，為了實(shí)現(xiàn)更大的射頻能量輸出，在冠狀靜脈內(nèi)消融通常需要選擇鹽水灌注導(dǎo)管，以30 ml/min的速度持續(xù)進(jìn)行鹽水灌注，以擴(kuò)大有效損傷范圍。自1997年起開展了一系列CVS 內(nèi)消融治療室性心律失常的相關(guān)研究。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的消融成功率差異較大，在43%～92%之間[14-15]，國(guó)內(nèi)學(xué)者Wang 等[16]進(jìn)行了較大規(guī)模的報(bào)道，在164 例CVS 起源的室性心律失常患者中，137 例（83.54%）消融成功，失敗原因主要為靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈主要分支距離過近（<5 mm，8 例）和阻抗過高無法放電（7 例）。Tavares 等[9]發(fā)現(xiàn)，約有30%的患者心大靜脈/前室間靜脈之間成角小于100°，陡直的血管成角增加導(dǎo)管操作難度，利用Swartz 鞘支撐的方法可能有助于導(dǎo)管到位[17]。

CVS 亦可成為雙極消融的備選路徑。Futyma等[18]報(bào)道了4 例在心大靜脈和左心室內(nèi)膜對(duì)應(yīng)面雙極消融治療summit 區(qū)起源室性心律失常的成功病例，所有患者早搏負(fù)荷均顯著減輕，術(shù)后心臟磁共振成像可見消融處心室肌呈現(xiàn)透壁性損傷。Zhou 等[19]總結(jié)了12 例單極消融無效的難治性流出道室性心律失常，其中兩例借助了心大靜脈內(nèi)消融，一例為心大靜脈與左冠竇相配對(duì)，一例為心大靜脈與左心室內(nèi)膜面相配對(duì)，后者放電8 s 后早搏消失，前者消融無效，可能與兩電極間距離較遠(yuǎn)（13.5 mm）有關(guān)。因目前研究樣本量均較小，該種方法的有效性和安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 冷凍消融

CVS 與冠狀動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系極大地限制了射頻能量的使用，而冷凍消融作為替代能源似乎可以彌補(bǔ)射頻消融的不足。相比于射頻消融，冷凍能量造成的組織損傷范圍更小、深度更淺，這對(duì)于重要結(jié)構(gòu)周圍（如冠狀動(dòng)脈、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等）起源的室性心律失常消融具備一定優(yōu)勢(shì)。幾項(xiàng)冷凍消融的動(dòng)物和臨床研究表明，當(dāng)在CVS 內(nèi)或附近進(jìn)行冷凍消融時(shí)，冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生率較低。2017年的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，即便直接在冠狀動(dòng)脈上或者臨近的冠狀靜脈內(nèi)冷凍消融，也沒有看到急性冠狀動(dòng)脈損傷或狹窄的發(fā)生[20]。Stavrakis 等[21]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，即使冠狀靜脈內(nèi)的理想靶點(diǎn)與相鄰冠狀動(dòng)脈之間的最短距離在2 mm 以內(nèi)，冷凍消融也沒有造成冠狀動(dòng)脈損傷，顯著優(yōu)于射頻消融。因此，當(dāng)心外膜病灶靠近冠狀動(dòng)脈時(shí)，尤其是在2 mm 以內(nèi)時(shí)，可以考慮使用冷凍消融導(dǎo)管。

3.3 無水乙醇化學(xué)消融

CVS 復(fù)雜迂曲的血管走行給導(dǎo)管操作帶來極大挑戰(zhàn)，由于遠(yuǎn)端分支細(xì)小，導(dǎo)管常常難以直接到達(dá)靶點(diǎn)區(qū)域，因此經(jīng)冠狀靜脈進(jìn)行無水乙醇化學(xué)消融的方法應(yīng)運(yùn)而生。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，相比于更早出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)乙醇消融方法，無水乙醇化學(xué)消融的操作安全性更高，不會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈夾層和壁內(nèi)血腫，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷概率更低[22]。美國(guó)Valderrábano 團(tuán)隊(duì)于2012年首次報(bào)道了無水乙醇化學(xué)消融治療室速的兩例成功案例，后續(xù)開展了針對(duì)肌壁間起源室性心律失常和難治性器質(zhì)性室速的多中心研究，證實(shí)了無水乙醇化學(xué)消融技術(shù)的有效性和安全性[23-24]。對(duì)于心內(nèi)膜面消融無效者，可將微型標(biāo)測(cè)電極或?qū)Ыz置入CVS 分支內(nèi)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，如激動(dòng)標(biāo)測(cè)到最早提前電位，可考慮使用無水乙醇化學(xué)消融技術(shù)，具體操作方法為：冠狀靜脈造影明確靶靜脈走行及開口，將導(dǎo)絲送至靶靜脈遠(yuǎn)端，選擇合適尺寸的整體交換球囊（OTW 球囊）并沿導(dǎo)絲置入，于分支近端處進(jìn)行封堵，之后經(jīng)球囊中心腔注射95%～98%乙醇，過程中觀察消融效果[25]。如果存在靶靜脈直徑過粗或遠(yuǎn)端存在側(cè)枝等情況，可能需要使用雙球囊封堵等特殊方法[26]。對(duì)于難治性器質(zhì)性室速患者，病灶范圍廣泛，可借助多個(gè)球囊對(duì)多個(gè)冠狀靜脈分支進(jìn)行乙醇注射，可以有效覆蓋并干預(yù)心外膜和心肌中層的病變心肌[27]。

3.4 導(dǎo)絲消融

近年有少數(shù)學(xué)者報(bào)道了利用導(dǎo)絲在冠狀靜脈分支內(nèi)消融治療summit 區(qū)起源室性心律失常的成功病例[28-29]。首先將導(dǎo)絲置入冠狀靜脈分支內(nèi)，一般需要附著一微導(dǎo)管作為絕緣材料，僅留出頭端2～3 mm 導(dǎo)絲作為單極進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè)，如標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)，將導(dǎo)絲尾端與射頻能源相連，既可以在生理鹽水中將導(dǎo)絲尾端和消融導(dǎo)管頭端相接間接放電，也可以通過鱷魚夾將導(dǎo)絲尾端與射頻儀直接相連。靶點(diǎn)處的初始阻抗在155～160 Ω 不等，功率10～20 W，放電30 s 后阻抗下降10 Ω 左右，3 例患者均取得了即刻成功。相比于無水乙醇化學(xué)消融，導(dǎo)絲消融的損傷范圍更為局限、可控，因此需要更為精準(zhǔn)的靶點(diǎn)識(shí)別。但目前通過導(dǎo)絲輸送能量的原理尚未完全明確，靶血管直徑、導(dǎo)絲與組織的貼靠角度、心外膜脂肪厚度等多個(gè)因素均可能影響消融效果，有待更多研究的出現(xiàn)。

3.5 脈沖電場(chǎng)消融（PFA）

目前，PFA 的臨床研究主要聚焦于心房顫動(dòng)，針對(duì)室性心律失常的研究大多仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。Buist 等[30]利用9 F 的六極PFA 導(dǎo)管在豬的冠狀竇內(nèi)消融，放電后即刻的電隔離率可達(dá)100%，組織學(xué)上可見到冠狀竇肌袖的透壁性損傷，但該研究并未對(duì)周圍心肌組織的損傷深度及放電參數(shù)進(jìn)行深入探討。作為一種方興未艾的新型消融能源，PFA 對(duì)于心肌組織的特異性損傷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，盡管目前認(rèn)為其對(duì)冠狀動(dòng)脈的損傷較小，但若將其置入CVS 內(nèi)消融，可能存在誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的潛在風(fēng)險(xiǎn)，具體消融參數(shù)、心室肌有效損傷深度及遠(yuǎn)期組織學(xué)改變?nèi)孕柽M(jìn)一步研究[31]。

4 CVS 內(nèi)消融相關(guān)并發(fā)癥

CVS 內(nèi)消融的主要并發(fā)癥由機(jī)械損傷和熱損傷引起，如冠狀靜脈夾層、靜脈血栓形成、冠狀靜脈破裂或穿孔，以及鄰近的冠狀動(dòng)脈狹窄[16,32]。對(duì)解剖的充分認(rèn)識(shí)以及輕柔操作可避免多數(shù)機(jī)械損傷。冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓栓塞和直接血管損傷被認(rèn)為是急性期經(jīng)導(dǎo)管射頻消融導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈損傷的主要原因[33]，但經(jīng)導(dǎo)管消融也會(huì)引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損，不排除出現(xiàn)遠(yuǎn)期狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[34]。因此，建議在消融前后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，多角度透視觀察擬消融部位與冠狀動(dòng)脈之間的關(guān)系，目前認(rèn)為安全距離至少應(yīng)該在5 mm 以上，術(shù)后也應(yīng)隨訪胸悶、胸痛等癥狀，注意識(shí)別遠(yuǎn)期并發(fā)癥。雖然目前尚未報(bào)道無水乙醇消融導(dǎo)致房室阻滯的病例，但相關(guān)研究中提及了少數(shù)患者在乙醇注射過程中出現(xiàn)了完全性右束支阻滯[26]，因此不能完全忽略乙醇對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響，尤其是靶靜脈向室間隔方向走行距離較長(zhǎng)時(shí)，必要時(shí)須用雙球囊等方法在分支遠(yuǎn)端進(jìn)行保護(hù)，以免造成非目標(biāo)區(qū)域組織的損傷。

5 手術(shù)適應(yīng)證的選擇與把控

與心內(nèi)膜消融相比，經(jīng)CVS 消融的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于室性早搏患者，若多種抗心律失常藥物治療無效且早搏負(fù)荷較重，患者癥狀明顯，甚至引起室性早搏相關(guān)心動(dòng)過速性心肌病時(shí)，可考慮進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。QRS 波時(shí)限和心內(nèi)外膜最早激動(dòng)時(shí)間差值（AEAD）與早搏導(dǎo)致的左心室功能惡化相關(guān)[35]。對(duì)于室速患者，若抗心律失常藥物效果不佳或植入ICD 后仍反復(fù)放電，結(jié)合患者意愿可選擇經(jīng)導(dǎo)管消融治療以提高生活質(zhì)量[36]。

6 小結(jié)和展望

CVS 作為心臟固有結(jié)構(gòu)，為室性心律失常的心外膜和肌壁間消融提供了有利的解剖基礎(chǔ)，但復(fù)雜的血管走行和冠狀動(dòng)脈的緊密聯(lián)系也為消融治療帶來了極大挑戰(zhàn)。用于無水乙醇消融和導(dǎo)絲消融等新技術(shù)的輔助器械亟待研發(fā)，脈沖電場(chǎng)消融的導(dǎo)管設(shè)計(jì)與脈沖電學(xué)性質(zhì)值得深入研究，未來也需要多中心、更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同消融方式的安全性和有效性，逐步探索出各種消融方法的最佳臨床適用條件。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突