吳曉蘭 鄭高明

新式縫合術(shù)與宮腔填塞術(shù)在剖宮產(chǎn)出血中的比較

吳曉蘭 鄭高明

目的 比較新式縫合術(shù)（晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)）與宮腔填塞術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2014年1月至2015 年3月90例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的臨床資料。常規(guī)止血方法無效后采用2種方法進(jìn)行手術(shù)為觀察組：晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)；對照組：宮腔填塞術(shù)（包括球囊填塞或紗布填塞）。比較2組患者的兩組治療效果，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間。結(jié)果 晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)治療效果好，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間與宮腔填塞術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)能較好地控制出血，減少難治性產(chǎn)后出血術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種切實(shí)可行的手術(shù)方式，對臨床有較大的指導(dǎo)意義。

晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù) 宮腔填塞術(shù) 難治性產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前，PPH 在世界范圍內(nèi)依然是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。我國PPH的發(fā)生率及PPH所致孕產(chǎn)婦病死率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家［1～3］。近年來，PPH 的預(yù)防已經(jīng)取得較大的進(jìn)展，但產(chǎn)后出血特別是難治性產(chǎn)后出血時(shí)有發(fā)生。作者應(yīng)用晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)控制產(chǎn)后出血，效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

作者單位：611130 成都市第五人民醫(yī)院

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年1月至2015年3月本院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后出血患者90例，剖宮產(chǎn)指征：巨大兒﹑雙胎﹑瘢痕子宮﹑頭盆不稱﹑社會(huì)因素（指要求擇期手術(shù)和對分娩疼痛恐懼者）等。2組妊娠婦女均無妊娠期合并癥及并發(fā)癥。隨機(jī)分為2組，觀察組應(yīng)用晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)；對照組應(yīng)用宮腔填塞術(shù)（包括球囊填塞或紗布填塞）。2組在年齡﹑孕周﹑孕次﹑產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 所有妊娠婦女均子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉方法均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉有效后，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒﹑鋪巾，依次開腹，切開子宮下段，娩出胎兒后，宮體注射縮宮素20U，胎盤娩出后，同時(shí)靜脈滴注縮宮素10U，常規(guī)清理宮腔，如子宮收縮欠佳，持續(xù)按摩子宮﹑宮體注射卡前列素氨丁三醇針（欣母沛）。產(chǎn)后出血量＞1000ml，迅速進(jìn)行處理。45例行宮腔填塞術(shù)（包括球囊填塞或紗布填塞）；45例行晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)［4］。（1）晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)：縫合線數(shù)量比B-Lynch 縫合術(shù)增加至2～3條：第1條與B-Lynch 縫合術(shù)縫線走向基本一致，所不同的是左右兩邊入針點(diǎn)與出針點(diǎn)選擇在距切口下方3cm+橫向距宮體邊緣3cm處；第2條縫合線左右兩邊入針點(diǎn)與出針點(diǎn)選擇在切口上方縱向距切口3cm+橫向距第1條縫線3cm處；若第2條縫線宮體距離＞9cm，則進(jìn)行第3條縫線縫合，兩邊入針點(diǎn)與出針點(diǎn)選擇在距第2條縫線打結(jié)聯(lián)線上方3cm+距第2條縫線3cm處。晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)選擇的是不穿透宮腔的褥式縫合：縫線在宮體表面及宮壁組織間“出入”間隔“行走”，針頭只穿過子宮漿膜層﹑子宮肌層達(dá)子宮內(nèi)膜基底層，不進(jìn)入宮腔（不傷及子宮內(nèi)膜功能層）。需要特別注意的是，當(dāng)?shù)?條縫線在距宮底邊緣4cm+距宮側(cè)邊緣4cm的前壁（或后壁）出針后，縫線須在宮底表面垮行，以避開對兩側(cè)宮角部輸卵管開口的損傷。網(wǎng)壓縫合術(shù)入針點(diǎn)與出針點(diǎn)，相互間距3cm，構(gòu)成均勻分布在宮體表面的“網(wǎng)點(diǎn)”，收緊縫線，即形成對子宮的整體性壓迫。由于網(wǎng)點(diǎn)間隙分布的應(yīng)力均勻，更有利于子宮新的血液循環(huán)建立，充分減少遠(yuǎn)期由于血循環(huán)障礙引起的子宮疼痛及局部壞死。觀察患者生命體征平穩(wěn)后常規(guī)關(guān)腹。（2）球囊填塞術(shù)［5］：經(jīng)子宮切口將Bakri 球囊放入，導(dǎo)管經(jīng)宮頸內(nèi)口置入，助手經(jīng)陰道在宮頸外口接，通過宮頸內(nèi)外口兩邊的牽拉將球囊放置到位（球囊底部接觸宮頸內(nèi)口），按照正常的操作縫合切口，縫合時(shí)不要刺破球囊；助手從開關(guān)閥充入無菌溶液，通過引流管觀察止血情況，直至止血，最大容量不＞500ml，留置時(shí)間不＞24h，接著將導(dǎo)管固定于患者大腿，陰道后穹窿填置紗布，將引流孔與一只集液袋相連，以監(jiān)測止血效果。球囊放置后1h復(fù)查B超排除宮腔內(nèi)積血。如宮腔內(nèi)有積血或放置后球囊脫出，則取出，根據(jù)患者的情況確定是重新放置Bakri球囊或其他處理方式。（3）紗布填塞術(shù)［6］：選取紗條厚4～6層，寬約6～8cm，長約1.5～2m的未脫脂棉紗布條。將紗布條浸于碘伏加生理鹽水后擠干，使用卵圓鉗或手將無菌紗條填塞至患者子宮腔。一端由子宮底部自上向下﹑自左向右對宮腔進(jìn)行填塞，另一端由陰道上自下向上﹑自左向右，對宮腔進(jìn)行填塞，并匯合于子宮切口，將多余紗條剪掉，將兩端進(jìn)行縫合。將整個(gè)子宮腔與陰道上段必須填滿紗條，需緊且勻，并不留縫隙。于術(shù)后24～48h后，補(bǔ)液加宮縮劑時(shí)將填塞紗條由陰道取出。

1.3觀察指標(biāo) 觀察治療效果，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間。治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7，8］，有效：出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。無效：出血不能控制，生命體征惡化，尿量＜30ml/h 或無尿。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，術(shù)中出血﹑手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間用方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組治療效果比較 見表1。

表1　兩組治療效果比較

3　討論

3.1宮腔填塞術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療中的局限 PPH是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［9］。由于測量和收集血量的主觀因素較大，通常估計(jì)失血量小于實(shí)際失血量，PPH 的實(shí)際發(fā)生率常大于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率［10］。研究顯示，在全世界發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡事件中，＞30%的患者死于產(chǎn)后出血［11］。目前，臨床上尚缺乏對產(chǎn)后大出血的治療指南，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師多根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)及孕產(chǎn)婦的實(shí)際情況來選擇治療方法［12］。宮腔紗條填塞術(shù)是傳統(tǒng)用于治療產(chǎn)后出血的方法，其原理簡單且無創(chuàng)，但其止血效果不理想。宮腔紗條填塞還增加宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。球囊填塞術(shù)是通過產(chǎn)生一種由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的靜水壓，該壓力大于子宮動(dòng)脈壓，繼而壓迫動(dòng)靜脈及擴(kuò)張宮腔反射性引起子宮收縮而止血［13］，適用于各種原因引發(fā)的宮縮乏力，前置胎盤子宮下段收縮不良，胎盤植入胎盤剝離面持續(xù)滲血等，但動(dòng)脈性出血?jiǎng)t不能使用。

3.2晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療中的優(yōu)勢 晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)是本院在經(jīng)典B-Lynch縫合術(shù)基礎(chǔ)上的創(chuàng)新術(shù)式。1997年B-Lynch等首次報(bào)道B-Lynch縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血。此基礎(chǔ)之上又延伸出許多改良縫合法，較常應(yīng)用的有：Cho縫合術(shù)（從子宮前壁到子宮后壁對宮體部分區(qū)域進(jìn)行多個(gè)方形壓迫縫合）；Hayman縫合術(shù)（對宮體部進(jìn)行縱形壓迫縫合；Bhal 縫合術(shù)：對宮體部進(jìn)行雙重U 形縫合）；Pereira 縫合術(shù)（圍繞子宮四周的多重縱形和橫形壓迫縫合，縫線并不穿透宮腔）；Ouahba 縫合術(shù)（近宮角部和子宮切口上下兩側(cè)的壓迫縫合）；Hackethal 縫合術(shù)（從宮底部到宮頸6～16個(gè)間斷的水平縫合）。不論經(jīng)典B-Lynch 縫合術(shù)，還是改良縫合術(shù)，所主張的均是對宮體可見或術(shù)者主觀認(rèn)為出血的部位進(jìn)行縫合壓迫止血，存在的風(fēng)險(xiǎn)是：由于縫合缺乏對子宮整體性壓迫，因而對子宮潛在出血點(diǎn)不具備壓迫止血作用。晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)提出治療產(chǎn)后子宮出血的“應(yīng)力網(wǎng)”理論，提供應(yīng)對乏力性產(chǎn)后出血子宮縫合的治療新策略。該術(shù)式對子宮進(jìn)行整體性縫合，形成從子宮邊緣至中心，從基底至漿膜層全面均衡壓力，進(jìn)而達(dá)到壓迫止血目的，保全患者子宮。晨笛網(wǎng)壓縫合術(shù)已在實(shí)踐中應(yīng)用，針對目前臨床治療方法，無法保全而施行切除子宮的患者，實(shí)現(xiàn)保全子宮的目的，取得初步成效。通過更大的平臺(tái)，進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證范圍，爭取成為乏力性產(chǎn)后出血終極手術(shù)治療方案。

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Objective To compare the effects of Chendi netlike compression suture（CNCS）and uterine packing in postpartum hemorrhage after cesarean delivery. Methods A total of 90 postpartum hemorrhage postpartum hemorrhage after cesarean delivery patients with intact clinical data were selected from the hospital from January 2014 to march 2014 and analyzed retrospectively. After the routine hemostatic operation invalid the Patients received CNCS（experimental group）and Uterine packing（control group）.The effectiveness of hemostatic. operative blood loss. operative time and hospital stay were analyzed. Results The patients received CNCS（experimental group）are better effectiveness. shorter operative time，less intraoperative blood loss. But hospital stay，two groups had no signifi cant difference. Conclusion CNCS is better to controls bleeding，and reduce the intractable postpartum hemorrhage（IPH）complications. CNCS is a practical operation mode. It has great signifi cance in guiding clinical.

Chendi netlike compression suture（CNCS） Uterine packing Intractable postpartum hemorrhage（IPH）