李嵐

限制性液體復蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應用價值

李嵐

目的 探討限制性液體復蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應用價值。方法 失血性休克產(chǎn)婦77例根據(jù)數(shù)字表法隨機分為2組，對照組（n=38）選擇常規(guī)液體復蘇方法治療，觀察組（n=39）選擇限制性液體復蘇方法治療。比較兩組產(chǎn)婦治療期間輸液量、出血量、休克并發(fā)癥（DIC、ARDS）發(fā)生率及病死率。檢測復蘇治療后HGB、紅細胞壓積（HCT）、PC、PT、APTT、血壓值、血氣剩余堿（BE）等實驗室指標。結果 觀察組患者HCT、PC、血壓值及BE等實驗室指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組患者輸液量、出血量、休克并發(fā)癥（DIC、ARDS）發(fā)生率和病死率均明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 限制性液體復蘇可保持機體代償機制和內環(huán)境的穩(wěn)定性，明顯降低產(chǎn)后出血量和休克并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后情況。

限制性液體復蘇 產(chǎn)科 失血性休克

產(chǎn)科失血性休克是一種發(fā)生率較高的急危重癥，也是導致產(chǎn)婦死亡的首要原因。既往臨床多采取大量液體復蘇治療，雖然部分產(chǎn)婦早期可順利度過休克，但最終因出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）﹑ARF﹑DIC等休克嚴重并發(fā)癥而死亡。近年來有研究認為［1］，限制性液體復蘇治療產(chǎn)科失血性休克療效較為顯著，此方法通過控制液體靜脈輸入速度，使產(chǎn)婦血壓始終維持在較低范圍內，一直持續(xù)到徹底止血為止。本文探討限制性液體復蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應用價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年3月至2015年7月本院產(chǎn)科收治失血性休克產(chǎn)婦77例，均符合《低血容量休克復蘇指南》中的相關診斷標準，根據(jù)數(shù)字表法將上述患者隨機分為2組，對照組38例，平均年齡（26.4±3.7）歲。

作者單位：430050 武漢市第五醫(yī)院 產(chǎn)科

輸卵管妊娠破裂休克20例﹑妊娠晚期失血性休克12例﹑剖宮產(chǎn)術中大出血休克6例。觀察組39例，平均年齡（27.1±4.5）歲。輸卵管妊娠破裂休克22例﹑妊娠晚期失血性休克13例，剖宮產(chǎn)術中大出血休克4例。兩組產(chǎn)婦在年齡﹑休克病因等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所有患者及家屬知情并簽署同意書，本項目經(jīng)院倫理委員會批準。

1.2方法 （1）對照組：選擇常規(guī)液體復蘇方法予以治療：①首先建立靜脈輸液通道，迅速補液進行救治。②失血性休克癥狀較嚴重者需立即快速輸注2000 ml等滲平衡鹽溶液，同時還需靜脈輸注同型血液。③上述措施無明顯改善者仍需繼續(xù)靜脈輸注血液治療，直至血紅蛋白（HGB）水平＞90g/L，平均動脈壓水平在（89.7±4.8）mmHg范圍內。（2）觀察組：選擇限制性液體復蘇方法予以治療：① 在確保呼吸氣道通暢狀態(tài)下迅速止血，如有必要可行氣管插管及機械通氣治療。② 在防治感染的同時，立即靜脈輸注晶體液和膠體液，使失血性休克產(chǎn)婦平均動脈壓水平在40～60mmHg，中心靜脈壓＞2.3mmHg，收縮壓水平在40～70mmHg，隨后減慢靜脈輸液的速度，并注意限制液體的治療總劑量，將晶體液：膠體液控制2：1范圍。

1.3臨床觀察指標 詳細記錄兩組產(chǎn)婦治療期間的輸液量﹑出血量，實驗室檢測復蘇治療后HGB﹑紅細胞壓積（HCT）﹑PC﹑PT﹑APTT﹑血壓值﹑血氣剩余堿（BE）等指標，觀察和比較兩組產(chǎn)婦DIC﹑ARDS等休克并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組產(chǎn)婦復蘇后實驗室指標比較 觀察組患者HCT﹑PC﹑血壓值及BE等實驗室指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦復蘇后實驗室指標比較（±s）

表1　兩組產(chǎn)婦復蘇后實驗室指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05組別　n　HGB

BE （mmol/L）觀察組 39 61.2±17.8*37.4±2.7*185.7±78.1*11.7±1.9*34.4±8.9*（64±8）/（34±7）*1.9±1.1*對照組 38　84.4±20.2　34.5±2.4　101.4±81.6　17.3±1.7 41.6±10.1?。?2±7）/（28±6） 2.7±1.2

2.2 兩組產(chǎn)婦臨床指標比較 觀察組患者輸液量﹑出血量﹑休克并發(fā)癥（DIC﹑ARDS）發(fā)生率和病死率均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。（g/L）HCT（%） PC（×109/L）PT（s）APTT（s）血壓值（mmHg）

表2　兩組產(chǎn)婦臨床指標比較（±s）

表2　兩組產(chǎn)婦臨床指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別　n　輸液量（ml）　出血量（ml）　DIC［n（%）］ ARDS［n（%）］ 死亡［n（%）］觀察組　391623.2±284.5*　655.4±177.2*　4（10.3）*　3（7.7）*　1（2.6）*對照組　38　2570.7±437.4　1020.5±312.7　10（26.3）　8（21.1）　4（10.5）

3　討論

產(chǎn)科失血性休克是常見的急性且較為嚴重的并發(fā)癥，如未采取及時有效的治療措施，可逐漸發(fā)展成MODS而導致死亡。目前臨床治療產(chǎn)科失血性休克仍采用大量液體復蘇療法，多發(fā)生“邊搶救邊出血增多”的情況，休克程度嚴重的產(chǎn)婦病死率較高，即使救治成功部分產(chǎn)婦也由于合并某些后遺癥而嚴重影響生活質量［2］。近年來，限制性液體復蘇已廣泛應用于創(chuàng)傷失血性休克救治中，療效較為顯著，可明顯降低出血量和休克并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。

相關研究發(fā)現(xiàn)［4］，失血性休克患者未采取有效措施可導致體內血液迅速缺失，而此時靜脈輸注大量液體可導致血液進一步丟失，出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙，使機體組織或器官嚴重缺氧，嚴重者甚至發(fā)生酸中毒。此外，短時間內輸注大量液體還可影響血管組織的收縮生理功能，導致血管內血栓出現(xiàn)異常移位現(xiàn)象，從而增加新的出血幾率［5］。還有研究則認為［6］，快速輸注大量液體極易導致肺組織和肺間質出現(xiàn)水腫，從而阻礙氧氣在肺組織中的彌散過程，還可過度稀釋血管內的液體，不利于輸送氧氣，對組織或器官的氧氣供應造成嚴重的影響，最終無法有效保持機體代償功能及內環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)。而限制性液體復蘇明顯優(yōu)于常規(guī)液體復蘇方法，其主要機制為［7］：（1）可阻止HCT﹑HGB等實驗室指標的迅速降低，明顯增強氧氣供給功能，從而避免稀釋性凝血障礙的發(fā)生。（2）減少炎性因子及有害氧自由基分子的合成和釋放，從而減輕肺﹑腸組織因缺血再灌注所受到的損傷嚴重程度。（3）明顯降低內皮素及血管活性肽的表達水平，有效阻斷SIRS的發(fā)生﹑發(fā)展過程。（4）明顯增強機體的有氧代謝功能，有助于盡快清除乳酸等有害代謝產(chǎn)物，顯著減輕酸中毒的嚴重程度，明顯增強復蘇的治療效果。（5）明顯阻礙腸道細菌和內毒素向腸外的轉移過程。（6）明顯降低血清腫瘤壞死因子-α的表達水平，從而顯著改善細胞的免疫功能。較多研究認為［8，9］，采用限制性液體復蘇應將收縮壓水平控制在50～70 mmHg范圍內，由于失血性休克產(chǎn)婦呈高容量﹑高血凝狀態(tài)，出血幾率相對較高，使用限制性液體復蘇將血壓控制在一定范圍內，不但可確保心﹑腦﹑腎等重要臟器的血液供應量，還可有效避免因快速大量靜脈輸液所致的各種并發(fā)癥［10］。

本資料結果顯示，觀察組患者HCT﹑PC﹑血壓及BE等實驗室指標均明顯優(yōu)于對照組，且輸液量﹑出血量﹑休克并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯低于對照組。由此可知，限制性液體復蘇可保持機體代償機制和內環(huán)境的穩(wěn)定性，明顯降低產(chǎn)后出血量和休克并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后。

1尚濤.產(chǎn)科低血容量休克的液體復蘇治療.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007， 23（3）：173～175.

2黃莉萍，余艷紅.產(chǎn)科急性失血性休克液體復蘇和器官功能保護.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（8）：593～597.

3黃莉萍，余艷紅，盛超.限制性液體復蘇產(chǎn)兔失血性休克對腸缺血再灌注損傷的保護作用.南方醫(yī)科大學學報，2011，3（9）：1530～1533.

4羅小波，馬遠征，王愛民.限制性液體復蘇在骨盆型嚴重多發(fā)傷伴失血性休克中的應用.中國臨床醫(yī)生，2011，39（1）：41.

5蔣智，李茂秦，曹小平.限制性液體復蘇對創(chuàng)傷未控制失血性休克大鼠機體保護作用的實驗研究.四川醫(yī)學，2012，33（12）：2052～2055.

6郭建萍，連磊妍.限制性液體復蘇法治療產(chǎn)科失血性休克的效果研究.醫(yī)藥前沿，2013，11（17）：187～188.

7張鳳香.產(chǎn)科失血性休克治療中采用限制性液體復蘇的臨床觀察.世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2013，（10）：124～124.

8吳佩蔚.限制性液體復蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的作用.中國婦幼保健，2012，27（14）：2200～2201.

9岳俊坷.限制性液體復蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應用.中國醫(yī)藥科學， 2013，3（16）：202～203.

10余艷紅，黃莉萍，宋天蓉，等.限制性液體復蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應用. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：148～150.