陳逢春　黃利川　鄭明江　吳葉歡

[摘要]目的：研究子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）合并不孕患者的近期妊娠情況。方法：選擇2011年7月至2013年7月在我院治療的EMT合并不孕患者272例作為研究對(duì)象。所有患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后根據(jù)治療方案對(duì)患者進(jìn)行分組，其中孕三烯酮（gestrinone，GES）組86例，醋酸曲普瑞林（triptoe-lin acetate，TA）組90例，剩余96例作為對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比各組EMT合并不孕的治療效果及各組不同分期EMT合并不孕的治療情況。結(jié)果：治療后，GES組和TA組的受孕率均顯著高于對(duì)照組，且TA組的受孕率高于GES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。GES組、TA組Ⅰ～Ⅱ期的受孕率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GES組、TA組Ⅲ～Ⅳ期的受孕率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療EMT合并不孕具有更好的療效，值得臨床重視。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；生育能力；臨床研究

[中圖分類號(hào)]R711.74 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）在育齡期女性群體中的發(fā)病率逐漸增加，已嚴(yán)重影響到患者家庭生活質(zhì)量。國(guó)外有統(tǒng)計(jì)表明，25%左右的30至40歲女性患有EMT，而其中有大約40%患有EMT合并不孕。對(duì)于EMT合并不孕疾病的治療，腹腔鏡手術(shù)是首選方案，亦為公認(rèn)的具有較高療效的治療方案，但對(duì)于腹腔鏡手術(shù)單純使用的適應(yīng)情況以及聯(lián)合藥物治療的療效情況報(bào)道較少。本文即通過(guò)利用不同治療方案對(duì)EMT合并不孕患者的近期妊娠情況進(jìn)行研究，得到了一些結(jié)論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2011年7月至2013年7月在我院治療的EMT合并不孕患者272例作為研究對(duì)象，均知情同意并簽署知情同意書(shū)。年齡23 42歲，平均年齡為（28.8±3.2）歲。患者EMT合并不孕的病程為1～9年，平均病程為（4.3±0.8）年。診斷為原發(fā)性不孕者92例，繼續(xù)性不孕者180例。根據(jù)美國(guó)生育學(xué)會(huì)制定的“修正EMT分期法”進(jìn)行分期，其中Ⅰ期52例、Ⅱ期58例、Ⅲ期73例、Ⅳ期89例。EMT合并不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)性激素六項(xiàng)檢測(cè)和超聲檢查排卵，以及患者丈夫的精液檢測(cè)等證實(shí)其有EMT，排除因其他因素導(dǎo)致的不孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<20歲者；（2）術(shù)后行輔助生殖助孕者；（3）術(shù)后無(wú)法正常進(jìn)行性生活者。根據(jù)治療方案對(duì)患者進(jìn)行分組，其中孕三烯酮（gestri-none，GES）組86例，年齡23～40歲，平均年齡為（28.1±2.3）歲：病程1～8年，平均病程為（4.1±0.4）年：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期25例，Ⅳ期30例。醋酸曲普瑞林（triptoelin acetate，TA）組90例，年齡25-41歲，平均年齡為（29.0±1.7）歲；病程2`9年，平均病程為（3.9±1.1）年；Ⅰ期15例，Ⅱ期20例，Ⅲ期27例，Ⅳ期28例。對(duì)照組96例，年齡26～42歲，平均年齡為（29.1±1.6）歲：病程2-8年，平均病程為（3.5±1.5）年：Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ期21例，Ⅳ期31例。各組在性別、年齡、病程等方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法272例患者當(dāng)中，有168例接受氣管插管全麻，84例接受硬膜外麻醉聯(lián)合腰椎麻醉，另20例進(jìn)行持續(xù)性硬膜外麻醉及腹腔鏡診斷和治療。建立二氧化碳?xì)飧购螅褂弥睆?0mm的套管針進(jìn)行穿刺進(jìn)入腹腔，置入腔鏡。對(duì)腹腔進(jìn)行探查之后，在兩側(cè)下腹處穿刺放進(jìn)10mm和5mm的套管，實(shí)施手術(shù)操作。步驟為：（1）進(jìn)行粘連松解術(shù)和異位病灶的電凝術(shù)，仔細(xì)分離患者盆腔粘連，并回復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，針對(duì)明顯的色素沉著病灶和紅色病變，應(yīng)實(shí)施單級(jí)電凝，針對(duì)可疑白色病變，實(shí)施熱色試驗(yàn)；（2）進(jìn)行卵巢子宮內(nèi)膜異位的囊腫剝除術(shù)，進(jìn)一步分離粘連，將卵巢囊腫進(jìn)行剝除，再將剩余的卵巢組織進(jìn)行縫合處理；（3）輸卵管處理，短信分離患者輸卵管四周粘連，對(duì)于傘端閉鎖的患者實(shí)施輸卵管造口以及美蘭通液；（4）灌洗腹腔，將腹腔液吸除，經(jīng)生理鹽水進(jìn)行灌洗，待灌洗液清亮后停止；（5）標(biāo)本送檢，全部患者均在鏡下取其組織標(biāo)本并進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)。術(shù)后常規(guī)治療防感染。

1.2.2 分組治療方法 對(duì)照組術(shù)后不進(jìn)行藥物治療，囑咐患者及早妊娠。GES組患者在術(shù)后的1～3d口服GES（賽諾菲安萬(wàn)特公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030104），規(guī)格2.5rag/粒，2次/周，1粒/次，以6個(gè)月為1個(gè)療程。TA組患者在術(shù)后肌注TA（法國(guó)益普生藥業(yè)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030577），規(guī)格3.75mg/支，1次/4周，1支，次，以3個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪3年，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比各組EMT合并不孕的治療效果及各組不同分期EMT合并不孕的治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)比較采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組EMT合并不孕的治療效果對(duì)比

治療后，GES組和TA組的受孕率均顯著高于對(duì)照組，且TA組的受孕率高于GES組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

臨床上，EMT患者發(fā)生不孕癥的比例大約在30%～50%，對(duì)于此種合并癥的治療，首選腹腔鏡手術(shù)。有報(bào)道稱，針對(duì)微型和輕型的EMT合并不孕疾病，影響不孕的機(jī)制不僅和病灶引發(fā)的卵泡生成和發(fā)育，以及排卵等過(guò)程的障礙有關(guān)，亦和患者腹腔內(nèi)的微環(huán)境變化聯(lián)系緊密。通過(guò)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，雖可破壞病灶，使患者腹腔中對(duì)妊娠有影響的炎癥因子表達(dá)減少，最終提升妊娠率，但療效并不十分顯著。本文對(duì)EMT合并不孕患者經(jīng)過(guò)不同方案治療后的生育能力進(jìn)行臨床研究，旨在更好地服務(wù)患者，使其成功妊娠。

本文研究發(fā)現(xiàn)，治療后，GES組和TA組的受孕率均顯著高于對(duì)照組，且TA組的受孕率高于GES組，表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療的方案取得的療效更佳，而聯(lián)合藥物為T(mén)A的療效又優(yōu)于聯(lián)合GES組。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)雖然可以在一定程度上影響患者盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，卻無(wú)法解決子宮內(nèi)膜的容受性和官腔中的微環(huán)境，以及盆腔內(nèi)分泌狀態(tài)等相關(guān)因素。如用腹腔鏡手術(shù)與藥物聯(lián)合加以治療，則還可對(duì)殘留微小病灶產(chǎn)生作用，停藥后患者的卵巢又可恢復(fù)正常排卵功能，而且又改善了患者宮腔中的微環(huán)境，更利于提升患者成功妊娠率。此外，GES有著復(fù)雜性的激素和抗激素特性，能夠抑制患者垂體促卵泡激素以及促黃體激素等物質(zhì)的分泌，和孕激素受體可較強(qiáng)結(jié)合，進(jìn)而致使子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮。然而，GES對(duì)于肝臟的損傷較大，且患者的治療依從性亦較差，常無(wú)法堅(jiān)持治療，這對(duì)療效有一定的影響。TA是促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa），能夠耗竭患者垂體的GnRH受體，致使垂體形成相反降調(diào)作用，換言之，垂體分泌促性腺激素量下降，致使卵巢分泌激素量亦隨之減少，進(jìn)而使雌激素處在低水平狀態(tài)，發(fā)揮藥物暫時(shí)性去勢(shì)作用，還可避免異位內(nèi)膜的病灶進(jìn)一步發(fā)展，停藥后患者卵巢又可恢復(fù)排卵，這也解釋了為何腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合TA具有更高的療效。國(guó)外Signorile等報(bào)道稱，單用腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后妊娠率大約是34%，但聯(lián)用藥物治療的妊娠率則可提升至50%～80%，與本文的結(jié)果基本相符。此外，本文研究發(fā)現(xiàn)，GES組、TA組Ⅰ～Ⅱ期的受孕率與對(duì)照組相比差異不顯著，但GES組及TA組Ⅲ～Ⅳ期的受孕率顯著高于對(duì)照組，表明中、重度患者在腹腔鏡治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用藥物可明顯促進(jìn)患者妊娠，但處于Ⅰ～Ⅱ期的EMT合并不孕者，采用單純的腹腔鏡治療的療效基本類似于聯(lián)用藥物治療的療效，滿足Song等的報(bào)道，這也提示了針對(duì)微型或輕型的EMT合并不孕，為節(jié)省治療費(fèi)用，手術(shù)后可不必使用藥物聯(lián)合治療，同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早妊娠。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療EMT合并不孕具有更好的療效，但針對(duì)微、輕型癥狀的患者，單純使用腹腔鏡手術(shù)治療亦可，值得臨床重視。

（收稿日期：2015-06-16）endprint